milde linkerventrikelhypertrofie bij essentiële hypertensie: Is het echt aritmogeen?

Abstract

linkerventrikelhypertrofie (LVH) is in verband gebracht met een verhoogde incidentie van ventriculaire aritmieën en plotselinge hartdood bij hypertensieve patiënten. Het is echter niet bekend of deze relatie bestaat bij vroege asymptomatische hypertensieven met lichte LVH. We onderzochten prospectief 100 opeenvolgende patiënten met essentiële hypertensie, 35 Zonder en 65 met lichte LVH op echocardiografie. Alle patiënten ondergingen een gedetailleerde niet-invasieve aritmiebehandeling en werden daarna gedurende 31 jaar opgevolgd in een ambulante hypertensiekliniek. Geen van de onderzochte 12-leads elektrocardiografische parameters verschilde tussen de twee hypertensiegroepen. Een vergelijkbare lage incidentie van eenvoudige vormen van ventriculaire ectopie was aanwezig in beide groepen, terwijl complexe vormen van ventriculaire ectopie uiterst zeldzaam waren in beide groepen. De onderzochte signaalgemiddelde elektrocardiografische parameters werden ook niet significant beïnvloed door de aanwezigheid van lichte LVH. Aritmiegerelateerde symptomen of maligne ventriculaire aritmie werden bij geen van beide groepen patiënten waargenomen tijdens de follow-up met antihypertensieve behandeling. Deze laatste resulteerde in LVH-regressie bij de 65 patiënten met lichte LVH bij baseline. Het lijkt erop dat lichte LVH onder ambulante hypertensieve patiënten geen additief aritmogeen risico met zich meebrengt en met succes kan worden teruggedraaid met de juiste antihypertensieve therapie, zonder dat aanvullende antiaritmica nodig is.

de prevalentie van essentiële hypertensie in de algemene populatie is hoog.1 de introductie van een verscheidenheid aan antihypertensiva heeft de incidentie van belangrijke complicaties van doelorgaanbeschadiging significant verminderd wanneer deze middelen in een vroeg stadium van de ziekte worden gebruikt.2 de cardiale manifestaties van systemische hypertensie omvatten linkerventrikelhypertrofie (LVH) in een vroeg stadium en dilatatie met linkerventrikeldisfunctie in een laat gedecompenseerde fase. Beide zijn in verband gebracht met een verhoogde incidentie van ventriculaire aritmieën en plotselinge hartdood.3 Dit laatste is waargenomen bij patiënten bij wie de elektrocardiografische aanwezigheid van LVH ook in verband werd gebracht met een verhoogde incidentie van congestief hartfalen, coronaire hartziekte, acuut myocardinfarct en een totale 12-jarige mortaliteit van 59%.3, 4, 5 de identificatie van hypertensieve patiënten met elektrocardiografisch bewijs van LVH is vandaag echter een zeldzame gebeurtenis.6 integendeel, de aanwezigheid van LVH door echocardiografisch onderzoek wordt gemeld bij meer dan de helft van de hypertensieve patiënten vanaf de zeer vroege stadia van de ziekte, soms zelfs voordat de ziekte zich heeft gemanifesteerd.6-9 het lijkt erop dat zelfs de echocardiografische aanwezigheid van LVH een ongunstige prognostische indicator is.10, 11 dit, in combinatie met het bewijs dat LVH regressie kan worden bereikt met verschillende antihypertensiva, maakt echocardiografische detectie van LVH in een vroeg stadium van de ziekte een wenselijk doel.12-14

in deze studie werd onderzocht of milde LVH bij ambulante asymptomatische patiënten met essentiële hypertensie geassocieerd is met significante aritmogene veranderingen die resulteren in ongewenste klinische voorvallen tijdens de langetermijn follow-up.

