elke paramedicus heeft een vertrouwdheid met dextroseoplossingen. Ze worden vaak toegediend in de Prehospital arena, voornamelijk voor de indicatie van alle-oorzaak hypoglykemie, en een bolus van dextrose heeft vaak snelle en indrukwekkende resultaten. Andere indicaties voor de toediening van dextrose zijn hyperkaliëmie, orale hypoglycemische agent overdosis en, in sommige systemen, coma van onbekende oorsprong.
het gebruik van dit middel is echter niet zonder complicatie of risico. Post-toediening bloedglucose concentratie varieert sterk, met significante hyperglycemie vaak voorkomend.(1,2) verder, verhogen vele co-morbide voorwaarden morbiditeit en mortaliteit in het plaatsen van hyperglycemie, zoals hoofdletsel, sepsis, myocardinfarct (MI) en slag.(3,4,5,6) hoge concentraties van glucose kan ernstige cerebrale oedeem en de dood bij kinderen neerslaan.(7,8) andere complicaties zijn tromboflebitis en weefselnecrose.
gezien deze risico ‘ s kan het tijd zijn om de methode en dosis waarmee we hypertone dextrose toedienen opnieuw te beoordelen.
Dextrose& energie
Dextrose is het primaire koolhydraat dat door cellen wordt gebruikt voor de productie van adenosinetrifosfaat (ATP), de belangrijkste energiebron in het lichaam. Ook bekend als glucose, het is een zes-koolstof suiker die wordt opgenomen in een cel door glucose-transporter eiwitten. Deze eiwitten worden geactiveerd of gestimuleerd door het hormoon insuline, afgegeven door de bètacellen van de alvleesklier.
eenmaal in de cel ondergaat glucose een reeks chemische reacties en wordt het uiteindelijk gereduceerd tot een drie-koolstofmolecuul genaamd pyruvaat. Pyruvaat gaat vervolgens de cyclus van Krebs in – het proces waarbij het lichaam koolhydraten, eiwitten en vetten omzet in kooldioxide, water en energie–en wordt omgezet in een verscheidenheid van substraten die door het lichaam worden gebruikt.
de laatste stap is de elektronentransportketen, die uiteindelijk resulteert in de productie van ATP. ATP is een zeer energetische molecule als gevolg van de nauw verpakte, negatief geladen fosfaten die voortdurend elkaar afstoten binnen het. Het wordt gebruikt als energiebron door het hele lichaam voor een breed scala aan biochemische reacties. Gebrek aan glucose in het bloed of het onvermogen van glucose om de cel in te gaan zal resulteren in een vermindering van ATP productie en in energieopslag, wat leidt tot enzymatische en orgaandisfunctie.
hypoglykemie
normale, willekeurige, niet-nuchtere bloedglucosespiegels in serum zijn 70-120 mg / dL.2 niveaus blijven vrij constant, maar zal fluctueren afhankelijk van dieet, lichaamsbeweging en gerelateerde factoren. De hersenen zijn één van de organen het gevoeligst voor verminderingen van glucosebeschikbaarheid, die een significante hoeveelheid glucose–ongeveer 25% van het totale gebruik van de lichaamsglucose vereisen.(9)
de hersenen kunnen geen glucose opslaan en zijn dus zeer gevoelig voor verlagingen van circulerende glucosespiegels. Dergelijke verlagingen kunnen optreden bij overmatige insulinetoediening, overmatige orale hypoglycemische toediening, insulinoom, honger en sommige toxische inslikken.cerebrale hypoglykemie wordt verondersteld te resulteren in een cascade van voorvallen, waaronder lokale en globale cerebrale vasculaire vernauwing, vermindering van belangrijke co-factoren en uiteindelijk neuronaal overlijden.(10,11) het kan zich manifesteren als cerebrale dysfunctie. Klinische manifestaties van hypoglykemie zijn stemmingsverandering, coma, verwardheid, toevallen en beroerte-achtige symptomen. Activering van het sympathische zenuwstelsel treedt ook op, die diaforese, tachycardie en gerelateerde symptomen manifesteert.
