Inleiding
arteriële bloedgasanalyse is de gouden standaard voor de evaluatie van de zuur–base balans, oxygenatie en ventilatie bij patiënten op de intensive care. Arteriële punctie is echter pijnlijk en kan leiden tot complicaties met inbegrip van bloeden en hematoom, infectie, embolisatie en het optreden van aneurysma ‘ S1 of zelfs compartiment syndroom.2 een ander klinisch bekend nadeel van arteriële puncturen is het tekort aan punctieplaatsen na meerdere mislukte puncturen. Dit kan latere procedures, waaronder coronaire katheterisatie of shunt chirurgie belemmeren. Het is ook mogelijk dat veneus bloed wordt verkregen in plaats van arterieel bloed, waardoor herhaalde punctie op een andere plaats.3 op de intensive care unit wordt de arteriële punctie niet alleen gebruikt voor een enkele bloedopname, maar voor de plaatsing van een arteriële katheter. Dit vereenvoudigt extra bloedtrekkingen en continue bloeddrukbewaking. De radiale en femorale slagaders worden vaak gebruikt.
Er zijn geen absolute contra-indicaties tegen arteriële puncturen. Bij patiënten met een hoog risico op bloedingen (bijv. tijdens trombolyse of bij gedissemineerde intravasculaire stolling (dis) dient punctie alleen te worden uitgevoerd als de verkregen informatie essentieel is en opweegt tegen de risico ‘ s.
vanwege de bovengenoemde problemen bij arteriële punctie, kan analyse van het veneuze bloedgas als alternatief dienen (behalve voor de evaluatie van de oxygenatie), met name op de afdeling spoedeisende hulp. Daarom hebben we geprobeerd om de overeenkomst tussen veneuze en arteriële bloedgasmetingen bij opname in de spoedeisende hulp te beoordelen, en of verschillen tussen metingen de beslissingen van artsen zouden beïnvloeden.
materialen en methoden
deze retrospectieve observationele studie werd uitgevoerd op de afdeling spoedeisende hulp van de Medische Universiteit van Wenen, een ziekenhuis voor tertiaire zorg met 2200 bedden. De Spoedeisende Hulp omvat een poliklinische zorgafdeling en een aangesloten intensive care-afdeling. De studie werd goedgekeurd door de lokale Ethische Commissie van de Medische Universiteit van Wenen en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (zevende herziening, 2013). Aangezien dit een retrospectieve studie informeerde patiënt toestemming om de medische dossiers te herzien was niet vereist door de Ethische Commissie van de Medische Universiteit van Wenen. Om de vertrouwelijkheid van patiëntgegevens te waarborgen, werden gegevens geanonimiseerd, ingevoerd in een database met wachtwoordbeveiliging en veilig opgeslagen op een lokale computer op de spoedeisende hulp, die alleen toegankelijk is voor leden van de studie.
volwassen patiënten die bij opname geïntubeerd waren en binnen 15 minuten een arteriële en veneuze bloedgasanalyse kregen, kwamen in aanmerking voor inclusie. Op onze afdeling wordt veneuze bloedgasanalyse normaal gesproken direct bij opname uitgevoerd (van reeds bestaande veneuze lijnen. Arteriële bloedgasanalyse wordt direct na de instelling van een arteriële lijn verkregen. Patiënten werden uitgesloten als de periode tussen veneuze en arteriële bemonstering langer was dan 15 minuten.
PH -, pCO2−, HCO3-waarden en base-overmaat en lactaatspiegels werden verzameld uit zowel veneuze als arteriële bloedgassen. Daarnaast hebben we de volgende informatie verzameld: pO2, geslacht, leeftijd, opname diagnose, tijd van veneuze Monster, tijd van arteriële Monster, respirator instellingen (respiratoire minuut volume, tidal, PEEP, perifere O2-verzadiging, FiO2), hemodynamische parameters (hartslag, bloeddruk, temperatuur), tekenen van aspiratie, tube positie.op onze afdeling wordt de ABL800 Flex (Radiometer A/S, Kopenhagen, Denemarken) gebruikt om de bloedmonsters van veneuze en arteriële bloedvaten te analyseren. Pulsoximetrie wordt uitgevoerd met de Philips Intellivue X2 en etCO2 wordt gemeten met de Philips Intellivue MP70 (beide Koninklijke Philips, Amsterdam, Nederland).
