Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is de meest voorkomende niet-laucomateuze oogzenuwaandoening bij patiënten ouder dan 50 jaar, hoewel elke leeftijdsgroep kan worden beïnvloed. Patiënten vertonen meestal plotseling pijnloos verlies van gezichtsvermogen in één oog.1 De meeste hebben zowel verlies van centrale scherpte als een defect in het gezichtsveld (VF), hoewel VF-verlies alleen kan optreden. Gezichtsscherpte kan variëren van 20/20 tot handbewegingen of erger, en een relatieve afferente pupilladefect is bijna altijd aanwezig in het aangetaste oog als het mede-oog normaal is.
in één oogopslag
• niet-Arteritische anterieure ischemische oogzenuwlijden is een veel voorkomende oorzaak van oogzenuwlijden bij patiënten met demografische kenmerken die overeenkomen met die van veel glaucoompatiënten.
* de aanwezigheid van bleke optische schijfjes moet de oogarts waarschuwen voor een niet-laucomateus proces.
• hoewel er op dit moment geen behandeling voor NAION beschikbaar is, kan een onmiddellijke verwijzing van patiënten voor de behandeling van systemische risicofactoren hun resterende gezichtsvermogen en algehele gezondheid beschermen.
VF-testen moeten worden uitgevoerd, en het zal gewoonlijk altitudinale defecten aantonen bij patiënten met NAION (figuur 1). Fundus onderzoek in de acute fase (binnen 2 weken na aanvang van het verlies van het gezichtsvermogen) toont hyperemische zwelling van de aangetaste optische schijf, met mogelijke verwijding van haarvaten en venules en retinale zenuwvezel laag bloedingen, zoals weergegeven in Figuur 1. Zwelling kan diffuus zijn of beperkt tot een sector van de optische schijf, en het komt niet noodzakelijkerwijs overeen met het gebied van VF-verlies. De contralaterale schijf is meestal Normaal (zie hieronder voor uitzonderingen), afgezien van het hebben van een kleine of overvolle verschijning (figuur 1).
figuur 1. Bevindingen in overeenstemming met NAION bij een 57-jarige man die plotseling pijnloos zichtverlies in zijn linkeroog had. Rechter optische schijf met minimale cupping en geen zwelling of bloeding (A). Linker optische schijf met hyperemische zwelling en verwijding van oppervlakkige schijf capillairen; enkele bloedingen werden tijdelijk waargenomen (B). Normale VF in het rechteroog (C). Incompleet inferieure ALTITUDINALE VF defect in het linkeroog (D).
de pathogenese van NAION is niet volledig begrepen, maar er wordt verondersteld dat het gepaard gaat met hypoperfusie van de posterieure ciliaire arteriële circulatie, wat leidt tot axonale zwelling en extra compressie van de vasculatuur in een escalerende vicieuze cirkel. Dit proces culmineert in axonale dysfunctie en uiteindelijke celdood door ischemie.2
differentiële diagnose
de differentiële diagnose voor NAION omvat arteritische anterior ischemic optic neuropathy (AAION), die kan optreden bij elk type vasculitis. Reuscelarteritis moet worden overwogen bij alle patiënten ouder dan 50 jaar met acuut visusverlies en zwelling van de optische schijf. In de tabel staan tekenen en symptomen die de verdenking op AAION in plaats van NAION zouden moeten vergroten.
Het is raadzaam om de bezinkingssnelheid van erytrocyten en de C-reactieve eiwitspiegels te meten bij patiënten ouder dan 50 jaar met een vermoedelijke NAION. Als de labresultaten abnormaal zijn voor de leeftijd van de patiënt, wordt overleg met zijn of haar eerstelijns zorgverlener en/of een neuro-oogarts over de noodzaak van empirische steroïdentherapie en temporale arteriële biopsie aanbevolen.
de primaire risicofactor voor NAION wordt verondersteld een anatomisch overvolle optische schijf te zijn, de zogenaamde risicoschijf. Bijkomende systemische risicofactoren omvatten hypertensie, diabetes,ischemische hartziekte,3 en hypercholesterolemie, 4 en patiënten moeten worden doorverwezen naar hun eerstelijns zorgverleners voor diagnose en behandeling van deze aanpasbare risicofactoren.
