het einde van sommige dogma ‘ s
een dogma is elk punt van doctrine dat onbetwistbaar en zeker wordt geacht. In deze zin, in elektrocardiografische diagnose, het dogma dat er een achterste wand van de linker ventrikel en dat post-infarct patiënten waarbij een grote r golf verscheen in V1 tot en met V2 een infarct van die Wand werd beschouwd als zeker en onbetwistbaar. Bovendien werd de aanwezigheid van QS morfologie in VL beschouwd als een manifestatie van een hoog laterale infarct. Tot slot werd aangenomen, sinds Myers et al1-3 anatomopathologische correlatiestudie, in de jaren 1940, dat de lokalisatie van een Q-golfinfarct als volgt was: Q in V1 tot en met V2 wees op septum infarct, v3 tot en met V4 anterieur, V5 tot en met V6 laag lateraal, I tot en met VL hoog lateraal, en II, III, VF inferieur.
hoe het Dogma dat de posterieure wand bestond en dat een posterieure Infarct een R golf in V1 tot en met V2 veroorzaakte, het hoge laterale infarct leidde tot de QS morfologie in VL, en het Anteroseptale Infarct genereerde een Q golf in V1 tot en met V4 werd gegenereerd en bestendigd
in 1940, net na de implementatie van de precordiale leads, werd algemeen aangenomen dat er een anterieure infarct was (Q in I en VL, en precordialen), en a achterste (q in II, III, VF).4 in de jaren vijftig gaven sommige auteurs5 aan dat het achterste, dat in contact stond met het middenrif, beter inferieur of diafragma genoemd kon worden. Toen Perloff6 het concept van een strikt posterieur infarct bedacht om de morfologie van RS in V1 tot en met V2 te verklaren, werd de uitdrukking als gelukkig beschouwd omdat het verklaarde wat duidelijk was voor dit elektrocardiografisch patent, aangezien deze necrose het basale deel van de inferieure wand beïnvloedde dat verondersteld werd altijd naar boven te gaan en dat, om deze reden, de authentieke of strikte posterieure wand werd genoemd. Hij had toen gelijk om te denken dat het infarct van wat de strikt posterieure muur werd genoemd een vector van necrose veroorzaakte die van de rug naar de voorkant reisde en die zich manifesteerde door een RS in V1 tot en met V2, een uitdrukking van de Q-golf die in de rug werd geregistreerd (figuur 1A). Natuurlijk, als het infarct alleen het mediale en apicale deel van de wand dat rust op het middenrif bezet, de authentieke inferieure wand ontstond een Q-golf in II, III, VF die werd beschouwd als een uitdrukking van een inferieure wand infarct en, daarom, het infarct bezet de inferieure wand en de authentiek posterieure overeen met een inferoposterior infarct (Q IN II, III, VF + RS in V1 tot en met V2) (figuur 1A).
figuur 1. Het klassieke concept van de classificatie van het myocardinfarct door de occlusie van de rechter kransslagader of de circumflexslagader (inferolaterale zone) wordt hier getoond. Het basale segment van de muur in contact met het middenrif (inferieure wand) werd beschouwd als een opwaartse curve en dit deel van de muur werd de posterieure muur genoemd. Omdat men geloofde dat het posterieure wandinfarct de aanwezigheid van SR in V1 verklaarde (een equivalent aan de Q-golf) werd het myocardinfarct van de inferolaterale zone verdeeld in groepen: inferieur (Q IN II, III. en VF), posterior (RS V1, V2), en laterale (pathologische Q in lateralen leidt). In infarcten waarbij 2 of 3 van deze gebieden het krijgt de bijbehorende naam (inferoposterior, inferolaterale, posterolaterale). Links wordt het betrokken gebied bij het inferieure, posterieure en inferoposterior infarct getoond, met ECG-patronen in een chronische fase. Naar rechts: met het nieuw blootgestelde concept, wordt het RS-octrooi in V1 verklaard door een laterale myocardinfarct en het inferobasale segment van de inferieure wand (klassiek genoemd de posterieure muur) genereert geen Q-golf omdat het een zone van vertraagde depolarisatie is. Op deze manier worden inferolaterale zone infarcten verdeeld in 3 groepen: inferieure (Q IN II, III en VF), laterale (RS V1 en/of pathologische Q golven in laterale leads) en inferolaterale (beide patronen).hoewel sommige auteurs7 aantoonden dat de anatomopathologische correlatie dat de R op V1 gemakkelijker te verklaren was door een laterale infarct tan een posterieure, hadden hun studies geen echo of werden verhuld door het prestige van Perloff en het tijdschrift waarin hij zijn paper publiceerde, evenals door de enorme capaciteit die mensen hebben om verkeerde informatie door te geven als we geloven dat het een geloofsartikel is. Zelfs onlangs is er bewijs, in een tijdperk van radionuclide imaging studies8 en magnetische resonantie,9,10 dat het infarct dat een R-golf in V1 veroorzaakt laterale en niet posterieure is. Ondanks dat, in alle leerboeken, met inbegrip van de onze, task forces en guidelines11-18 hebben voor lief genomen het feit dat het posterieure infarct was de laesie die een hoge R golf gegenereerd in V1. Er werd nooit aan getwijfeld of Perloff het mis kon hebben, waarschijnlijk omdat hun onderzoek nooit in twijfel was getrokken. Alle elektrocardiografen hadden geassimileerd en gekopieerd in verschillende vormen zijn sagitale snijden van het hart6 waarin de lokalisatie van de posterieure wand infarct ontstond een necrose vector die vooruit reisde en plaats gaf aan de R golf op V1.
