“’s nachts wakker worden om te plassen is veruit het meest hinderlijke symptoom van de lagere urinewegen”, schreef Gopal H. Badlani, MD, in een editorial voor Urology Times®.1 Hij voegde eraan toe dat nocturie ‘ s impact op de kwaliteit van leven en gezondheid diepgaand is. In dit interview sprak Badlani met Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, die besprak hoe hij nocturie definieert, hoe het symptoom te scheiden van
overactieve blaas, en hoe hij patiëntonderzoeken voor nocturie uitvoert. Weiss is professor en voorzitter van urologie aan de SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, redactioneel adviseur voor Urology Times®, is professor en vicevoorzitter urologie bij Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina. Disclosure: Weiss is consultant/onderzoeker voor Ferring.
hoe definieert u nocturie? Is het het aantal keren dat iemand wakker wordt om te plassen, of is het de moeite die ermee te maken heeft?
nocturie is slechts een symptoom. Het betekent dat iemand is ontstaan uit de beoogde slaaptijd vanwege de wens om te plassen. Dat kan één of meerdere keren zijn. In termen van hoe vaak het duurt voordat het hinderlijk genoeg is om behandeling te verdienen, is het aan de patiënt. We weten uit epidemiologische studies dat matige tot ernstige last echt begint bij 3 keer. De meeste literatuur beschouwt 2 keer als significant. Er zijn patiënten voor wie nocturie keer 1 een hoofdklacht is.
Wat als u ‘ s nachts opstaat om een andere reden, zonder de wens om te plassen, en dan moet u Plassen? Dat is eigenlijk een gemaksvlede zonder verlangen en antecedent dan ook. Technisch gezien zou dat geen nocturie zijn, maar vanuit een praktisch standpunt, zal het altijd worden vastgelegd als een nachtelijke episode bij het analyseren van een leeg dagboek.
als iemand de moeite heeft om ‘ s nachts op te staan om te plassen en hij of zij naar zijn huisarts gaat, wat moet die arts dan voor de patiënt doen?
zij dienen een anamnese en lichamelijk onderzoek te ondergaan. Nocturie is een symptoom dat zoveel verschillende oorzaken heeft. Vragen moeten betrekking hebben op drinkgewoonten – soorten vloeistoffen, hoeveelheid cafeïne, hoeveelheid alcohol. Patiënten moeten ook worden gevraagd over de Algemene slaaparchitectuur-sommige mensen slapen veel overdag of hebben ‘ s nachts moeite met slapen. Deze dingen moeten worden opgewekt door de huisarts.
hebben zij hypertensie? Kunnen ze niet-dippende hypertensie hebben, wat ‘ s nachts natriurese en nachtelijke polyurie kan veroorzaken. Hebben ze perifeer oedeem? Een routine lichamelijk onderzoek zou onthullen, bijvoorbeeld, perifeer oedeem, dat kan te wijten zijn aan derde spatiëring. Zelfs afhankelijk oedeem, dat niet gerelateerd is aan veneuze insufficiëntie, kan nachtelijke polyurie veroorzaken. Mensen die veel staan en mensen die veel natrium eten kunnen overdag wat vochtophoping in de onderste ledematen krijgen en dat ‘ s nachts uitscheiden.
Het beoordelen van een patiënt voor perifeer oedeem, hartfalen en veneuze aandoeningen is een algemene geneeskunde. Als ze nierinsufficiëntie hebben en ze problemen hebben met de uitscheiding van vrij water op bepaalde momenten in de nacht, nemen ze dan diuretica? Nemen ze lange – of korte termijn thiaziden? Dit zijn allemaal basisprincipes van de interne geneeskunde.
de echte vraag is, wie is verantwoordelijk voor het synthetiseren van dit alles? Is het algemene geneeskunde, of is het urologie? Het is geen veldslag, het is degene die er interesse in heeft. Ik zou beweren dat geen van deze vereist de vaardigheden van een uroloog. Als urologen besteden we zeker aandacht aan de symptomen van de lagere urinewegen (LUTS), maar nocturie is meestal geen normaal symptoom van de lagere urinewegen.
vanuit het oogpunt van de uroloog, Wat is de belangrijkste vraag die ze moeten stellen om nycturie te scheiden van overactieve blaas?