statistische analyse
we rapporteren absolute en relatieve frequenties, gemiddelde en standaardafwijking of mediaan en 25-75% interkwartielbereik, naargelang van toepassing. De gemiddelde verschillen werden berekend als arteriële minus veneuze metingen. De overeenkomst tussen veneuze en arteriële metingen werd vergeleken met behulp van de methode Bland en Altman.4 klinisch relevante limieten voor de verschillen tussen arteriële en veneuze metingen werden als volgt gedefinieerd: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/L; BE ± 3 mmol/l; lactaat ± 3 mg/dl. We berekenden de absolute en relatieve frequenties van metingen binnen deze grenzen. De grenswaarden werden vastgesteld aan de hand van de drempels van onze laboratoria.5 We vergeleken de flauw-Altman complotten en LOA aan onze vastgestelde grenzen.
De bloedgassen werden overhandigd aan twee onafhankelijke spoedartsen. Zij kregen ook een korte samenvatting van de situatie en de werkelijke instelling van de beademingsapparaten. We gebruikten een gestandaardiseerde vragenlijst (Tabel 1) om te bepalen of het gebruik van de bloedgassen zou hebben geleid tot een andere interpretatie van de situatie (andere diagnostische pad) of een verandering in de therapie (bijv. afstelling van de respirator). Respirator aanpassingen omvatten maatregelen om het getijdenvolume, de ademhalingssnelheid of de FiO2 te verhogen of te verlagen. De ene arts kreeg het slagaderlijke bloedgas, de andere het veneuze bloedgas. We wisselden veneuze en arteriële bloedgassen af tussen de twee artsen. We besloten om de slagaderlijke bloedgas antwoorden als “correct” te tellen en te vergelijken met de veneuze bloedgas antwoorden. Voor elke vraag berekenden we specificiteit, gevoeligheid, negatieve voorspellende waarde en positieve voorspellende waarde om te evalueren hoe vergelijkbaar of verschillend de interpretaties van de veneuze bloedgassen waren in vergelijking met de arteriële bloedgassen (Tabel 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered “Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 tot 31 December 2014. De meest voorkomende diagnose was hartstilstand (n=22; 44%), gevolgd door respiratoire insufficiëntie (n=6; 12%) en myocardinfarct (n=6; 12%) (Tabel 3).
 |
Tabel 3 Baseline Karakteristieken van de Studie Cohort |
De veneuze pH gemiddeld 0.02312 (SD 0.03661729) lager is dan de arteriële pH (Figuur 1); de veneuze pCO2 gemiddeld 3.612 mmHg (SD-6.000921263) hoger dan de arteriële pCO2 (Figuur 2); de veneuze HCO3 – was gemiddeld 0,338 mmol/l (SD 1.332950112) lager dan de arteriële HCO3-; de veneuze BE was gemiddeld 0,154 (SD 1.81098978) hoger dan de arteriële BE en het veneuze lactaat was gemiddeld 0,124 (SD 1.10391304) hoger dan het arteriële lactaat (Tabel 4, Figuur 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Vierkanten vertegenwoordigen individuele metingen.Afkortingen: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
het hoogste percentage resultaten binnen de vooraf gedefinieerde limieten werd waargenomen voor lactaat (96% binnen de limieten; LOA -2,28 tot 2,03 mg/dl) het laagste voor pCO2 (52% binnen de limieten; LOA -15 tot 8,1 mmHg)(Figuur 3).
honderd procent van de patiënten met metabole alkalose kon worden gedetecteerd en werden correct gediagnosticeerd met behulp van het veneuze bloedgas. De diagnose van metabole acidose toonde een hoge gevoeligheid (80.64%), specificiteit (89,47%) en positieve voorspellende waarde (92,59%). De antwoorden op lactaatacidose als gevolg van AKI toonden een specificiteit en positieve voorspellende waarde van 100%. De antwoorden op” respiratoire aanpassing ” toonden een hoge gevoeligheid (91,89%), maar een lage specificiteit (38,46%) (Tabel 2).