op soortgelijke wijze ontstond in de jaren vijftig het idee dat een hoog laterale infarct veranderingen in I en VL (QR, QS, r met een negatieve T) veroorzaakte zonder een duidelijke wijziging in de precordiale leads. De Mexicaanse school verdedigde krachtig dit concept hoge laterale infarct wanneer het beeld met een Q (QS QR) werd gezien, vooral in VL en soms in I, en van een lage laterale infarct wanneer het werd gezien vooral in V5 tot en met V6.5,19 het feit dat i, VL, en V5 tot en met V6 zijn hoge en lage laterale leads, vergemakkelijkt deze correlatie. Dit concept werd ook omgezet in dogma en bestendigd in de meeste cardiologie en ECG (elektrocardiogram) boeken, de onze inbegrepen.
ten slotte is de naam anteroseptaal infarct voor die gevallen met een Q-golf van V1 naar V4 lange tijd ter discussie gesteld.20,21 Q golven in V1 tot en met V2 verschijnen alleen wanneer de middelste en onderste delen van het septum6 aangetast zijn en verschillende beeldvormingstechnieken, te beginnen met echocardiografie20 en magnetische resonantie,22,23 hebben aangetoond dat in het geval van een Q golf verder tan V2 de aangetaste zone duidelijk apicaal is, met min of meer affectie van de voorste, septum, en inferieure wanden volgens de lengte van de voorste dalende slagader. Daarom is de meest geschikte naam naar onze mening apicaal/anterior.24
bewijs dat de achterwand vaak niet bestaat en dat de R-golf in V1 te danken is aan een lateraal infarct en dat de QS-morfologie in VL te wijten Is aan een mediaal-anterieur infarct
we hebben jarenlang onze twijfels gehad over de anatomopathologische correlatie in elektrocardiografie, 1-3 fundamenteel om 2 redenen: a) omdat de plaatsing van de precordiale elektroden in de loop van de tijd enigszins is veranderd, en bij dezelfde patiënt de morfologie van het ECG kan worden veranderd door de precordiale draden te bewegen waardoor de Q-golf verschijnt en verdwijnt; de aanwezigheid van Q in V5 en bijgevolg kunnen we niet langer de diagnose van een lateraal infarct uitvoeren. We kunnen daarom een lateraal infarct veranderen in een anterieure naar onze smaak, en vicecersa; en B) Omdat we niet duidelijk konden zien, bij het verifiëren met de anatomie atlas,25 dat het hele basale deel van de muur blijkbaar rustte op het diafragma, genoemd diafragmatisch of inferieur, was gericht naar boven op een ware manier en authentiek werd posterieur.