Het is heel eenvoudig; je gaat direct naar de definitie van overactieve blaas. Het kenmerk is urgentie. Als een patiënt urgentie heeft, dag of nacht, dan hebben ze overactieve blaassymptomen. Nu, het is waar dat als ze nachtelijke urgentie hebben, er enig bewijs is dat ze zouden kunnen profiteren van een antimuscarine. Anders, als ze geen urgentie hebben, is de kans groot dat antimuscarinica, die zo overmatig worden gebruikt voor nocturie, niet zal werken.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen dag en nacht LUTS. Veel patiënten worden doorverwezen voor LUTS / BPH en je praat met hen en ze zeggen: “Ik sta’ s nachts op.”Als je het vraagt, wat dacht je van overdag, dan zeggen ze:” nee, overdag is er geen probleem.”Dat is niet echt van plan om OAB tenzij er een sterke urgentie component.
Het is aan ons allemaal, inclusief eerstelijnsgezondheidszorg, om de onderbuik te onderzoeken en ervoor te zorgen dat we niet te maken hebben met urineretentie. Toegegeven, het is moeilijk om een blaas te palperen, zelfs als het vrij vol is, maar je zou niet willen missen degenen die grof overdreven zijn.
Wat is uw werkalgoritme bij het evalueren van een patiënt voor nocturie?
zoals ik al eerder zei, moeten een anamnese en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. U moet een boekhouding van medicijnen te verkrijgen, gedrag, onderliggende medische aandoeningen, en fysieke onderzoek bevindingen die kunnen betrekking hebben op nachtelijke polyurie. Een urineonderzoek moet worden gedaan, als je niet wilt hematurie en blaaskanker missen. PSA screening kan wel of niet iets dat u wilt ondernemen als onderdeel van de nocturia workup. Ik denk niet dat het centraal staat.
echter, wat centraal staat en ondubbelzinnig is, is een voiding dagboek, dat een frequentie voiding grafiek bevat, die rekening houdt met de tijd en de hoeveelheid van de voiding. U moet ook subjectieve sensaties opnemen, zoals een urge perception grade of een mate van incontinentie. Nu heb je het over een dagboek, dat enkele subjectieve bevindingen toevoegt aan de objectieve tijd en hoeveelheid op de frequentievolume grafiek.
De gouden standaard voor een frequentievolume grafiek is een 24-uurs-technisch 3 volledige 24 uur, omdat er aanzienlijke variabiliteit. Is een nachtelijk dagboek voldoende? Ja, als u 24-uurs polyurie hebt uitgesloten. Het maakt niet uit hoe goed je bent, het maakt niet uit hoeveel je praat met een patiënt, zelfs als ze medicijnen gebruiken die polyurie veroorzaken, zoals lithium, je zult niet weten dat een patiënt globale polyurie heeft totdat ze de 24-uurs collectie doen. Dat hoeft niet per se een frequentie volume grafiek. Een eenvoudige 24-uurs verzameling om hun 24-uurs output te beoordelen zou globale polyurie uitsluiten, die zou worden gedefinieerd als 24-uurs volume van meer dan 40 milliliter per kilogram. Laten we zeggen in een gemiddelde persoon, dat zou ongeveer 3 liter. Als ze 3 liter uitstoten, drinken ze minstens 3700 milliliter, wat veel is. Waarom is dat? Hebben ze dorst? Doen ze het omdat ze denken dat het goed is voor hun nieren? Zijn ze op dieet? Hebben ze een gedragsprobleem, of hebben ze eigenlijk een dorstprobleem?
welke instructies geeft u aan patiënten wanneer u hen naar huis stuurt om het voiding dagboek te doen?
Ik denk dat het redelijk is om patiënten te vertellen dat ze kunnen drinken in overeenstemming met de dorst, en niet meer. Dorst is zelden abnormaal bij een patiënt. Als je patiënten vertelt om zich te beperken tot een bepaald volume en ze kunnen zich eraan houden, maar dat volume is onvoldoende om verplichte verliezen te dekken, zullen ze achterblijven en kunnen ze hypotensief worden. Daarom is het gevaarlijk om patiënten te vertellen om een vaste lage hoeveelheid vloeistoffen op te nemen zonder te weten of ze daadwerkelijk urine kunnen concentreren.