We vonden slechts een paar statistische uitschieters in onze Bland–Altman Plots. Eén patiënt had hoge verschillen in HCO3 – (4,6 mmol/l), pCO2 (15,3 mmHg) en BE (6,7 mmol/l). Bij een andere patiënt zagen we die verschillen in pH (0,126 eenheden), BE (6,8 mmol/L) en lactaat (3,4 mmol/l).
discussie
in deze studie met geïntubeerde volwassenen die werden opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp, was het de bedoeling om de overeenkomst tussen veneuze en arteriële bloedgasresultaten te beoordelen en of het gebruik van veneuze in plaats van arteriële bloedgassen zou leiden tot een andere interpretatie van de aandoeningen van de patiënten (andere diagnostische path) of een verandering in de therapie (bijv. afstelling van de respirator). Aangezien de acute behandeling van ernstig zieke patiënten in de ED gewoonlijk gebaseerd is op arteriële bloedgasresultaten, waren we vooral geïnteresseerd in de vraag of acute behandelingsstrategieën zouden veranderen wanneer uitsluitend wordt uitgegaan van veneuze bloedgaswaarden.
We vonden een meestal goede overeenkomst tussen veneuze en arteriële bloedgas resultaten, die consistent is met eerdere gegevens (REF). Zesenzestig procent van de pH-metingen waren binnen de gestelde grenzen. In de literatuur werden soortgelijke LOA geaccepteerd, wat suggereert dat veneuze pH een goede surrogaatparameter is.6-8 een vorige studie gedaan door Kelly et al toonde LOA van -0.11 tot 0,04 eenheden, vergelijkbaar met onze LOA (-0,05 eenheden tot 0,09 eenheden).9 door onze studieresultaten te vergelijken met andere vonden we limieten die door Rang et al waren ingesteld met behulp van een enquãate.10 tweeentachtig procent van onze metingen kon binnen die grenzen worden gevonden. De veneuze pH kan worden gebruikt als surrogaatparameter voor de arteriële pH, maar er zijn geen duidelijke gegevens voor klinisch relevante limieten.
tweeënnegentig procent van de HCO3-metingen lag binnen de vastgestelde grenswaarden. Kelly et al lieten een gemiddeld verschil zien van -1,2 mmol/L en LOA tussen -5,12 en 2,73 mmol/l.Ter vergelijking: we vonden een betere overeenkomst tussen veneus en arterieel bicarbonaat (gemiddeld verschil 0,338 mmol/l, LOA -2,27 naar 2,9 mmol/l).
drieënnegentig procent van de patiënten met hypercapnie werden correct geïdentificeerd. Veneuze pCO2 kan dus worden gebruikt voor het screenen op hypercapnie en voor trendmonitoring, maar kan de arteriële pCO2 niet volledig vervangen. Deze waarneming weerspiegelt eerdere gegevens.12,13
tweeënnegentig procent van de BE-metingen lagen binnen de vastgestelde grenswaarden. In de literatuur konden we vergelijkbare gemiddelde waarden en smallere LOA vinden verschillende eerdere studies concludeerden dat de veneuze BE als surrogaatparameter kan worden gebruikt, maar de gegevens zijn tegenstrijdig.8,14-16 onze resultaten suggereren dat de veneuze BE kan worden gebruikt als surrogaatparameter voor de arteriële BE omdat onze LOA smal genoeg is voor de limieten die we hebben ingesteld, ook al waren ze breder dan de meeste waarden die we in de literatuur vonden.