deze symptomen kunnen optreden bij variabele serumglucosespiegels, maar treden meestal op wanneer het serumglucose daalt tot onder de 40 mg/dL.Bij de pasgeborene vormt een plasmaglucosespiegel van minder dan 30 mg/dL in de eerste 24 uur van het leven en daarna minder dan 45 mg/dL hypoglykemie.(13,14) sommige patiënten met frequente episodes van hypoglykemie kunnen asymptomatisch zijn, zelfs bij niveaus van capillaire glucose zo laag als 20 mg/dL.Behandeling van hypoglykemie: de huidige praktijk in de meeste prehospitale systemen stimuleert het gebruik van point-of-care capillaire bloedglucosebepalingen bij alle patiënten met een veranderde mentale toestand, coma en epileptische aanvallen. Deze apparaten kunnen snel en nauwkeurig bloedglucosespiegels bepalen en worden dus gebruikt om de aan-of afwezigheid van hypoglykemie te bepalen.
hoewel de protocollen variëren, zullen de meeste EMS-systemen de toediening van dextrose aanbevelen voor een bloedglucosespiegel < 60 mg/dL met overeenkomstige verandering in de mentale toestand. Een dextrose bolus wordt meestal toegediend als een concentratie van 10%, 25% of 50%, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De 10% en 25% concentraties worden gebruikt in de neonatale en pediatrische populatie, en de 50% concentratie wordt toegediend aan adolescenten en volwassenen.(7,10)
pasgeborenen (geboorte tot een maand) kunnen 2-4 mL/kg dextrose van 10% krijgen. Kinderen jonger dan acht jaar kunnen 5 mg/kg 25% dextrose krijgen; adolescenten en volwassenen krijgen doorgaans 0,5 g/kg 50% dextrose (D50).(14)
in de praktijk krijgen de meeste adolescenten en volwassenen de volledige dosis van 50 g, ongeacht het werkelijke gewicht. Stijgingen van de serumglucose na toediening van dextrose treden snel op, waarbij de werkingsduur afhankelijk is van de serumglucosespiegels bij toediening, seruminsulinespiegels en andere aanverwante factoren.
De halfwaardetijd van D50 varieert, gemiddeld 30 minuten bij gezonde volwassenen, hoewel dit waarschijnlijk variabel is bij patiënten met hypoglykemie.1 verhogingen van serumglucose kunnen variëren, met een bereik van 37-370 in één humane studie met behulp van een cohort met veranderde mentale toestand die zich presenteert aan de spoedeisende hulp (ED).(1)
de toediening van dextrose kan dus leiden tot snelle en langdurige hyperglycemie. De effecten van deze snelle piek, evenals de resulterende hyperglycemie in een model van bolus dextrose in de setting van hypoglykemie, is onbekend. Zorgverleners moeten zich echter bewust zijn van mogelijke schadelijke gevolgen die zich kunnen voordoen.commercieel bereide D50 is typisch 25 g dextrose monohydraat in 50 mL water zonder conserveermiddelen. Het is een hypertone oplossing met een osmolariteit van ongeveer 2.525 mOsm/L en een pH tussen 3,5 en 6,5.
De meeste IV-infuusbronnen bevelen infusiemedicatie met een osmolariteit aan> 900 via een centrale ader, zoals de subclaviale ader.Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op klinische en fysiologische aanwijzingen voor verhoogde aantallen flebitis en tromboflebitis van geneesmiddelen met osmolariteiten > 900 mOsm/L. hierdoor kan lokale veneuze irritatie en/of tromboflebitis optreden bij toediening van dextrose. Extravasatie van dextrose kan leiden tot significante weefselnecrose en er zijn verschillende gevallen van amputatie na extravasatie van dextrose gemeld.(17)
daarentegen heeft 10% dextrose een osmolariteit van 506 mOsm/L en valt binnen het bereik van veiliger perifere toediening. Glucagon, een alternatief voor i.v. dextrose, wordt subcutaan of intramusculair toegediend en brengt weinig risico op weefselschade met zich mee.