we weten dat magnetic resonance imaging (MRI) met gadolinium contrast (MRI-G) betrouwbaar is om de aanwezigheid van een infarct te identificeren en te lokaliseren,26,27 we besloten samen met de afdeling beeldvorming van het Hospital De Sant Pau de ECG-MRI correlatie te bestuderen in gevallen van een Q-golfinfarct. We bewezen onmiddellijk in een sagitale scan van het hart dat in meer dan twee derde van de gevallen de achterste muur niet bestond, omdat het basale deel van de inferieure muur was gewoon een voortzetting van de genoemde muur in dezelfde richting. Dat was in overeenstemming met de diagrammen waargenomen in de meeste anatomie boeken.25 vervolgens correleerden we de gevallen die theoretisch overeenkwamen met een inferieur infarct uitsluitend, omdat ze een opname van gadolinium hadden in segment 4 dat,volgens het deskundigencomité van de American Heart Association (AHA), 28 overeenkwam met wat voorheen bekend stond als de exclusieve achterwand, en we konden bewijzen dat er in V1, in tegenstelling tot wat werd verwacht, een RS morfologie was in plaats van RS. De beelden in MRI, in de horizontale scans, gaf ons de oplossing, omdat het ons in staat stelde om te bewijzen dat het hart was niet gelegen in een exclusieve posteroianterior zin (figuur 2A), na wat wordt gezegd door anatomen die het hart bestuderen uit de thorax, de vorm van Sint Valentijn,29, maar presenteerde een RS morfologie in plaats van een RS een. Het was in een schuine posteroanterior en rechts-links richting (figuren 2B y C). Daarom, in het geval van een infarct van de eerder genoemde posterieure wand, nu en volgens de AHA consensus, inferobasale segment van de inferieure wand, de necrose vector geleid naar V3, toont geen toename van de R golf in V1 omdat het werd gemaskeerd in de RS morfologie omdat het normaal bestaat in V3 (figuren 2B en 3). In tegenstelling, toont het laterale infarct een vector van necrose die de hoge R golf in V1 verklaart (figuren 2C en 4).
Figuur 2. A: de achterste wand (inferobasal) in de ten onrechte beschouwd locatie. Met deze lokalisatie, wordt de infarctvector in het inferieure infarct (segmenten 4 en 10 in dunne individuen) naar V1 door V2 geleid en verklaart het RS-octrooi in genoemde leidt. B en C: echte anatomische lokalisatie van de inferieure wand (inferobasaal) en lateraal infarct. De infarctvector van de inferobasale en mediale segmenten in dunne individuen wordt aan V3 door V4 en niet naar V1 geleid, en kan aan het RS-octrooi bijdragen dat in dergelijke lood wordt gezien. Integendeel, de infarctvector van de zijwand is gericht op V1 en verklaart het RS-patent in deze afleiding.
Figuur 3. Een voorbeeld van een inferieur myocardinfarct met compromitterende segmenten 4 en 10 (A en D), en een rS morfologie in V1. Er is geen compromis van de laterale (E) of septumwand.
Figuur 4. Een voorbeeld van een lateraal myocardinfarct met een RS morfologie in V1 maar zonder een q in V5 tot en met V6. De magnetische resonantiebeelden (A-F) tonen een compromis van de zijwand (A-D en F) zonder een compromis van de onderwand (E). De sagitale sectie (E) toont een inferieure wand die niet gecompromitteerd is. Laterale compromis is duidelijk in alle andere delen.
bovendien moet worden erkend dat we gedurende decennia zowel een anatomische als elektrofysiologische fout hebben gemaakt. Durrer et al30 toonden aan dat de zones die overeenkwamen met de eerder genoemde posterior wall, nu inferobasal of segment 4, worden gedepolariseerd na een vertraging, na 40 ms, en kunnen daarom geen Q-golf Q (of een R-golf als spiegelbeeld in V1 tot en met V2) veroorzaken omdat het QRS-complex al is begonnen te registreren. In ieder geval zal een wijziging van de tweede helft van het QRS-complex worden geregistreerd met een vervorming in it31 en/of een vermindering van de spanning. We hebben ontdekt dat de morfologie van RS in V1 zeer specifiek is in een laterale infarct (100%), hoewel niet erg gevoelig, omdat het bekend is dat laterale infacten optreden met een bijna normaal ECG of met qr of een kleine r in I, VL en V5 tot en met V6 (Figuur 4).
We konden ook aantonen 22.23 dat, in het geval van een infarct secundair aan de occlusie van de eerste diagonale slagader, een laag voltage QS vaak werd geproduceerd in VL met af en toe een “qr” in I, maar zonder een pathologische Q in V6, dat niet te wijten was aan een hoog laterale infarct dat het ECG dogma was dat al tientallen jaren was vastgesteld, maar aan een mediaal anterieur infarct (Figuur 5). Dat wordt verklaard omdat de hoge laterale zone wordt geïrrigeerd door de circumflex slagader en daarom kan de occlusie van de diagonaal geen necrose veroorzaken. Aan de andere kant, kan het basale laterale infarct, zoals in het infarct van de eerder genoemde achterwand voorkomt, geen Q-golf veroorzaken toe te schrijven aan vertraagde depolarisatie.