Ik zal patiënten vragen, wanneer u uw medicijnen neemt, neemt u een pil met een 8-ounce glas water omdat u zoveel nodig hebt om het naar beneden te krijgen? Kun je die pil met een slok water naar beneden halen? Als je slijmvliezen droog zijn, drink je dan een glas water, of maak je gewoon je slijmvliezen nat? Ik probeer de inname van patiënten te minimaliseren. Ik leg hen uit dat de domste nier slimmer is dan de slimste dokter, en probeer hen te laten beseffen dat ze niet per se hun lichaam moeten “doorspoelen” om hun nieren goed te laten werken, dat hun nieren prima in orde zullen zijn, zelfs met minder inname.een veel voorkomende klacht die ik van patiënten hoor is dat ze ’s nachts altijd dorst hebben, of ze nu door hun mond ademen of wakker worden en’ s nachts meer drinken. Hoe pak je dit aan?
Kijk naar de medicijnen die ze gebruiken en kijk of een van hen xerostomie veroorzaakt. Als ze een van deze medicijnen gebruiken, kunnen ze dan worden ingewisseld voor medicijnen die geen xerostomie veroorzaken? Als het alleen maar een geval is van wakker worden en dorst hebben, vertel ik patiënten om gewoon hun mond uit te wassen en misschien een klein slokje te nemen, in plaats van een heel glas te drinken. Dat zal een groot verschil maken.
hoe zit het met overtollige urine ‘ s nachts? Hoe behandel je dat?
dat is nachtelijke polyurie, Die 2 Definities heeft. Een daarvan is wanneer, op een 24-uurs leeg dagboek, meer dan 33% van het urinevolume ‘ s nachts wordt gemaakt. De andere definitie is een urinevolume groter dan 90 milliliter per uur; dat is een absolute meting die niet wordt bepaald door 24-uurs output. Als je eenmaal ontdekt dat ze nachtelijke polyurie hebben, Zoek je naar een oorzaak. Het kan gedragsmatig zijn-teveel drinken ‘ s nachts.
Het kan slaapapneu zijn. Slaapapneu veroorzaakt nachtelijke polyurie te wijten aan het feit dat hypoxemie veroorzaakt pulmonale arterie vasoconstrictie, die verhoogde druk in het rechterhart veroorzaakt. Het hart denkt dat er te veel spul in de bloedvaten zit en het scheidt atriaal natriuretisch peptide uit, wat een zeer krachtig natriuretisch is en het schakelt antidiuretisch hormoon uit en veroorzaakt enorme diurese. Dat kan worden behandeld met continue positieve luchtwegdruk.
Het kan ook perifeer oedeem zijn. Een van de eerste dingen die ik doe op kantoor als iemand zegt dat ze ‘ s nachts opstaan om te plassen is hun broekspijpen optillen en kijken of ze putjesoedeem hebben. Ik vraag hen: heb je zwelling in de benen? Worden je schoenen ‘ s nachts strak? Sommigen weten dat ze zwelling hebben. Sommigen weten het helemaal niet, en dan duw je in op hun pre tibiale gebied en je ziet de put en ze zeggen, ” Wow, dat is geweldig.”
perifeer oedeem kan het gevolg zijn van hartfalen. Het kan ook te wijten zijn aan veneuze insufficiëntie, wat waarschijnlijk vaker voorkomt. Het kan te wijten zijn aan afhankelijk oedeem, wat je zult zien bij mensen die de hele dag staan; bijvoorbeeld mensen die werken in een warenhuis of chirurgen. Sommige mensen houden gewoon van zout, en het eten van te veel natrium zal vochtretentie in de benen veroorzaken, die terugkeert als zwaartekracht niet langer de factor is voor de centrale circulatie en resulteert in nachtelijke diurese.
natuurlijk kunnen medicijnen ook een rol spelen. Het nemen van een diureticum ‘ s nachts kan leiden tot nachtelijke polyurie omdat u diurese veroorzaakt tijdens de uren van de slaap. Kortwerkende diuretica, zoals furosemide of hydrochloorthiazide, worden ‘ s ochtends als eerste gegeven. Als je vocht ophopt in je benen, en je wordt droog wakker en neemt je diureticum als eerste in de ochtend, kun je niet droger worden dan je gaat worden. Daarom is het het beste om een diureticum te nemen in de middag, als het een kortwerkend medicijn is, of in de ochtend, als het een langwerkend medicijn is, zoals chloortalidon, dat waarschijnlijk een beter medicijn is voor nocturie. Het nemen van het verkeerde diureticum en het verkeerde antihypertensivum op het verkeerde moment zal duidelijk verergeren nocturie, zoals werd gevonden in een recente studie gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.2
het lijkt alsof er geen “quick fix” is om het probleem aan te pakken.