hyperglycemie, zowel acuut als langdurig, is in verband gebracht met schadelijke gevolgen bij een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder beroerte, hoofdletsel, post-reanimatie en sepsis. Hyperglycemie wordt beduidend geassocieerd met slechtere morbiditeit en mortaliteit bij zowel hoofdletsel als beroerte.(3,4)
een meta-analyse door Capes et al toonde aan dat het relatieve risico op overlijden bij patiënten met een beroerte met bloedglucose > 110-126 mg/dL 3 was.28 (95% BI, 2,32-4,64).(18) het relatieve risico is een statistische waarde die kijkt naar het risico van het ontwikkelen van een ziekte bij een bepaalde blootstelling; in dit geval is het voor patiënten met een beroerte die zijn blootgesteld aan een bloedglucosewaarde > 110 mg/dL. Een betrouwbaarheidsinterval (bi) van 95% is een statistiek die gebruikt wordt om aan te geven dat er een 95% waarschijnlijkheid is dat de reële waarde–hier, het relatieve risico op overlijden–tussen twee getallen zal vallen; in dit geval is het 2,32 en 4,64.
De impact van hyperglycemie was ook de focus van een retrospectieve analyse van hoofd-gewonde patiënten door Jeremitsky et al. Deze onderzoekers toonden aan dat hyperglycemie werd geassocieerd met lagere post-blessure Glasgow Coma Scale scores, verlengde duur van het verblijf en de dood.(4) Efron et al rapporteerden een geval van een pasgeborene met ernstige iatrogene hyperglycemie die een aanzienlijk hersenletsel leed.(8) dit schadelijke mechanisme kan zich dus in alle populaties voordoen.
hyperglycemie werd ook geassocieerd met slechtere resultaten bij MI.5 in een studie die MI evalueerde, had hyperglycemie bij opname een verhoogd risico op 180-dagen mortaliteit, onafhankelijk van een voorgeschiedenis van diabetes.Hyperglycemie in sepsis wordt ook geassocieerd met slechtere resultaten.(6)
bij diabetici kan een snelle verhoging van de serumglucose chronische problemen verergeren en een latere controle van de bloedglucose bemoeilijken, althans op korte termijn. De glucose fluctuaties die optreden kunnen resulteren in secundaire hypoglykemie of, in tegenstelling, aanhoudende hyperglycemie.
onderzoek naar toediening van Dextrose
verschillende studies hebben de effecten van toediening van dextrose bij mensen onderzocht. Balentine et al. gebruikten een prospectieve interventionele studie om de effecten van 25 g D50 bij gezonde proefpersonen te bepalen.Het belangrijkste resultaat van deze studie was de bepaling van de serum glucosespiegels na toediening van glucose met vijf vooraf bepaalde tijdsintervallen. De gemiddelde toename in serum glucose was 244,4 (+/â 44′ 44,6 mg/dL) na vijf minuten, met een terugkeer naar baseline binnen een gemiddelde van 30 minuten.
een serumglucosespiegel van 244 mg / dL is significant hoog, ondanks het feit dat de spiegels na 30 minuten terugkeerden naar de uitgangswaarde. Omdat het onderzoek gezonde proefpersonen betrof met vermoedelijk normaal functionerende pancreasen, kunnen deze resultaten niet worden geëxtrapoleerd naar patiënten met diabetes mellitus, patiënten die exogene insuline of orale antidiabetica gebruiken. Bij deze patiëntenpopulaties kan een hoge serumglucose nog langer aanhouden.
verschillende prehospital studies hebben de toediening van glucose geëvalueerd. Carstens et al gerandomiseerde patiënten die zich voordeden aan EMS om D50 te krijgen als een bolus van 25 g of 1 mg glucagon.20 het doel van de studie was de tijd tot herstel in beide groepen te vergelijken.
de hersteltijd was significant sneller in de glucosegroep versus glucagon (één tot drie minuten in vergelijking met acht tot 21 minuten respectievelijk). De fluctuatie van de glucosespiegels was echter significant groter in de glucosegroep, wat een laag maar aanwezig risico op secundaire hypoglykemie vertegenwoordigt.