materialen en methoden

honderd opeenvolgende hypertensieve patiënten die voor het eerst werden gezien in een ambulante hypertensiekliniek vormen de onderzoekspopulatie. Alle patiënten werden bij aanvang onderzocht, na stopzetting van eerdere antihypertensieve therapie gedurende ten minste vier halfwaardetijden. De diagnose hypertensie werd vastgesteld door ten minste drie metingen in rust en bij verschillende gelegenheden van meer dan 140/90 mm Hg. Secundaire oorzaken van hypertensie, zoals gebleken uit laboratoriumonderzoek, werden uitgesloten. Geen van de patiënten had een coronaire hartziekte, hartklepziekte, hypertrofische of gedilateerde cardiomyopathie, diabetes mellitus of een andere endocriene ziekte, syncope of een voorgeschiedenis van maligne aritmieën. Patiënten die antiaritmica gebruikten of met een bundeltakblok werden uitgesloten. Een volledig lichamelijk onderzoek, M-modus, tweedimensionale echocardiografie, 12-leads elektrocardiografie, 24-uur elektrocardiografische opname en signaal-gemiddelde elektrocardiografie werden voltooid bij alle patiënten met behulp van standaardtechnieken.

echocardiografische studies

M-modus en tweedimensionale echocardiogrammen werden verkregen volgens de criteria van de American Society of Echocardiography.15 linker ventrikel massa (LVM) werd berekend met de vergelijking LVM = (interventriculaire septum dikte + posterior wanddikte + end-diastolic diameter)3 − end-diastolic volume × 1,04, zoals gerapporteerd.De massaindex van de linker ventrikel werd berekend aan de hand van de verhouding van LVM tot het lichaamsoppervlak. Linkerventrikelhypertrofie werd gedefinieerd als LVM-index (LVMI) > 130 g/m2.

12-leads elektrocardiografie (ECG)

standaard 12-leads ECG werden opgenomen op een driekanaals Marquette recorder met de patiënt in liggende positie. De volgende parameters zijn geanalyseerd: som van de amplitude van de R-golf in lead I en de S-golf amplitude in lead III (R1S3); amplitude van de R-golf in leads avL, avF, V5 of V6; amplitude van de S-golf in lead V1; som van de amplitude van de S-golf in lead V1 en amplitude van de R-golf in leads V5 of V6; aanwezigheid van linker atriale vergroting (LAE) of afwijking van de linkeras (LAD); QRS-duur; intrinsieke duur; Estes-score; en spanning criteria voor LVH.

24-uur elektrocardiografische opname

ambulante ECG-opnamen met behulp van tweekanaals Oxford Medilog II TM MR45 (Oxford Medical Instruments, Abington, Oxon, UK) recorders werden verkregen. Gewijzigde V1 en V5 leads werden opgenomen. Patiënten kregen de instructie om de gebeurtenisknop van de recorder te gebruiken wanneer ze een precordiale nood voelden. De volgende parameters werden geanalyseerd: gemiddelde hartslag, maximale hartslag, minimale hartslag, aantal premature ventriculaire contracties per uur (PVC/h), het optreden van multiform PVC/24 h, het optreden van R-op-T-fenomeen, het aantal ventriculaire coupletten/24 h, het aantal niet-aanhoudende of aanhoudende VT-episodes/24 h, waarbij aanhoudende VT werd gedefinieerd als VT-episodes van meer dan 30 s in duur.

Signaalgemiddelde elektrocardiografie

Signaalgemiddelde (40-tot 250 – Hz filtering) werd verkregen met een Corazon-predictor volgens een eerder beschreven techniek.17 tot 600 cardiale cycli werden gemiddeld om het geluidsniveau onder 0,5 µV te verlagen. De volgende parameters werden berekend: gefilterde QRS duur (Flt QRS), lage amplitude signaal duur (LAS), wortel gemiddelde kwadraatspanning van de laatste 40 ms van het gefilterde QRS complex (RMS-40), en aanwezigheid van late potentialen (conventionele European Society of Cardiology/American Heart Association/American College of Cardiology criteria werden gebruikt).

laboratoriumonderzoeken

serumlipidebepalingen werden uitgevoerd op verse plasmamonsters die na 12 uur vasten werden verzameld. Totaal en high-density lipoproteïne (HDL) cholesterol werden gemeten met de enzymatische colorimetrische en de phosphotungstate methode.De plasmarenineactiviteit werd ‘ s ochtends gemeten, na 30 minuten rust in liggende positie in een rustige kamer, met behulp van de klinische testen plasmarenineactiviteit radioimmunoassay kit.Bij alle patiënten werden standaard laboratoriumonderzoeken uitgevoerd om secundaire vormen van hypertensie of het naast elkaar bestaan van andere systemische ziekten uit te sluiten.

hypertensieve patiënten werden behandeld met een calciumkanaalblokker (amlodipine) of een angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril) om bloeddrukwaarden te bereiken < 140/90 mmHg in rust, of een daling van > 10 mmHg in diastolische bloeddruk.

