overleving na hartstilstand in het ziekenhuis bij ernstig zieke patiënten

de uitbraak van het coronavirus 2019 (COVID-19) legt een aanzienlijke druk op de Amerikaanse gezondheidszorgstelsels doordat er zowel aanzienlijke acute middelen nodig zijn als de leden van het zorgteam in gevaar brengen door infectie via de lucht.1 veel Amerikaanse gezondheidszorgstelsels overwegen nu hoe patiënten met COVID-19 die aan een hartstilstand lijden, moeten worden behandeld op basis van een vermoeden van slechte overleving na reanimatie bij patiënten met COVID-19.2 empirische gegevens over de overleving van een hartstilstand in COVID-19 uit de Verenigde Staten zijn op dit moment echter niet beschikbaar. Om dit debat te informeren, rapporteren we overlevingsdata na cardiopulmonale reanimatie in een cohort van ernstig zieke patiënten met longontsteking of sepsis die op het moment van arrestatie mechanische beademing kregen in een intensive care unit (IC).

met behulp van Get With The Guidelines–Resuscitation, a US registry of in-hospital cardiac arrest patients,3 identificeerden we alle volwassen patiënten (18 jaar en ouder) die cardiopulmonale reanimatie ondergingen voor een index in-hospital cardiac arrest event. Om onze studie-cohort zo dicht mogelijk bij de covid-19-populatie te simuleren, hebben we onze cohort beperkt tot 5690 patiënten die in een ICU zijn opgenomen met een diagnose van longontsteking of sepsis tijdens de hospitalisatie en die mechanische beademing kregen op het moment van arrestatie in 2014 tot 2018. De studieresultaten omvatten overleving tot ontslag, overleving met een cerebrale performance categorie (CPC) score van 1 (Geen tot lichte neurologische beperking), en overleving met een CPC van 1 of 2 (niet slechter dan matige handicap). We bekeken de bovenstaande overleven resultaten samengevat en gelaagde door de leeftijd van de patiënt (gecategoriseerd als <50, 50-59, 60-69, 70-79, en ≥80 jaar), de initiële ritme (asystolie of pulsatievrije elektrische activiteit versus ventriculaire fibrillatie of pulsatievrije ventriculaire tachycardie) en of de patiënten kregen intraveneus vasopressors op het moment van de arrestatie. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS. De studie werd beoordeeld door het Mid America Heart Institute Institutional Review Board van het Saint Luke ‘ s Hospital, die afzag van de eis voor geïnformeerde toestemming. Vanwege de gevoelige aard van de gegevens die voor deze studie worden verzameld, kunnen verzoeken om toegang tot de dataset van gekwalificeerde onderzoekers die zijn opgeleid in vertrouwelijkheidsprotocollen voor menselijke proefpersonen worden verzonden om te krijgen met de richtlijnen–reanimatie (org).

de mediane leeftijd was 65 jaar. Alle patiënten lagen op de intensive care en kregen mechanische beademing op het moment van de arrestatie. Het initiële hartstilstandritme was asystolie of PEA bij een meerderheid (87%) van de patiënten en meer dan de helft (57%) kreeg ook intraveneuze vasopressoren op het moment van de arrestatie. Het totale overlevingspercentage tot ontlading was 12,5%. De overlevingskans met een CPC van 1 of 2 was 9,2% en de overlevingskans met een CPC van 1 was 6,2%.