Moore en Woolard onderzochten de randomisatie van patiënten om ofwel 10% dextrose of D50 te krijgen voor de prehospital behandeling van hypoglykemie.(21) hun cohort omvatte 51 patiënten, waarvan 25 10% dextrose kregen en 26 50% dextrose. De mediane tijd tot herstel was acht minuten in elke groep.
significant was de gemiddelde recovery Serum glucosespiegel 6,2 mmol/L (111,6 mg/dL) in de 10% groep en 9,4 mmol/l (169,2 mg / dL) in de 50% groep. Hypoglykemie na behandeling binnen 24 uur was gelijk (vier patiënten in elke groep): 10% dextrose levert een significant lagere dosis dextrose (10 g) en is bovendien minder hypertoon dan D50. Zo kan 10% dextrose een veiliger, even effectief alternatief zijn voor 50% dextrose.
gezien het onderzoek lijkt herevaluatie van de praktijk van hypertone dextrose toediening verstandig. Hoewel toediening van dextrose een essentieel onderdeel is van de prehospitale farmacologie, kan langdurige hypoglykemie resulteren in significante morbiditeit en zelfs de dood.
De Wijze van toediening en de doses die momenteel worden gebruikt in de Prehospital setting zijn niet zonder risico. Deze risico ‘ s kunnen gemakkelijk worden getemperd met eenvoudige veranderingen in de gebruikte dextroseconcentratie en het doseringsschema.
het gebruik van een 10% – oplossing vermindert de hypertoniciteit en de totale toegediende dosis glucose en vermindert dus mogelijk het risico op vaatletsel en weefselbeschadiging door extravasatie. Een dosis van 50 mL van 10% – oplossing levert slechts 10 g dextrose tegen 50 g in de 50% – oplossing. Klinische studies hebben aangetoond dat 10% en 50% dextrose elk vertonen vergelijkbare hersteltijden van hypoglycemische episodes. Een voordeel van de dosis van 10% / 10 g is echter dat de glucoseschommelingen veel minder significant zijn. Dit helpt de bloedglucose van de patiënt onder controle te houden, evenals het risico op secundaire of rebound hypoglykemie te minimaliseren.
hyperosmolaire glucoseoplossingen dragen een significant risico op tromboflebitis, evenals weefselschade als extravasatie optreedt door perifere toediening. Minder hyperosmolair dan D50, 10% dextrose vermindert daardoor deze risico ‘ s. Glucagon, dat in kleine volumes subcutaan of intramusculair wordt toegediend, brengt nog minder risico met zich mee, maar het begin van de werking is veel langer.
conclusie
Het is duidelijk dat er aanvullende klinische studies nodig zijn die de toediening van dextrose onderzoeken. Het huidige bewijs toont aan dat een bolus van 10%/10 g even effectief is als een bolus van 50%/50 g, met als voordeel dat overmatige hyperglycemie en glucose fluctuaties worden geminimaliseerd, en een vermindering van hypertoniciteit vermindert vasculaire en weefselrisico ‘ s.
bewijsmateriaal ondersteunt verder het veranderen van de huidige praktijk van het toedienen van 25 g 50% dextrose naar het alternatief van glucagon of een 10 g/10% – oplossing. De huidige literatuur suggereert dat deze praktijk vanuit verschillende standpunten even doeltreffend en veiliger zou zijn.