Op basis van echocardiografische criteria voor LVH werd de onderzoekspopulatie in twee groepen verdeeld: groep 1 (G1) omvatte 35 hypertensieve patiënten zonder LVH (gemiddelde linkerventrikelmassa index , 112 ± 22 g/m2) en groep 2 (G2) van 65 hypertensieve patiënten met LVH (gemiddelde lvmi).; 156 ± 24 g / m2).

klinische follow-up

alle patiënten werden gezien in de Hypertensiekliniek met intervallen van 3 maanden. Klachten zoals ernstige hartkloppingen, presyncope of syncope aanvallen, en ziekenhuisopnames voor aanhoudende ventriculaire aritmieën werden geregistreerd.

statistieken

resultaten worden uitgedrukt als gemiddelde waarden ± 1 standaardafwijking. De vergelijking van de gemiddelde waarden tussen de groepen met en zonder LVH werd uitgevoerd met behulp van de t-test van de ongepaarde Student en de percentages werden vergeleken met de χ2-test. Een P-waarde kleiner dan .05 werd als significant beschouwd.

resultaten

de klinische kenmerken van de patiënt worden weergegeven in Tabel 1. Hypertensieve patiënten met echocardiografische criteria voor LVH waren ouder, met een hogere systolische bloeddruk in rust en een grotere body mass index en lichaamsoppervlakte. De 12-leads elektrocardiografische gegevens zijn weergegeven in Tabel 2. Geen van de onderzochte elektrocardiografische variabelen verschilde tussen de twee groepen. Hoewel de Estes-score hoger was bij de hypertensieve patiënten met echocardiografische LVH, bereikte het verschil geen statistische significantie en werd de gemiddelde waarde waargenomen (1,3 ± 1.8) voldeed verre van aan de elektrocardiografische criteria voor linkerventrikelhypertrofie. De QRS evenals de intrinsieke duur waren gelijk tussen de twee groepen. De detectie van een vergroting van het linker atrium of een afwijking van de linkeras was ongewoon in beide groepen. Ook werd in beide groepen zelden voldaan aan de spanningscriteria voor LVH.

de resultaten van de 24-uurs elektrocardiografische opnames in de twee patiëntengroepen worden weergegeven in Tabel 3. Zowel de gemiddelde hartslag als de maximale en minimale hartslagwaarden die werden waargenomen tijdens de 24 uur registratieperiode waren vergelijkbaar in beide hypertensiegroepen. Het aantal premature ventriculaire contracties per uur opname was laag (< 10 PVC/h) en werd niet beïnvloed door de aanwezigheid van echocardiografische LVH. De overgrote meerderheid van de premature ventriculaire contracties waren uniform. Een vergelijkbare minderheid van hypertensieve patiënten in beide groepen had multiforme premature ventriculaire contracties (7,4% bij G1V 7,8% bij G2 patiënten). R-op-T-fenomeen werd gedocumenteerd bij slechts één hypertensieve patiënt met echocardiografisch bewijs voor LVH. Het optreden van ventriculaire coupletten was een zeldzame gebeurtenis tijdens de registratieperiode bij beide hypertensieve patiëntengroepen. Potentieel maligne of maligne ventriculaire aritmieën in de vorm van niet-duurzame of aanhoudende ventriculaire tachycardie werden bij geen van de 100 onderzochte hypertensieve patiënten gedetecteerd.