de tabel bevat percentages van totale overleving, overleving met een CPC van 1 of 2, en overleving met een CPC van 1 over de categorieën van leeftijdsgroep, initiële ritme en behoefte aan vasopressoren. Hogere leeftijd, beginritme van asystolie of PEA en het gebruik van vasopressoren werden geassocieerd met slechtere overlevingsresultaten. Bij patiënten ≥80 jaar oud met asystolie of PEA op mechanische beademing was het totale overlevingspercentage 6% en de overleving met CPC van 1 of 2 3,7%. De overleving met CPC van 1 in die groep was 1,7%. Van alle patiënten met asystol of PEA die ook vasopressoren kregen (n=2845, 50% van de cohort), werd <10% van de patiënten ontslagen met een CPC van 1 of 2 en <7% werd ontslagen met een CPC van 1, in alle leeftijdsgroepen. De overeenkomstige overlevingspercentages met een CPC van 1 of 2 en een CPC van 1 waren 2,7% en 1,2% in de leeftijdsgroep ≥80 jaar met asystol/PEA en vasopressoren. Vergelijkbare overlevingspatronen naar leeftijd en gebruik van vasopressoren werden waargenomen bij patiënten met ventriculaire fibrillatie of pulsloze ventriculaire tachycardie, hoewel de totale percentages hoger waren in vergelijking met patiënten met asystol of PEA. Bij patiënten <50 jaar oud, met ventriculaire fibrillatie of pulsloze ventriculaire tachycardie die geen vasopressoren gebruikten, was de totale overleving 26,1%, de overleving met een CPC van 1 of 2 was 22,0% en de overleving met een CPC van 1 was 16,5%.

We denken dat deze gegevens kunnen helpen bij discussies tussen patiënten, zorgverleners en ziekenhuisleiders over reanimatiebeleid en zorgdoelstellingen in de context van de covid-19-pandemie, die ongekende uitdagingen stelt voor het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Het beperkte aanbod van intensive care bedden, mechanische ventilatoren en persoonlijke beschermingsmiddelen legt nu al een enorme druk op de gezondheidssystemen. Dat niettegenstaande, een recent artikel in de Washington Post opgemerkt dat sommige ziekenhuizen al overwegen universele do-not-reanimatie orders bij patiënten met bevestigde COVID-19 potentieel overheersende wensen van patiënten en hun families voor reanimatie.2 voorts werd in een recente discussie in de BMJ gewezen op soortgelijke uitdagingen in hoe reanimatie effectief uit te voeren onder deze omstandigheden.4

hoewel empirische gegevens met betrekking tot reanimatieresultaten bij patiënten met COVID-19 uit de Verenigde Staten op dit moment niet beschikbaar zijn, vond een recente studie uit Wuhan, China een totale overleving van 2,9% bij 136 patiënten met COVID-19 die cardiopulmonale reanimatie ondergingen voor hartstilstand in het ziekenhuis.5 de extrapolatie van deze bevindingen naar de Verenigde Staten moet echter met de nodige omzichtigheid geschieden. Ten eerste is de overleving van een hartstilstand in het ziekenhuis in China vóór de covid-19-pandemie belangrijk voor de context. Een studie uit 2016 uit Beijing met 1292 patiënten met hartstilstand in het ziekenhuis uit 12 ziekenhuizen vond een totale overleving van 9,1%, 6 wat veel lager is in vergelijking met een mediane overleving van ≈25% in de VS. Ten tweede is het mogelijk dat de slechte overleving bij patiënten met COVID-19 die in de studie van Wuhan werden gemeld, gedeeltelijk is, omdat het ziekenhuis zwaar overspoeld werd met patiënten met COVID-19 en moeite had om zorg en beademingsondersteuning te bieden voor veel ernstig zieke patiënten (83% van de patiënten in de studie had een hartstilstand op de afdelingen).

