inzicht in ziektekostenverzekering

gezondheidszorg is duur. De kosten van de gezondheidszorg stijgen elk jaar. Zonder ziektekostenverzekering zou het moeilijk zijn voor de meeste mensen om hun gezondheidszorg rekeningen te betalen.

ziektekostenverzekering is een manier voor mensen om:

• zichzelf te beschermen tegen extreme financiële kosten van medische zorg als ze ernstig ziek worden
• zorg ervoor dat ze toegang hebben tot gezondheidszorg wanneer ze die nodig hebben

er zijn twee soorten ziektekostenverzekeringen:

• door de belastingbetaler gefinancierd: gefinancierd door federale en staats belastingen; voorbeelden zijn Medicare, Medicaid and Children ’s Health Insurance Program (CHIP)
• particulier gefinancierd: voornamelijk verstrekt door werkgever gesponsorde plannen; voorbeelden zijn Blue Cross en Blue Shield plannen, niet-Blauwe commerciële plannen, HMO’ s en zelf gefinancierde werkgevers plannen

door de belastingbetaler gefinancierde zorgverzekeraars worden gefinancierd door staats-en federale belastingen. Voorbeelden zijn::

• Medicare
• Medicaid
• CHIP
• Federal/state employee health plans
• Veterans Health Administration (VHA)

particuliere ziektekostenverzekering wordt voornamelijk gefinancierd door uitkeringsregelingen van werkgevers.

• 160 miljoen personen zijn verzekerd via een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering
• ongeveer 15 miljoen personen kopen zelf een ziektekostenverzekering

voorbeelden zijn::

• Blue Cross en Blue Shield zorgverzekeraars
• niet-Blauwe commerciële zorgverzekeraars
• Gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO ‘ s)
• zelf gefinancierde werkgevers-gesponsorde uitkeringsregelingen

om een ziektekostenverzekering te ontvangen, kiezen werknemers ervoor om deel te nemen aan hun werkgever-gesponsorde regeling. Ze betalen een premie. In ruil daarvoor krijgen ze een verzekeringskaart die hen toegang geeft tot de artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners die deel uitmaken van het verzekeringsplan.

Ziektekostenverzekeringsregelingen

• staten regelen in de eerste plaats de ziektekostenverzekering door normen vast te stellen voor wanneer en onder welke voorwaarden een door de staat erkende zorgverzekeraar een aanvrager moet aanvaarden.
• federale wetten regelen ook de ziektekostenverzekering, waaronder ERISA en HIPAA.
• ERISA stelt nationale normen vast voor door werkgevers en vakbonden gesponsorde gezondheidsplannen.
• ERISA verbiedt staten zelf gefinancierde gezondheidsplannen van werkgevers en vakbonden te reguleren.
• HIPAA vereist dat particuliere verzekeraars bepaalde personen accepteren die de groepsdekking op de individuele markt verlaten, ongeacht hun gezondheidsstatus en zonder uitsluiting voor reeds bestaande omstandigheden. Echter, in de meeste staten, als in aanmerking komende mensen zijn gegarandeerd toegang tot de dekking in de hoge risico pool van de staat, particuliere verzekeraars zijn niet verplicht om dekking te verkopen aan hen.

ziektekostenverzekering maakt gezondheidszorg betaalbaarder.

ziektekostenverzekering helpt mensen te betalen voor gezondheidszorg door het risico van hoge kosten van gezondheidszorg te combineren bij een groot aantal mensen, waardoor zij (of werkgevers) een premie kunnen betalen op basis van de gemiddelde kosten van medische zorg voor de groep.

zo maakt de ziektekostenverzekering de kosten van de gezondheidszorg betaalbaar voor de meeste mensen.

de ziektekostenverzekering biedt zekerheid.

wanneer een persoon een verzekeringskaart heeft, biedt deze een gemakkelijkere toegang tot medische zorg door zorgverleners te laten zien dat het grootste deel van de door hem gedekte behandelingskosten zal worden betaald.