dat is wat zo frustrerend is aan nocturie. Het is 1 symptoom, en het heeft gemakkelijk 20 verschillende onderbouwing, wat betekent dat het zo gemakkelijk is om dingen te vinden die resulteren in nocturie. Maar vanwege de multifactoriële aard, maken we slechts kleine stappen als we elke factor fixeren. In het bijzonder, hoe ouder de patiënt, hoe meer multifactorieel het wordt en hoe moeilijker het is om te behandelen. Bij de jongere patiënten zijn er meestal 1 of 2 grote problemen die opgelost kunnen worden met 1 of 2 grote manoeuvres. Bijvoorbeeld, bij een jonge persoon met slaapapneu en nocturie, is er een zeer grote kans dat de behandeling het zal oplossen. Je vindt niet veel patiënten zoals dat.
hoe zit het met een patiënt die nocturie en slapeloosheid heeft?
dat is een beetje lastig. Slaappillen werken geweldig voor nocturie, maar ik gebruik ze nooit. Waarom? Ze zijn verslavend. Het is gewoon niet de klasse van de drug die ik voel me comfortabel te gebruiken om slapeloosheid te behandelen.
heeft de patiënt een abnormale slaaparchitectuur? Misschien houden ze er gewoon van om ‘ s nachts op te blijven en te lezen of televisie te kijken of iets stimulerends te doen. Dat gaat niet werken. Ik zeg hen: “je bent ondersteboven met betrekking tot je leven.”Het is natuurlijk moeilijk om iemand die een ploegarbeider is te repareren; dat is ongeveer 2% van de bevolking.
de eerste stap is om het goed te diagnosticeren. In mijn dagboek, voor de onderste urineweg symptoom score, hebben we een urge perceptie graad voor elke leegte. Als de urge perception grade voor de meeste van de nachtelijke holtes nul is, betekent dat dat ze niet werden gewekt door het verlangen om te plassen. Dat is een slaapstoornis, dus ik zou ze naar iemand sturen die slaapgeneeskunde beoefent.
in termen van praktisch advies is een beetje oefening ’s nachts nuttig, doen wat nodig is om ze’ s nachts echt moe te maken; bijvoorbeeld, het lezen van een boek en dan afdrijven in slaap. Als ze een langdurige slaaplatentie hebben, en als ze gemakkelijk ontwaken, kan dat iets boven het loonniveau van een uroloog liggen, en dat vereist interventie door een slaapspecialist. Meestal geven ze anxiolytica en slaappillen. Dat kan iedereen, maar ik hou er niet van als een behandeling voor iemand, eerlijk gezegd.
Wanneer komt desmopressine binnen?
dat is een zeer goede vraag. Als je een farmaceutisch bedrijf bent, is desmopressine in principe een behandeling voor iedereen met nocturie. Maar de realiteit is, desmopressine is voor iemand die nocturie heeft in de afwezigheid van een onderliggende medische aandoening die eraan bijdraagt. Al deze aandoeningen waar we het over hadden—hartfalen, slaapapneu, alles wat perifeer oedeem veroorzaakt, bepaalde medicijnen—al deze moeten eerst worden aangepakt. We deden een studie die aantoonde dat het minimum aantal patiënten met wat we noemen het nachtelijke polyuriesyndroom, dat de ideale patiënt is om desmopressine te krijgen, ergens tussen 17% en 40% ligt, afhankelijk van of je hypertensie meetelt in de aantallen en welke definitie van nachtelijke polyuria gebruikt.3
Waarom is de penetratie van dit geneesmiddel zo laag? Zijn urologen bang om het bij volwassenen te gebruiken?
Ik denk dat het minder angst is dan de verplichting dat men veel tijd aan die patiënt moet besteden. Je moet hun basislijn natrium weten. Als ze ouder zijn dan 65 jaar, wat zo veel van onze patiënten zijn, is het raadzaam dat u een serum natrium binnen de eerste week na het starten van de medicatie of een dosisverhoging en dan follow-up natrium daarna. Ik denk dat er bezorgdheid is, vooral bij urologen, dat ze niet per se de bandbreedte of het kantoorvermogen hebben om patiënten zo nauw te volgen met betrekking tot hun natrium.
zijn er in dat opzicht nieuwe innovaties die dit probleem zouden kunnen verminderen?
