discussie
voor zover wij weten is deze studie de eerste analyse van overleving bij corticobasale degeneratie. Bovendien is de reeks van 14 pathologisch vastgestelde gevallen van corticobasale degeneratie het grootste cohort dat tot op heden is gerapporteerd. Onze klinische gegevens bevestigen dat unilateraal parkinsonisme dat niet reageert op levodopa en ledemaat ideomotorische apraxie de klinische kenmerken zijn van corticobasale degeneratie. Een minderheid van corticobasale degeneratiepatiënten kan vroege dementie vertonen of nooit corticale kenmerken vertonen. Slechte overleving bij onze patiënten met corticobasale degeneratie werd voorspeld door de vroege aanwezigheid van ernstige of bilaterale parkinsonische kenmerken of frontale kwab syndroom. Onze patiënten met corticobasale degeneratie meestal gepresenteerd in het zevende decennium en nooit voor de leeftijd van 45. De meest voorkomende eerste manifestatie was lompheid van de ledematen, gemeld door de helft van de patiënten bij het eerste bezoek. Andere initiële symptomen waren loopstoornis (36%) met vallen (21%); unilaterale pijnlijke paresthesieën (29%); symptomen van frontale kwabdementie (dementie geassocieerd met disinhibitie) (21%); en dysartrie (14%). Soortgelijke presentaties werden eerder beschreven door Rinne et al in een grote reeks van gedeeltelijk pathologisch bevestigde gevallen (tabel 3).1
bij het eerste neurologische bezoek, gemiddeld 3,0 jaar na aanvang van de symptomen, waren de meest voorkomende kenmerken unilaterale of asymmetrische bradykinesie of rigiditeit van de ledematen (78%) en ideomotorische apraxie (64%). Echter, slechts vijf (36%) patiënten werden gediagnosticeerd met corticobasale degeneratie. De overige patiënten werden niet gediagnosticeerd of dachten geen andere neurodegeneratieve aandoeningen of symptomatische parkinsonsyndromen te hebben. De slechte diagnostische nauwkeurigheid kan gedeeltelijk gerelateerd zijn aan het beperkte bewustzijn van neurologen van het klinische bereik geassocieerd met corticobasale degeneratie. Andere onderscheidende kenmerken van corticobasale degeneratie, zoals alien limb syndrome, focale myoclonus of dystonie, waren echter slechts bij enkele patiënten aanwezig. Bovendien werd in de meeste gevallen geen levodopa-behandeling gegeven; de meeste neurologen waren van mening dat levodopa-therapie niet nuttig was. Aangezien parkinsonisme geassocieerd met corticobasale degeneratie gewoonlijk niet reageert op levodopa,kan antiparkinsontherapie in sommige gevallen een eerdere diagnose vergemakkelijken. De symptomen van de motoriek bij de meeste van onze patiënten begonnen in de rechter extremiteiten. Interessant, ontwikkelden die patiënten met begin van juiste motorsymptomen afasie of ideomotorische apraxie, terwijl één van de twee patiënten met begin van motorsymptomen aan de linkerkant linkszijdige visuele verwaarlozing ontwikkelde. Deze twee rechtshandige patiënten ontwikkelden ook constructieve apraxie, maar, waarschijnlijk vanwege bilaterale betrokkenheid, vertoonden ook ideomotorische apraxie. Dus in de afwezigheid van vasculaire gebeurtenissen, de presentatie van zowel ideomotorische apraxie en linker visuele of zintuiglijke verwaarlozing zou het vermoeden van corticobasale degeneratie verhogen. Het is mogelijk dat de diagnostische nauwkeurigheid kan toenemen als neurologen zoeken naar focale cognitieve kenmerken zoals verwaarlozing, afasie, of ideomotorische apraxie, en de buitenaardse hand fenomenon7 wanneer ze patiënten met asymmetrisch parkinsonisme niet reageert op levodopa. Bovendien, zelfs als twee derde van de patiënten uiteindelijk ontwikkelde ideomotorische apraxie, dit cijfer is waarschijnlijk een onderschatting als neurologen niet altijd op zoek naar deze functie.
drie patiënten ondervonden geheugenproblemen bij het begin van hun ziekte; andere kenmerken die wijzen op corticale dementie zoals afasie (n=2), ideomotorische apraxie (n=2), of frontaal kwabgedrag (n=2) waren aanwezig bij hun eerste neurologische bezoek. Dus zoals eerder gesuggereerd,moet corticobasale degeneratie worden overwogen bij de differentiële diagnose van dementie (en taalstoornissen) in het bijzonder wanneer deze gepaard gaat met frontale kwab symptomatologie, vroege spraakveranderingen of parkinsonisme.
verschillende andere kenmerken die bij het eerste bezoek zijn opgemerkt, verdienen commentaar. Een rusttremor werd gevonden bij 29% van de patiënten. Bij één patiënt werd een voorbijgaande pilrollingtremor die in rust aanwezig was beschreven door de neuroloog, wat suggereert dat rusttremor (niet gerelateerd aan gesuperponeerde myoclonus) aanwezig kan zijn bij een minderheid van patiënten met corticobasale degeneratie. Differentiatie van de ziekte van Parkinson kan moeilijk zijn in deze situatie.