recenter is gebleken dat obstructieve slaapapneu veel vaker voorkomt bij patiënten met NAION dan bij controlepopulaties.5-7 patiënten met nieuw gediagnosticeerde NAION dienen gescreend en mogelijk behandeld te worden op obstructieve slaapapneu, omdat het aanhouden van een behandeling met continue positieve luchtwegdrukventilatie het risico op latere betrokkenheid van mede-ogen kan verlaagen8 maar niet elimineert9. Patiënten moeten ook worden ondervraagd over hun gebruik van erectiestoornissen medicijnen, als een twee – tot drievoudige verhoogd risico van NAION is gevonden met gebruik van fosfodiësterase-5-remmers.
andere differentiële diagnoses omvatten neuritis optica, die gewoonlijk minder plotseling optreedt en gepaard gaat met pijn; infiltratieve oogzenuwlijden, die meestal pijnloos met een subacute begin, mogelijk ernstiger verlies van het gezichtsvermogen, en schijf zwelling met bleekheid; en centrale of tak retinale ader occlusie, waarin retinale bloedingen zijn meestal meer prominent in relatie tot optische schijf zwelling. Geschikte tests, met inbegrip van fluoresceïne angiografie en mogelijk neuroimaging, moeten worden overwogen als er diagnostische onzekerheid is; NAION blijft echter een klinische diagnose.
omdat de primaire risicofactor voor NAION een risicoschijf is met een kleine of niet-bestaande cup, en er acuut zwelling van de optische schijf wordt waargenomen in het aangedane oog, is het onwaarschijnlijk dat de meeste gevallen van NAION worden verward met glaucoom. De VF-defecten in NAION en glaucoom zijn echter vergelijkbaar in die zin dat ze beide de neiging hebben om de horizontale meridiaan te respecteren en de centrale VF kunnen sparen (Figuur 2). De patiënten kunnen aan de oogarts maanden of jaren voorstellen nadat het verlies van VF is voorgekomen, en sommige patiënten kunnen zich niet bewust zijn van het verlies van VF als het mild is of niet op fixatie inbreuk maakt.
Figuur 2. Late bevindingen in NAION. Een 75-jarige man werd ontdekt te hebben VF verlies in het rechteroog. Rechteroog VF toonde een inferieure boogvormige versus onvolledige hoogtedefect dat fixatie spaarde; gezichtsscherpte was 20/20 (A). Overeenkomstige superieure retinale zenuwvezellaag en macula ganglion cel complex verlies zoals waargenomen op spectraal-domein OCT (B). Superieure bleekheid zonder significante cupping van de rechter optische schijf (C), consistent met remote of oude NAION, niet glaucoom.
oude NAION VERSUS glaucoom
Hoe kan de glaucoomspecialist oude NAION onderscheiden van glaucoom? Atrofische cupping kan weken of maanden na NAION optreden, hoewel de cup ondieper is in NAION dan in glaucoom.11 okt evaluatie van de retinale zenuwvezellaag of maculair ganglioncelcomplex kan remote NAION niet onderscheiden van glaucoom, aangezien de patronen van verlies identiek kunnen zijn (figuur 2).
de aanwezigheid van bleke optische schijfjes moet de oogarts waarschuwen voor een niet-laucomateus proces. Zoals weergegeven in Figuur 2, De superieure optische schijf bleekheid in de oogzenuw die overeenkomt met de inferieure boogvormige velddefect moet verder onderzoek voor een andere oorzaak dan glaucoom veroorzaken. Verder, hoewel NAION de meest waarschijnlijke oorzaak is van dit patroon van verlies van gezichtsscherpte of VF-verlies, met name in de setting van een mede-oogschijf die risico loopt, moeten andere aandoeningen zoals compressieve oogzenuwlijden worden overwogen als zwelling van de optische schijf niet eerder bij de patiënt werd waargenomen. Verwijzing naar een neuro-oogarts in dergelijke gevallen moet worden overwogen.
potentiële therapieën
Er is geen geaccepteerde therapie voor acute NAION afgezien van modificatie van de risicofactor. Corticosteroïden zijn onderzocht op hun vermogen om oedeem te verminderen en zo mogelijk functionele resultaten te verbeteren, en een grote retrospectieve reeks patiënten behandeld met orale prednison rapporteerde superieure visuele resultaten in vergelijking met onbehandelde patiënten.Een recente prospectieve, gerandomiseerde, gemaskerde, placebogecontroleerde studie met NAION-patiënten die binnen 1 maand na aanvang van de ziekte werden geïncludeerd, toonde echter aan dat oraal prednisolon begon met 80 mg per dag gedurende 2 weken en daarna geleidelijk afnam, niet werkzamer was dan placebo.13
evenzo hebben case reports gesuggereerd dat bevacizumab (Avastin, Genentech) kan leiden tot een snelle verdwijning van schijfoedeem in acute NAION,14 maar visuele resultaten in grote case series zijn gelijk aan natuurlijke geschiedenis.15 een fase 2/3 dubbel gemaskerde, gerandomiseerde klinische studie (nct02341560) wordt uitgevoerd door Quark Pharmaceuticals om de werkzaamheid te evalueren van een intravitreale injectie van QPI-1007, een klein remmend RNA dat de expressie van caspase-2, en dus apoptose, blokkeert bij de behandeling van acute NAION.