Er is onderzoek aan de gang met nieuwe chemische stoffen die antidiuretica zijn. De goedgekeurde versies van desmopressine, de Oraal dispergeerbare tablet (ODT, Nocdurna) en de spray (Noctiva), zijn waarschijnlijk ongeveer hetzelfde in termen van hun netto totale biologische beschikbaarheid en dus is de incidentie van hyponatriëmie eigenlijk vrij laag. Als u uw patiënten zorgvuldig selecteert, hoeft u zich minder zorgen te maken over hyponatriëmie.
wie zijn die patiënten waar u zich geen zorgen over hoeft te maken? Ten eerste patiënten met een normale uitgangswaarde van het natriumgehalte in serum en een normale nierfunctie. Als je een normale nierfunctie hebt, zal het moeilijk zijn om desmopressine te accumuleren in die mate dat het hyponatriëmie zal veroorzaken. Seks is een andere factor. Vrouwen zijn gevoeliger voor desmopressine dan mannen, daarom is er een genderverschil in termen van dosering, althans voor Nocdurna. Er is geen geslachtsverschil bij de dosering van Noctiva. Dat is gewoon de manier waarop de studies werden gedaan. Vrouwen bleken gevoeliger te zijn voor het smelten van desmopressine dan mannen. We weten dat vrouwen, tenminste in laboratoriumstudies met behulp van een muriene model, ongeveer 2 zijn.7 keer gevoeliger voor desmopressine dan mannen. Dat is te wijten aan het feit dat de V2 receptoren lijken te zijn gecodeerd op het X-chromosoom, zodat er dit fenomeen van X-ontsnapping waar vrouwen meer resistent tegen zijn. Vrouwen kunnen zelfs wegkomen met een veel lagere dosering van 25 microgram, vergeleken met de aanbevolen dosering voor mannen, die 50 microgram is.
wilt u nog iets toevoegen?
voor mij is het meest opwindende gebied in het onderzoek naar nocturie het verband tussen nocturie als symptoom en hart-en vaatziekten. Het kan blijken dat nocturie eigenlijk een symptoom van hypertensie is. We hebben de neiging om te denken aan hypertensie als de “stille moordenaar,” maar het kan zijn dat veel mensen hebben nocturie als gevolg van “druk-natriurese,” op zijn beurt veroorzaakt door het falen van de bloeddruk om normaal te dalen ‘ s nachts. Deze nondipping hypertensie is een intrigerend fenomeen dat we al lang kennen, maar niet zo goed bestudeerd hebben.
ook interessant voor mij is wat we vonden in termen van responders op nycturie onder degenen die geen nachtelijke polyurie hebben: Bij deze patiënten verbeterde hun nocturie niet omdat hun kleine blazen groter werden. Zoals u weet uit vele jaren van de praktijk, is het vrijwel onmogelijk om een medicijn dat volume per leegte verhoogt geven. We hebben geweldige medicijnen voor urgentie, maar niet voor lage volumes. Het blijkt dat patiënten die hun nocturie verbeteren en geen nachtelijke polyurie hebben, beter werden omdat hun nachtelijke urinevolume daalde ondanks het feit dat het om te beginnen normaal was. Die patiënten die duidelijk reageerden hadden meestal gedragsverandering waardoor hun normale nachtelijke urineproductie verder daalde, maar leidt me ook tot de conclusie dat die patiënten heel goed behandeld zouden kunnen worden met een antidiureticum, wat momenteel geïndiceerd is voor nachtelijke polyurie. Bijgevolg kan het zijn dat desmopressine kan worden geïndiceerd voor kleine blazen. Dit is iets dat zeker nadere overweging verdient vanuit een onderzoeksstandpunt.
1. Badlani GH. Data verschuiven denken over nycturie ‘ s oorzaken, behandeling. Urology Times®. 20 November 2018. Geopend Op 12 Augustus 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Een cluster-gerandomiseerde studie van bloeddrukverlaging in zwarte kapperszaken. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalentie van het nachtelijke polyuriesyndroom bij mannen. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403