axiale symptomen, zoals posturale instabiliteit met of zonder vallen en dysartrie, traden op bij 29% -45% van de patiënten bij het eerste bezoek. Deze symptomen, samen met tekenen van verticale oogverlamming en frontale kwabafgifte, kunnen leiden tot een onjuiste diagnose van progressieve supranucleaire verlamming.9 de grove asymmetrie van parkinsonisme en de aanwezigheid van ideomotorische apraxie moeten echter voorzichtig zijn tegen een dergelijke verkeerde diagnose, hoewel een minderheid van patiënten met progressieve supranucleaire verlamming milde ideomotorische apraxie kan ontwikkelen.10 voorts hadden de meeste patiënten met verticale oogverlamming ook een even ernstige horizontale oogverlamming, in tegenstelling tot de onevenredige betrokkenheid van verticale blik bij progressieve supranucleaire verlamming .
tijdens het laatste bezoek waren er bij de meeste of alle patiënten sprake van ernstige asymmetrische bradykinesie en rigiditeit, loopstoornis en dysartrie. Corticale symptomen zoals apraxie of symptomen van de afgifte van de frontale kwab waren daarentegen afwezig bij maximaal 40% van de patiënten. Bovendien, zogenaamd karakteristieke kenmerken zoals asymmetrische vaste dystonie, alien limb syndroom, of myoclonus waren ook afwezig in veel van onze patiënten.
De gemiddelde ziekteduur (7,9 jaar) was iets langer dan in een recent gerapporteerde reeks.1 vergelijkbare overlevingsperioden zijn gemeld voor andere atypische parkinsonsyndromen zoals multipele systeematrofie en progressieve supranucleaire palsy.Van de klinische kenmerken die aanwezig waren bij het eerste bezoek, voorspelden alleen parkinsonkenmerken en frontale kwabkenmerken een kortere overleving, in tegenstelling tot dysfagie of loopstoornis. Deze kenmerken waren niet gerelateerd aan de duur van de symptomen tot het eerste bezoek, en of ze een meer agressieve vorm van de ziekte manifesteren als vroege bilaterale betrokkenheid of zijn een statistisch artefact, moet verder onderzoek. Andere overlevingsstudies van patiënten met multipele systeematrofie of progressieve supranucleaire parese tonen ook aan dat progressief parkinsonisme dat niet reageert op levodopa de overleving bepaalt bij deze gerelateerde aandoeningen.1314 de meeste van onze patiënten met corticobasale degeneratie stierven aan longontsteking als gevolg van dysfagie en immobiliteit. In feite was dysfagie bij het laatste bezoek een voorspeller van kortere overleving. In tegenstelling tot wat bij progressieve supranucleaire parese werd gesuggereerd, was vroege dysfagie echter geen voorspeller van kortere overleving.Dit gebrek aan voorspellend vermogen kan verband houden met een differentieel later ontstaan van dysfagie bij corticobasale degeneratie.de diagnostische nauwkeurigheid van
bij primaire neurologen bleef gering, minder dan de helft van de patiënten werd gediagnosticeerd voor hun dood. Zelfs retrospectieve geblindeerde evaluatie van de klinische kenmerken bij 10 van deze 14 patiënten door bewegingsstoornissen specialisten bleek slechte gevoeligheid.4 deze geringe gevoeligheid kan gedeeltelijk worden verklaard door het ontbreken van een onderscheidend tekort in sommige gevallen. In eerdere rapporten1 werd de gefixeerde dystonische schokkerige en apraxische arm benadrukt als zeer suggestief voor corticobasale degeneratie. Zodra deze symptomen worden gevonden is de specificiteit 100%.4 de onderhavige serie gevallen suggereert echter dat minder ernstige vormen, zoals unilaterale bradykinesie in de ledematen met lichte ideomotorische apraxie en zonder gesuperponeerde dystonie of myoclonus, een belangrijke indicator van verdenking zouden moeten vormen, niet alleen in een vroeg stadium van de ziekte, maar ook in een gevorderd stadium van corticobasale degeneratie. De bijkomende aanwezigheid van focale cognitieve betrokkenheid zou de mogelijkheid van corticobasale degeneratie moeten verhogen.
aanvullende laboratoriumonderzoeken die de diagnose van corticobasale degeneratie kunnen ondersteunen, maar niet systematisch werden geëvalueerd in onze studie, omvatten: duidelijke asymmetrie van sulci in het pariëtale gebied op CT of MRI1516; asymmetrie van corticale en subcorticale fluorodeoxyglucose of zuurstofmetabolisme op PET17-20; perfusie-asymmetrie van pariëtale corticale gebieden op HMPAO SPECT21; verminderde basale ganglia IBZM opname op SPECT22; verminderde horizontale saccade latentie op oculografie23; korte latentie reflex myoclonus; afwezigheid van het gemiddelde corticale potentieel in de rug voorafgaand aan de actie myoclonus; of abnormale magnetische stimulatie van de motorische cortex.2425klinische studies kunnen aandoeningen omvatten die kenmerken van corticobasal degeneratie zoals de ziekte van Alzheimer, progressieve supranucleaire verlamming, pick ‘ s ziekte, hemiatrophy-parkinsonisme, en veelvoudige systeematrofie van striatonigral degeneratie type kunnen simuleren.4 Deze ziekten kunnen klinische kenmerken delen met corticobasale degeneratie waardoor ze in het leven niet te onderscheiden zijn van corticobasale degeneratie bevestigd bij postmortem onderzoek. Op dit moment blijft postmortem onderzoek de ultieme diagnostische gouden standaard. Aan de andere kant, studies bevestigd door postmortem onderzoek kan meer atypische gevallen omvatten. De ideale studie, helaas moeilijk uit te voeren op dit moment, zou postmortem bevestigde prospectief follow-up communautaire gevallen van corticobasale degeneratie omvatten.