totdat empirische gegevens over de overleving van een hartstilstand voor COVID-19-patiënten in de Verenigde Staten beschikbaar komen, denken we dat onze onderzoeksresultaten het debat over reanimatiezorg voor patiënten met COVID-19 in de Verenigde Staten kunnen helpen informeren. Hoewel we lage algemene overlevingspercentages en neurologische resultaten vonden in een cohort van geselecteerde IC-patiënten die het meest vergelijkbaar zouden zijn met ernstig zieke patiënten met COVID-19, was er nog steeds een grote heterogeniteit in overlevingsresultaten op basis van patiënt -, hartstilstand-en behandelingsvariabelen. De kans op overleving zonder ernstige neurologische handicap (CPC van 1 of 2) varieerde van <3% tot meer dan 22% in de belangrijkste patiëntsubgroepen, terwijl overleving met geen tot lichte handicap (CPC van 1) varieerde van ≈1% tot 16,5%. Zulke grote verschillen in overlevingspercentages suggereren dat een algemeen voorschrift van do-not-reanimatieorders bij patiënten met COVID-19 ongegrond kan zijn. Een dergelijk algemeen beleid gaat ook voorbij aan het feit dat de eerste ervaringen met de pandemie in de Verenigde Staten aantonen dat een groot deel van de patiënten met COVID-19 <50 jaar oud en verder gezond zijn.Hartstilstand bij dergelijke patiënten zal waarschijnlijk een andere prognose hebben. Bovendien, terwijl asystolie of PEA vaker voorkomen in het geval van een hartstilstand bij patiënten met COVID-19 als gevolg van de geassocieerde hypoxie en respiratoir falen, kunnen patiënten ook ventriculaire aritmieën ontwikkelen als gevolg van geassocieerde myocarditis en QTc-verlenging (bijvoorbeeld als gevolg van behandelingen zoals hydroxychloroquine), die reversibel kunnen zijn. We denken dat artsen zonder overlevingsdata voor reanimatie bij covid-19-patiënten de hier gepresenteerde overlevingsdata kunnen gebruiken om patiënten en families te betrekken bij zinvolle gesprekken over de overlevingskansen in het geval van een hartstilstand op basis van leeftijd, presentatieritme en ernst van de ziekte.

onze bevindingen moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd. Hoewel we onze cohort hebben geselecteerd om zo nauw mogelijk representatief te zijn voor patiënten met COVID-19 (dat wil zeggen patiënten met longontsteking of sepsis die op het moment van de arrestatie op de intensive care werden beademd), vertegenwoordigen de hier gerapporteerde overlevingscijfers een best-case scenario. Het is mogelijk dat patiënten met covid-19 die gearresteerd worden zieker zijn en daardoor een lagere overleving ervaren. Bovendien zal de reanimatiezorg bij patiënten met COVID-19 in zorginstellingen waarschijnlijk worden uitgesteld vanwege de noodzaak om persoonlijke beschermingsmiddelen aan te trekken, wat kan leiden tot een slechtere overleving bij patiënten met COVID-19. Ten tweede is de definitie van longontsteking en sepsis die in deze studie wordt gebruikt, gebaseerd op documentatie in het medisch dossier, dat van andere criteria (Bijvoorbeeld diagnosecodes) kan verschillen die voor het identificeren van gelijkaardige patiënten worden gebruikt. Ten derde ontbraken gegevens over CPC-scores bij 25,8% van alle overlevenden, wat vergelijkbaar was in de subgroepen van patiënten. Daarom werden de berekeningen van neurologische resultaten gebaseerd op het percentage overlevenden met CPC 1 of CPC 1 en 2 onder degenen met gedocumenteerde CPC-scores. Tot slot is het waarschijnlijk dat ziekenhuizen die deelnemen aan Get met de richtlijnen–reanimatie gemotiveerd zijn om de kwaliteit van de reanimatiezorg te verbeteren en hun ervaring is mogelijk niet representatief voor niet-deelnemende ziekenhuizen.

concluderend stelden we vast dat in een cohort van ernstig zieke patiënten met mechanische beademing, de overlevingsresultaten na reanimatie in het ziekenhuis niet gelijkmatig slecht waren. Deze gegevens kunnen helpen bij discussies tussen patiënten, zorgverleners en ziekenhuisleiders bij het bespreken van het juiste gebruik van reanimatie voor patiënten met COVID-19.

voetnoten