conclusie
NAION is een veel voorkomende oorzaak van oogzenuwlijden bij patiënten met demografische kenmerken die overeenkomen met die van veel glaucoompatiënten. Acute NAION wordt zelden verward met glaucoom, maar een patiënt gediagnosticeerd met VF verlies maanden of jaren na een acute gebeurtenis kan in eerste instantie worden verwezen naar een glaucoom specialist vanwege atrofische cupping of subtiele bleekheid die wordt verward met glaucomateuze veranderingen. Hoewel er op dit moment geen behandeling voor NAION beschikbaar is, kan een onmiddellijke verwijzing van patiënten voor behandeling van systemische risicofactoren zowel hun resterende gezichtsvermogen als hun algehele gezondheid beschermen.
1. Hayreh S, Zimmerman BM. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome. Oogheelkunde. 2008;115:298-305.e2.
2. Arnold AC. Pathogenese van niet-arteritische anterieure ischemische oogzenuwlijden. J Neuroophthalmol. 2003;23:157-163.
3. Hayreh S, Joos KM, Podhajsky PA, Long CR. Systemische ziekten geassocieerd met niet-arteritische anterieure ischemische oogzenuwlijden. Am J Ophthalmol. 1994;118:766-780.
4. Deramo VA, Sergott RC, Augsburger JJ, et al. Ischemische oogzenuwlijden als de eerste manifestatie van verhoogde cholesterolspiegels bij jonge patiënten. Oogheelkunde. 2003;110:1041-1046.
5. Bilgin G, Koban Y, Arnold AC. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy en obstructive sleep apneu. J Neuroophthalmol. 2013;33:232-234.
6. Mojon DS, Hedges TR, Ehrenberg B, et al. Associatie tussen slaapapneu syndroom en nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Arch Ophthalmol. 2002;120:601-605.
7. Palombi K, Renard E, Levy P, et al. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy wordt bijna systematisch geassocieerd met obstructieve slaapapneu. Br J Ophthalmol. 2006;90:879-882.
8. Aptel F, Khayi H, Pépin J-L, et al. Associatie van niet-arteritische ischemische oogzenuwlijden met obstructief slaapapneu syndroom: gevolgen voor obstructieve slaapapneu screening en behandeling. JAMA Ophthalmol. 2015;133:797-804.
9. Behbehani R, Mathews MK, Sergott RC, Savino PJ. Niet-arteritische anterieure ischemische oogzenuwlijden bij patiënten met slaapapneu terwijl ze worden behandeld met continue positieve luchtwegdruk. Am J Ophthalmol. 2005;139:518-521.
10. Campbell UB, Walker AM, Gaffney M, et al. Acute niet-arteritische anterieure ischemische oogzenuwlijden en blootstelling aan fosfodiësterase type 5-remmers. J Sex Med. 2015;12:139-151.
11. Danesh-Meyer HV, Boland MV, Savino PJ, et al. Optische schijfmorfologie in openhoekglaucoom vergeleken met anterieure ischemische optische neuropathieën. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:2003-2010.
12. Hayreh S, Zimmerman BM. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1029-1046.
13. Saxena R, Singh D, Sharma M, et al. Steroïden versus geen steroïden in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Oogheelkunde. 2018;125(10):1623-1627.
14. Bennett JL, Thomas S, Olson JL, Mandava N. Treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy with intravitreal bevacizumab. J Neuroophthalmol. 2007;27:238-240.
15. Rootman D, Gill H, Margolin E. Intravitreal bevacizumab for the treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: a prospective trial. Oog (Lond). 2013;27:538-544. Prem S. Subramanian, MD, PhD * hoogleraar Oftalmologie, Neurologie en neurochirurgie; afdelingshoofd Neuro-oftalmologie; en vicevoorzitter voor Academische Zaken, Sue Anschutz-Rodgers/UC Health Eye Center, University of Colorado School Of Medicine, Aurora, Colorado [email protected] financiële informatie: onderzoeksfinanciering, Consultant (Quark Pharmaceuticals)