1. Adler PM . “Serum glucose veranderingen na toediening van 50% dextrose oplossing: pre-en in-ziekenhuis berekeningen.” . American Journal of Emergency Medicine . 1986; 4 (6): 504-506
2. “Endocrinology and Metabolism.” . In: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, et al. editor. Harrisons principes van Interne Geneeskunde . 14e editie. New York: McGraw-Hill; 1998; p.1965-2214 3. Garg R, Chaudhuri A, Munschauer F, et al. “Hyperglycemie, insuline en acute ischemische beroerte: een mechanistische rechtvaardiging voor een studie van insuline-infusietherapie.” . Slag . 2006; 37 (1):267-273
4. Jeremitsky E, Omert LA , Dunham CM, et al. “De impact van hyperglycemie op patiënten met ernstig hersenletsel.” . Het Dagboek van Trauma . 2005; 58 (1):47-50
5. Ainla T, Baburin A, Teesalu R . “De associatie tussen hyperglycemie bij toelating en 180-dagen mortaliteit bij acuut myocardinfarct patiënten met en zonder diabetes.” . Diabetische Medicijnen . 2005; 22 (10):1321-1325
6. Andersen SK, Gjedsted J, Christiansen C, et al. “De rollen van insuline en hyperglycemie in sepsis pathogenese.” . Journal of leukocyt Biology . 2004; 75 (3):413-421
7. “Hypoglykemie bij zuigelingen en kinderen.” . In: Reid SR, Losek JD, Bosker G editor. Het leerboek van eerstelijnsgeneeskunde en Acute zorggeneeskunde . Thomson American Health Consultants; 2003;
8. Efron D, South M, Volpe JJ . “Hersenletsel in combinatie met diepe iatrogene hyperglycemie bij een pasgeborene.” . European Journal of Paediatric Neurology . 2003; 7 (4):167-171
9. Kety SS, Schmidt CF . “The nitrous oxide method for the quantitative determination of cerebral blood flow in man: theory, procedure, and normal values.” . Journal of Clinical Investigation . 1948; 27(4):476-483
10. Service FJ . “Hypoglycemische stoornissen.” . New England Journal of Medicine . 1995; 332 (17):1144-1152
11. Suh SW, Aoyama K, Matsumori Y, et al. “Pyruvaat toegediend na ernstige hypoglykemie vermindert neuronale dood en cognitieve stoornissen.” . Diabetes . 2005; 54 (5): 1452-1458
12. National Diabetes Information Clearinghouse . http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/hypoglycemia/index.htm
13. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. “Controverses over de definitie van neonatale hypoglykemie: voorgestelde operationele drempels.” . Kindergeneeskunde . 2000; 105 (5):1141-1145
14. Halamek LP, Benaron DA, Stevenson DK . “Neonatal hypoglycemia, Part I: Background and definition.” . Klinische Pediatrie . 1997; 36 (12):675-680
15. Cryer PE . “Hypoglykemie-geassocieerd autonoom falen bij diabetes.” . American Journal of Physiology. Endocrinologie en metabolisme . 2001; 281 (6): E1115-E11121
16. Kuwahara T, Asanami S, Kubo S . “Experimentele infusie flebitis: Tolerantie osmolaliteit van perifere veneuze endotheelcellen.” . Voeding . 1998; 14 (6): 496-501
17. Kumar RJ, Pegg SP, Kimble RM . “Behandeling van extravasatie verwondingen.” . ANZ Journal of Surgery . 2001; 71 (5): 285-289
18. Capes SE, Hunt D, Malmberg K . “Stress hyperglycemie en prognose van beroerte bij niet-diabetische en diabetische patiënten.” . Slag . 2001; 32 (10):2426-2432
19. Balentine JR, Gaeta TJ, Kessler D . “Effect van 50 milliliter van 50% dextrose bij watertoediening op de bloedsuikerspiegel van euglycemische vrijwilligers.” . Academische Spoedeisende Geneeskunde . 1998;5(7):691-694
20. Carstens S, Sprehn M . “Prehospital treatment of severe hypoglykemie: a comparison of intramusculaire glucagon and intraveneuze glucose.” . Prehospital en Rampengeneeskunde . 1998; 13 (2-4):44-50
21. Moore C, Woolard M . “Dextrose 10% of 50% bij de behandeling van hypoglykemie uit het ziekenhuis? Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.” . Emergency Medicine Journal . 2005; 22(7):512-515
Stephen P. Wood, MS, EMT-P, is een paramedicus voor 15 jaar. Hij is momenteel de EMS-coördinator bij het Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, een vluchtparamedicus met Boston MedFlight en een adjunct-lid van de faculteit aan het New Hampshire Technical Institute.