Figuur 5. Lokalisatie en soorten infarct (MI) volgens de elektrocardiografische patenten (ECG). RC geeft rechter kransslagader aan, CX, circumflex, AD, anterior dealing, MRI, magnetic resonance imaging.
ten slotte hebben we ook aangetoond dat Q-golfinfarcten in de precordiale leidt tot voorbij V2, maar zonder de beperkende afleiding vast te stellen, maar zonder een Q-golf in I en VL, overeenkwamen met een apicaal infarct met een duidelijke anterieure affectie (apicaal-anterieure) (Figuur 5).
hoe de nieuwe Q-Golfclassificatie ontstond
vanwege onze studie van de ECG-MRI-G correlatie die een hoge overeenkomst laat zien (88%),is een nieuwe Q-golf-infarctclassificatie bereikt en geïllustreerd in Figuur 5.
de 4 ECG-patenten van een Q-golfinfarct die we hebben gedefinieerd in de voorste zone en de 3 in de inferolaterale zone hebben goed gecorreleerd met de gebieden van necrose zoals gedetecteerd door MRI-G (Figuur 5).
al deze studies hebben als reflectie gediend voor een groep deskundigen die is benoemd door de International Society of Holter and non-Invasive Electrocardiography (ISHNE), die na verschillende bijeenkomsten een document heeft opgesteld dat al deze ideeën overneemt met de bijdragen van de verschillende leden, en dat onlangs als Speciaal verslag in omloop is gebracht.25 tegelijkertijd heeft een comité van de International Society for Computerized Electrocardiology in zijn aanbevelingen voor de interpretatie van ECG 32 gepubliceerd dat het liever wacht met het aanbrengen van deze terminologische wijzigingen totdat er nieuwe bewijzen zijn die niet beschikbaar waren op het moment dat hun rapport werd gepubliceerd. Zij zijn zich echter bewust van het feit dat de weergavetechnieken een noodzaak voor deze verandering hebben getoond.22,23 Niettemin heeft het Journal of Electrocardiology, het officiële orgaan van de International Society for Computerized Electrocardiology en de International Society of Electrocardiology, deze nieuwe concepten en terminologie op zijn omslag gepubliceerd, met een artikel en een cartoon waarin de politie een groep verdedigers van de term posterior infarct achtervolgt.33,34
wij geloven dat al dit proces van verduidelijking ons in staat stelt om na te denken over het volgende:
1. De noodzaak van teamwork, in dit geval de betere correlatie tussen elektrocardiografen en magnetische resonantie experts.
2. Geloof niet in onveranderlijke en levenslange dogma ‘ s. Het is mogelijk dat deze nieuwe realiteit die nu duidelijk en duidelijk lijkt, in de toekomst onvolmaakt blijkt te zijn.
3. Men moet naar de bron reizen en de artikelen of boeken raadplegen die de dogma ‘ s hebben voortgebracht. Het artikel van Perloff6 is in deze zin zeer demonstratief: A) het aantal gevallen verkregen uit anatomopathologisch onderzoek is zeer laag, slechts 4; b) Perloff zelf twijfelt aan de lokalisatie van de zogenaamde posterieure wand wanneer hij stelt: “dit dorsale gedeelte van de linker ventrikel vertegenwoordigt een gebied dat waarschijnlijk posterior is georiënteerd in het levende subject”; en c) de indruk gegeven door de figuur waarin de locatie van het posterieure infarct kan worden gezien is dat het hart zich in een volledig posterieure oriëntatie. We hebben de wetenschappelijke literatuur besproken en alle diagrammen die verwijzen naar dit onderwerp zijn variaties van Perloffs’ origineel waarin het sagitale vlak volledig posteroanterieur is en niet schuin, zoals in werkelijkheid.
conclusies
wij geloven dat de doctrine voldoende is om tot de volgende conclusies te komen: A) dat de R-golf in V1 niet is ontstaan door een posterieur wandinfarct, dat over het algemeen niet bestaat, maar in de zijwand; b) dat wat veel auteurs kennen als de laterale hoge infarct (Q in VL en af en toe I), is te wijten aan een infarct van de mediale anterieure wand; en c) dat de naam apicaal infarct (apicaal-anterieure) is veel beter dan die van anteroseptaal infarct voor gevallen van infarct met QS in V1 tot en met V4.we willen de afdeling beeldvorming van het Hospital De Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta en Pujadas) bedanken voor hun enthousiaste en nuttige hulp tijdens dit hele proces.