de resultaten van de signaalgemiddelde elektrocardiografie zijn samengevat in Tabel 4. In beide bestudeerde groepen werd een bevredigend geluidsniveau bereikt (0,38 ± 0,2 µV in G1v 0,42 ± 0,2 µV in G2, P = NS). Hoewel er in de hypertensieve groep met echocardiografische LVH een minimale trend was dat de gefilterde QRS-duur en de signaalduur met lage amplitude langer waren, was er geen statistisch gedetecteerd verschil tussen de twee groepen. Op dezelfde manier was de gemiddelde vierkantsspanning van de laatste 40 ms van het gefilterde QRS-complex niet verschillend tussen de twee groepen. Met behulp van de Esc/AHA/ACC Task Force criteria voor de aanwezigheid van late potentialen, werd ten minste één abnormale waarde gedetecteerd bij een vergelijkbaar deel van de hypertensieven (35,4% bij G1-patiënten v 33,3% bij G2-patiënten). Zelfs wanneer strengere signaalgemiddelde elektrocardiogram (SAECG) criteria werden toegepast, zoals de aanwezigheid van twee abnormale parameters, werd geen verschil gedetecteerd (16,1% bij G1V 15,8% bij G2 patiënten). All three parameters were abnormal in a similar minority of both groups (3.2% in G1v 3.5% in G2 patients).

patiënten in beide groepen hadden een verminderde LV wanddikte en LV massa na 6 maanden antihypertensieve behandeling (Tabel 5). LV mass index was meer verlaagd bij patiënten met baseline LVH (-12% v -7%, P < .0001).

De plasmarenineactiviteit en serumlipiden hadden vergelijkbare waarden in beide groepen bij aanvang en veranderden niet significant na de behandeling (P = NS).

gedurende de 3 ± 1 jaar follow-up werden in geen van beide groepen aritmische voorvallen gedetecteerd. In het bijzonder, geen van de patiënten klaagden over ernstige hartkloppingen, presyncope, of syncope. Er was geen ziekenhuisopname voor aanhoudende ventriculaire aritmieën en alle patiënten blijven in leven.

discussie

deze prospectieve studie onderzocht 100 asymptomatische ambulante hypertensieve patiënten van een ambulante hypertensiekliniek met niet-invasieve ventriculaire aritmie. Geen van de patiënten had een bekende voorgeschiedenis van hartaandoening, syncope of levensbedreigende aritmieën en daarom konden de bevindingen van de aritmie-work-up veilig worden toegeschreven aan de systemische hypertensie alleen. Hoewel in onze studiegroep soms aan elektrocardiografische criteria voor LVH werd voldaan (6,5%), waren dergelijke echocardiografische criteria aanwezig bij 65 patiënten (65%). Dit is in overeenstemming met eerdere onderzoeken waaruit de hoge gevoeligheid van het echocardiogram voor de detectie van LVH bij hypertensieve patiënten blijkt.6, 7, 8, 9 de hypertensieve patiënten met echocardiografisch bewijs voor LVH waren ouder met een hogere systolische bloeddruk in rust en een grotere body mass index. Hun contractiliteit-indices verschilden echter niet van hun tegenhangers zonder LVH. De mate van LVH, uitgedrukt door de LVMI, kan worden gekarakteriseerd als licht tot matig.Ondanks de aanwezigheid van lichte LVH werden de onderzochte 12-leads elektrocardiografische variabelen niet significant beïnvloed in vergelijking met de hypertensieve patiënten zonder LVH. Hoewel de Estes-scores een hogere waarde bereikten in de LVH-groep (1,3 ± 1,8 v 0.8 ± 1,6), was het verschil niet significant en was de waargenomen score verre van de voor de ECG-aanwezigheid van LVH voorgestelde waarde.Potentieel maligne of maligne ventriculaire aritmieën, namelijk niet-duurzame of aanhoudende ventriculaire tachyaritmieën, werden in geen van beide hypertensieve patiëntengroepen waargenomen gedurende de 24 uur registratieperiode.Dergelijke levensbedreigende ventriculaire aritmieën zijn gedocumenteerd bij hypertensieve patiënten met ernstige LVH (LVMI > 200 g/m2) of een depressieve linkerventrikelfunctie en zijn dus manifestaties van gevorderde hypertensieve hartziekte indien niet een subpopulatie van hypertensieve patiënten die nog niet goed onderzocht zijn.In de bestudeerde hypertensiegroepen werden ook zelden complexe vormen van ventriculaire ectopische activiteit gezien. R-op-T-fenomeen werd inderdaad gezien bij slechts één patiënt, ventriculaire coupletten waren zeldzaam en veelgevormde premature ventriculaire contracties waren aanwezig bij minder dan 8% van beide patiëntengroepen. Evenzo was de incidentie van eenvoudiger vormen van ventriculaire ectopie, zoals premature ventriculaire contracties, vergelijkbaar en laag in beide groepen (6,8 ± 2,1 v 6,0 ± 1,9 PVC/h, P = NS). In tegenstelling tot eerdere studies werd de aanwezigheid van lichte LVH dus niet geassocieerd met een verhoogde incidentie van zowel eenvoudige als complexe vormen van ventriculaire ectopie.Deze discrepantie kan te wijten zijn aan verschillende onderzochte patiëntenpopulaties, de retrospectieve aard van vele eerdere onderzoeken, de leeftijd en ernst van LVH, of aan de bekende variabiliteit van Holter-bevindingen. Wij geloven dat onze bestudeerde hypertensieve patiënten een weerspiegeling zijn van de gemiddelde hypertensieve patiënt zonder andere bijkomende hartaandoeningen die zich dagelijks in een polikliniek voordoen. Overeenkomsten met onze resultaten bij hypertensieve patiënten met milde vormen van LVH zijn door anderen gemeld.De signaalgemiddelde elektrocardiogramindices werden ook niet beïnvloed door de aanwezigheid van lichte LVH. Evenzo was de incidentie van late potentialen met behulp van verschillende criteria voor positiviteit niet verschillend in beide onderzochte groepen. Bij het definiëren van late potentialen door de aanwezigheid van ten minste één abnormale SAECG-waarde, werden deze markers van vertraagde en niet-homogene ventriculaire activatie vaak aangetroffen bij onze hypertensieven, ongeacht de aanwezigheid van milde LVH op echocardiografie. Echter, slechts drie van de 100 onderzochte patiënten (twee patiënten met LVH) hadden alle drie de saecg-parameters abnormaal. Deze opmerkingen stemmen overeen met eerdere verslagen.7, 29, 30 een veel lagere incidentie van late potentialen bij hypertensieven met een behouden linkerventrikel systolische functie is door anderen gemeld.24, 31, 32 Het is interessant dat bij hypertensieven met gevorderde LVH-graden, linkerventrikeldisfunctie en een voorgeschiedenis van maligne ventriculaire aritmieën, alle drie de saecg-parameters die het late potentieel bepalen gewoonlijk abnormaal zijn.