We vonden een uitstekende overeenkomst tussen veneuze en arteriële lactaatspiegels, vergelijkbaar met eerdere literatuur.17 Een studie uit 2016 vond een groter verschil tussen arterieel en veneus lactaat als de waarde meer dan 4 mmol/l is. 18 Hynes et al. vonden een gemiddeld verschil van 0,16 met LOA van 1,10 tot 1,40. Onze LOA was breder dan in deze studie.Dit kan te wijten zijn aan de verschillende patiëntenpopulatie die in deze studie is geanalyseerd. Tegen onze eerste aanname in, waren de perifere veneuze lactaatniveaus niet altijd hoger dan de arteriële niveaus. 34 procent van onze patiënten had hogere arteriële metingen. Mogelijke verklaringen zijn speculatief variërend van verschillen in de punctieplaats en tijd van bloedbemonstering tot de hemodynamische situatie.uit onze vragenlijst bleek dat de meeste vragen correct werden beantwoord met behulp van het veneuze bloedgas. Honderd procent van de patiënten met metabole alkalose werden correct gediagnosticeerd. 91% van de patiënten die respiratoire aanpassing nodig hebben zou het hebben gekregen met het veneuze bloedgas bij de hand. De respirator zou echter aangepast zijn voor 62% van de patiënten die het niet nodig hadden.
we schreven deze veranderingen toe aan de bekende verschillen in pO2 en pCO2 tussen het veneuze en het arteriële bloedgas.
De meeste zuur-base aandoeningen kunnen correct worden gediagnosticeerd met het veneuze bloedgas, waardoor het een goed hulpmiddel is voor vroege interpretatie en therapeutische werking voordat de arteriële lijn aanwezig is. Wat de aanpassing van de respirator betreft, raden wij aan het slagaderlijke bloedgas te gebruiken, aangezien de conclusies uit het veneuze bloedgas tot onjuiste veranderingen in de therapie hebben geleid.
om onze statistische uitschieters te verklaren hebben we geprobeerd overeenkomsten tussen de betrokken gevallen te vinden. De meeste van hen kunnen worden verklaard met de ernst van het geval (sepsis, lange reanimatietijden, metabole dysfunctie), terwijl voor anderen konden we geen duidelijke verklaring vinden.
De meeste studies in de literatuur waarin het verschil tussen arteriële en veneuze bloedgassen werd onderzocht, richtten zich op specifieke ziekten of aandoeningen zoals COPD, hypercapnie of dyspneu of slechts op één waarde. We analyseerden alle opeenvolgende patiënten die geïntubeerd waren in het dossier en opgenomen werden op de Spoedeisende Hulp, onafhankelijk van de onderliggende ziekte. Onze studie cohort kan dus beter weerspiegelen de patiëntenpopulatie ondervonden in de dagelijkse klinische praktijk op een spoedeisende hulp afdeling.
beperkingen
het onderzoek wordt voornamelijk beperkt door de kleine steekproefgrootte. Het ontbreken van duidelijk gedefinieerde klinisch aanvaardbare limieten in de literatuur beperkt verder de interpreteerbaarheid van onze resultaten. Een algemene definitie van aanvaardbare grenswaarden zou nuttig zijn voor verder onderzoek en klinische praktijk. Verder omvatte ons collectief voornamelijk mannelijke patiënten ouder dan 50 jaar. We konden slechts enkele extremen vinden in de vitale functies van de patiënten (BP, SpO2, RF). Echter, degenen die we konden vinden waren zeer verschillend (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22) wat aangeeft dat ons collectief bestond uit voornamelijk stabiele, maar ook enkele ernstig zieke patiënten. Deze subgroep van geïntubeerde patiënten kon grondiger worden onderzocht in een groter collectief.
conclusie
PH, bicarbonaat, BE en lactaat uit veneus bloed kunnen worden gebruikt als surrogaten voor arteriële metingen. Veneuze pCO2 kan worden gebruikt voor het screenen van hypercapnie en trending. De meeste zuur-base aandoeningen kunnen correct worden gediagnosticeerd met het veneuze bloedgas. We raden nog steeds aan om een arterieel bloedgas te gebruiken voor de juiste afstelling van de respirator.