door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering

De meeste particuliere ziektekostenverzekeringen worden verstrekt via door de werkgever gesponsorde uitkeringsregelingen.

werkgevers beslissen…

• of zij gezondheidsuitkeringen aanbieden
• hoogte van de uitkeringen en het bedrag van de dekking
• of zij het risico en de betaling voor de gezondheidszorg van haar werknemers op zich nemen of dat de verzekeringsmaatschappij het risico en de betaling op zich neemt

werknemers doen dit…

• om een ziektekostenverzekering te ontvangen, kiezen werknemers ervoor om deel te nemen aan hun door de werkgever gesponsorde regeling.
• zij betalen een premie die varieert op basis van factoren die van invloed zijn op de gezondheidsbehoeften van de werknemersgroep.in ruil daarvoor krijgen zij een verzekeringskaart waarmee zij toegang krijgen tot de artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners die deel uitmaken van het verzekeringsplan.

hoe de ziektekostenverzekering wordt gereguleerd

staten regelen in het algemeen de activiteiten van de ziekteverzekering. Op hetzelfde moment, een aantal federale wetten regelen ook de ziektekostenverzekering. We zullen twee specifieke federale wetten herzien: ERISA en HIPAA.

staatswetten:

Staten stellen normen vast die bepalen wanneer en onder welke voorwaarden een door de staat erkende zorgverzekeraar een aanvrager moet aanvaarden. Bijvoorbeeld, de meeste staten mandaat dat de dekking moet worden gegeven aan kleine werkgevers die dat willen. Staten verplichten de mate waarin verzekeraars premies kunnen variëren op basis van de gezondheidstoestand, ervaring met claims en andere factoren.

staten kunnen echter niet eisen dat werkgevers met eigen middelen uitkeringen aanbieden (deze regelingen vallen onder ERISA).

Staten hebben lijsten van verplichte uitkeringen. Enkele voorbeelden zijn:

• Bevruchtingsbehandelingen
• middelen misbruik behandelingen
• Borst reconstructie chirurgie na een mastectomie

federale wetten:

Employee Retirement Income Security Act van 1974 (ERISA)

• Beschermt de werknemers tegen het verlies van voordelen die door de werkplek
• Stelt de nationale normen voor personeelsbeloningen onderhouden door een werkgever of een werknemer een organisatie (vereniging)
• niet regelen verzekering rechtstreeks door een eigen zorgverzekeraar
• niet toestaan dat lidstaten bij het reguleren van de inhoud of de activiteiten van zelf-gefinancierde beloningsplannen voor werknemers
• niet toestaan dat lidstaten te regelen hoe derde partijen, met inbegrip van state-licentie gezondheid verzekeren van organisaties, bieden administratieve diensten voor zelf gefinancierde werknemerspensioenregelingen

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)

HIPAA pakt de zorg aan dat:

• mensen kunnen geconfronteerd worden met verval van de dekking wanneer zij van baan veranderen of hun baan verliezen
• zorgverzekeraars sluiten vaak voordelen uit voor reeds bestaande gezondheidsvoorwaarden voor nieuwe inschrijvingen

HIPAA vereist dat particuliere verzekeraars met een vergunning van de staat bepaalde mensen accepteren die de groepsgezondheidsverzekering op de individuele markt verlaten, ongeacht hun gezondheidstoestand en zonder enige uitsluitingsperiode voor reeds bestaande medische aandoeningen. Echter, in de meeste staten, als in aanmerking komende mensen zijn gegarandeerd toegang tot de dekking in de hoge risico pool van de staat, particuliere verzekeraars zijn niet verplicht om dekking te verkopen aan hen.

HIPAA verbiedt ook particuliere verzekeraars met een vergunning van de staat om rekening te houden met de gezondheidstoestand van een lid bij het bepalen of het lid in aanmerking komt voor groepsdekking.