- het doel van hysteroscopische myomectomie is volledige verwijdering van de vleesbomen zonder trauma aan normaal uterusweefsel.
- patiënten met type 0-en type I-vleesbomen hebben vaak slechts 1 operatie nodig; patiënten met type II-vleesbomen dienen erop gewezen te worden dat er 2 operaties nodig kunnen zijn om de volledige vleesbomen te verwijderen.
- adjuvante preoperatieve hormonale therapie vergemakkelijkt chirurgische planning, helpt verder bloedverlies te voorkomen bij patiënten die al aan bloedarmoede lijden, en vermindert distention media intravasation.
- de monopolaire luselektrode is het fibroide verwijderingssysteem dat het vaakst wordt gebruikt.
hysteroscopische myomectomie moet worden aangeboden aan alle patiënten met symptomatische submuceuze vleesbomen die hysterectomie wensen te vermijden. Hoewel het een zeer effectieve, minimaal invasieve techniek is, is het onderbenut.
helaas voert minder dan een derde van de gynaecologen deze procedure uit. In een onderzoek uit 1997 onder leden van de American Association of Gynaecologic Laparoscopists—een organisatie die zich inzet voor minimaal invasieve chirurgie—meldde slechts de helft van de respondenten dat zij deze operatie uitvoeren.1
de redenen om te leren hysteroscopische myomectomie uit te voeren zijn overtuigend:
- een groot aantal patiënten zou hiervan kunnen profiteren, aangezien de meeste ernstige vaginale bloedingen van vleesbomen te wijten zijn aan de submuceuze locatie, en hysteroscopische resectie een veel goedaardige benadering is dan hysterectomie. Symptomatische vleesbomen zijn goed voor 27% van alle hysterectomie uitgevoerd in de VS (de grootste diagnostische categorie) en meer dan 100.000 worden uitgevoerd voor vleesbomen die abnormale baarmoeder bloeden veroorzaken.2
- het verwijderen van deze laesies verbetert hysteroscopisch sterk de prognose bij vrouwen met recidiverend zwangerschapsverlies en onvruchtbaarheid als gevolg van submuceuze vleesbomen.3 tot 15% van de patiënten met onvruchtbaarheid heeft anders asymptomatische baarmoederafwijkingen, waaronder submuceuze vleesbomen. Een meta-analyse van patiënten die in-vitrofertilisatie ondergingen, stelde bijvoorbeeld vast dat, vergeleken met de controlegroep , het relatieve risico op zwangerschap voor vrouwen met submuceuze vleesbomen 0,32 was (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,13–0,70). Wanneer de submuceuze vleesbomen werden verwijderd, steeg het relatieve risico op zwangerschap tot 1,72 (CI, 1,13–2,58).3
preoperatieve evaluatie van vleesbomen
ernst van menorragie (het meest voorkomende symptoom) wordt beschouwd als direct gerelateerd aan het volume van het myoom in de endometriumholte. Het is niet ongewoon om te zien grote kronkelende vaten die het oppervlak van de vleesbomen; hoewel het exacte mechanisme van fibroid-gerelateerde menorrhagia is onbepaald, de kwetsbaarheid van deze vaten is waarschijnlijk verantwoordelijk, ten minste voor een deel.
bovendien kunnen vleesbomen waarbij de uteriene mucosa of submucosa betrokken zijn, interfereren met de spiersamentrekking die nodig is voor hemostase.
chirurgische opties en voorbehandeling zijn afhankelijk van het type vleesbomen. Submuceuze vleesbomen worden ingedeeld volgens het percentage van de vleesbomen in de endometriumholte: 4
- Type 0: pedunculated; 100% in de holte
- Type I: meer dan 50% in de holte
- Type II: meer dan 50% in het myometrium
het type dicteert chirurgische opties, bepaalt de voorbehandeling van het endometrium en bepaalt de verwachtingen van de patiënt. Type 0 en type I submucosale vleesbomen worden met meer succes verwijderd in een enkele operatie, terwijl Type II submuceuze vleesbomen meestal vereisen 2 procedures voor volledige verwijdering.5
mijn voorkeur gaat uit naar kantoorhysteroscopie om de endometriumholte te evalueren in combinatie met vaginale echografie om de intramurale ziekte te beoordelen. Het uitzicht met de kantoorhysteroscoop is hetzelfde uitzicht als tijdens de operatie.
patiënten met type II myomen dienen geïnformeerd te worden over de mogelijke noodzaak van 2 procedures, omdat dit vaak hun behandelingsbeslissingen beïnvloedt. Bovendien moet de arts, wanneer een patiënt met een type II myoom voorbehandeld wordt met een GnRH-agonist (gonadotropin-releasing hormone), de fibroid preoperatief opnieuw beoordelen om er zeker van te zijn dat het niet volledig intramuraal is geworden.
Kantoorbeoordeling: hysteroscopie plus echografie. Preoperatieve beoordeling kan worden bereikt met een hysterosalpingogram, vaginale echografie, hysterosonogram of kantoorhysteroscopie.
methode. Mijn voorkeur is kantoorhysteroscopie om de endometriumholte te evalueren gecombineerd met vaginale echografie om intramurale ziekte te beoordelen. Het uitzicht met de kantoorhysteroscoop is hetzelfde uitzicht als tijdens de operatie. Er zullen geen verrassingen zijn. Met een kleine flexibele hysteroscoop met zoutoplossing voor zwelling, wordt de procedure uitgevoerd zonder tenaculum, geen paracervicaal blok, en kan worden voltooid met 60 tot 100 cc vloeistof in minder dan 1 minuut.
patiënten zijn vaak geïntrigeerd om het myoom te zien dat verantwoordelijk is voor hun zware vaginale bloeding.
verschillende voordelen van preoperatieve hormonale therapie
preoperatieve hormonale therapie heeft verschillende voordelen:
- aangezien submuceuze myomen het beste kunnen worden verwijderd wanneer het endometrium dun is, vergemakkelijkt hormonale therapie chirurgische planning.
- aangezien preoperatieve therapie een toestand van amenorroe creëert, stelt het patiënten die aan menorragie en bloedarmoede lijden in staat hun bloedtellingen op te bouwen, waardoor de noodzaak voor transfusie wordt verminderd.
- het belangrijkste is dat preoperatieve therapie de bloedtoevoer naar de baarmoeder kan verminderen, waardoor de snelheid van vloeistof intravasatie wordt verminderd.
adjuvantia die voor deze functies worden gebruikt, zijn orale anticonceptiva, progestagenen, danazol en GnRH-agonisten. Een recent Cochrane-overzicht suggereert echter dat alleen GnRH-agonisten de vochtabsorptie tijdens operatieve hysteroscopie verminderen.6