In dit onderzochte hypertensieve patiëntcohort vonden we dat de aanwezigheid van lichte echocardiografisch gedetecteerde LVH niet in verband werd gebracht met ongewenste klinische voorvallen tijdens de follow-up van 3 jaar. Dit kan het gevolg zijn van de toepassing van een geschikte antihypertensieve behandeling die leidt tot regressie van de LVH en adequate bloeddrukcontrole. Niettemin waren er zelfs bij baseline, toen de twee groepen werden vergeleken met behulp van verschillende niet-invasieve aritmieindices, geen bijkomende significante aritmogene veranderingen geïnduceerd door de aanwezigheid van lichte LVH. Het is waarschijnlijk dat dergelijke veranderingen optreden bij gevorderde vormen van LVH of bij hypertensieve patiënten met geassocieerde hartaandoeningen of linkerventrikeldisfunctie. Daarom is het zeer wenselijk om in een vroeg stadium een geschikte antihypertensieve therapie te starten wanneer milde LVH nog niet heeft geleid tot significante veranderingen in het aritmiesubstraat. Verwacht wordt dat regressie van LVH door een dergelijke behandeling ernstige toekomstige aritmie zal voorkomen.

beperkingen

de mate van linkerventrikelhypertrofie in deze hypertensieve studiepopulatie was licht. Extrapolaties voor hypertensieve patiënten met meer gevorderde vormen van linkerventrikelhypertrofie zijn dus niet geldig. Bovendien waren oudere hypertensieven vrij weinig onder onze patiëntenpopulatie. Het zou interessant zijn om het aritmogene effect van ouderdom en ernstige linkerventrikelhypertrofie in een toekomstige studie te onderzoeken.

conclusie

in deze studie vonden we geen correlatie tussen echocardiografisch bewijs voor lichte LVH en zorgwekkende aritmologische abberaties bij 100 ambulante patiënten met essentiële hypertensie. Hoewel de incidentie van eenvoudige vormen van ventriculaire ectopie en late potentialen niet onopvallend was in beide onderzochte hypertensiegroepen, was de klinische follow-up op lange termijn vrij van significante klinische aritmieën.