Hoe infectieuze endocarditis te bereiken profylaxe

introductie

infectieuze endocarditis is een zeldzame aandoening; echter, de hoge mortaliteit en morbiditeit, evenals de moeilijkheid van de behandeling, vereisen preventieve maatregelen. Eerdere richtlijnen aanbevolen profylaxe met antibiotica bij patiënten met onderliggende hartaandoeningen met een matig of hoog risico op infectieuze endocarditis die een breed scala aan invasieve ingrepen ondergaan die bacteriëmie kunnen veroorzaken, waaronder (maar niet beperkt tot) invasieve tandheelkundige ingrepen .

in de afgelopen 10 tot 15 jaar is de aanpak van het aanbevelen van antibiotische profylaxe voor invasieve tandheelkundige ingrepen ter discussie gesteld, aangezien patiënten een grotere last van terugkerende bacteriëmie ervaren in hun dagelijkse tandheelkundige en buccale activiteiten zoals borstelen, flossen en kauwen dan tijdens sporadische tandheelkundige ingrepen. Patiënten met een slechte mondhygiëne zijn meer vatbaar voor bacteriëmie tijdens de dagelijkse activiteiten .

De lage incidentie van de ziekte maakt het bijna onmogelijk om een adequaat aangedreven prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit te voeren naar de werkzaamheid van profylactische antibiotica bij het voorkomen van infectieuze endocarditis. De gegevens over profylaxe zijn voornamelijk afkomstig van studies waar bacteriëmie wordt beschouwd als een surrogaat voor endocarditis. Door het ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde studies en andere hoogwaardige gegevens die het routinematige gebruik van antibioticaprofylaxe bevorderen, is er een paradigmaverschuiving geweest in belangrijke maatschappelijke richtlijnen.

de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en de American Heart Association (AHA) hebben elk profylactische antibiotica beperkt tot patiënten met het hoogste risico op bijwerkingen. De richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gingen een stap verder en adviseerden profylactische antibiotica volledig af .

personen met een hoog risico aan wie profylaxe met antibiotica dient te worden gegeven, zijn: :

• patiënten met kleppenprothese (met inbegrip van transcatheterkleppen) en patiënten die klepreparatie hebben ondergaan bij wie een prothese wordt gebruikt.
• patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere infectieuze endocarditis.
• patiënten met cyanotische congenitale hartafwijkingen.
• patiënten gedurende de eerste zes maanden na chirurgische of percutane reparatie van een congenitale hartziekte met een prothese (voor onbepaalde tijd in geval van residuele shunt of valvulaire regurgitatie).de ESC-richtlijnen van

verschillen van de AHA-richtlijnen aangezien deze laatste profylaxe aanbevelen bij ontvangers van een harttransplantaat die hartvalvulopathie ontwikkelen.

in de richtlijnen worden personen met een hoog risico gedefinieerd als personen die waarschijnlijk lijden aan een slechte uitkomst in plaats van het cumulatieve risico op endocarditis. Recente epidemiologische gegevens zijn het erover eens dat de hoogste kans op het ontwikkelen van endocarditis of sterven aan endocarditis in vijf jaar was bij degenen met eerdere infectieuze endocarditis, prothetische of gerepareerde kleppen, congenitale hartziekte behandeld met een palliatieve shunt of conduit, en cyanotische congenitale hartziekte. Uit de gegevens bleek echter ook dat de kans op het ontwikkelen of sterven aan endocarditis significant hoog was in bepaalde omstandigheden met een gemiddeld risico, zoals reumatische klepziekte en aangeboren klepafwijkingen, vergelijkbaar met verschillende aandoeningen met een hoog risico, en zelfs hoger dan in die met aangeboren afwijkingen hersteld met prothesemateriaal, zelfs in de eerste zes maanden .

Tijdstrendstudies na de invoering van deze richtlijnen en case cohortstudies met tegenstrijdige resultaten hebben het debat meer dan tien jaar na de eerste invoering ervan levend gehouden. Ondertussen zijn endocarditis bij ouderen en gevallen in verband met de gezondheidszorg toegenomen met een verschuiving in veroorzakende micro-organismen naar stafylokokken . De belangrijkste stappen in de preventie van endocarditis blijven patiënten opleiden om een goede orale en cutane hygiëne te handhaven, evenals strikt vasthouden aan steriele technieken tijdens invasieve procedures in de gezondheidszorg.

risico ‘ s gerelateerd aan antibiotische profylaxe

belangrijke nadelen die leidden tot beperking van routine antibiotische profylaxe waren opkomende antibiotische resistentie, potentiële bijwerkingen en de kosten van de behandeling van een grote populatie om één enkel geval van endocarditis te voorkomen. Profylactische antibiotica werden geassocieerd met een toename van antibioticaresistentie, vooral bij herhaalde toediening. Tussen 2004 en 2014 werden in Engeland geen fatale reacties gemeld gerelateerd aan het voorschrijven van 3 gram amoxicilline; er waren 22,62 niet-fatale reacties per miljoen recepten. Zeshonderd (600) mg clindamycine veroorzaakte 13 fatale en 149 niet-fatale reacties / miljoen recepten, meestal gerelateerd aan super infecties met Clostridium difficile .

een recente case-crossover studie heeft aangetoond dat een verscheidenheid aan invasieve procedures voorafgingen aan endocarditis, en het aantal dat moest worden behandeld was 476 om één enkel geval van endocarditis te voorkomen als profylaxe 100% effectief was. Dit aantal was lager bij sommige interventies met een hoger risico .

kosteneffectiviteit van profylaxe met antibiotica

hoewel de kosten van toediening van een enkele dosis profylactisch antibioticum aan één persoon niet hoog zijn, kan het cumulatieve aantal recepten in de Gemeenschap tot een hoge economische belasting leiden. Een studie uit de VS rapporteerde dat antibiotische profylaxe voor tandheelkundige procedures in een patiëntenpopulatie waarvan wordt aangenomen dat ze een risico lopen op infecties op afstand, tot 145 miljoen dollar per jaar kan kosten . In een kosteneffectiviteitsstudie na de richtlijnen van NICE, werd de antibioticaprofylaxe voor die met middelmatig of hoog risico van endocarditis in vergelijking met geen antibiotica geschat om £2,47 per patiënt met amoxicilline en £3,65 met clindamycine te besparen. In de groep met een hoger risico zijn de besparingen bijna £ 40 per patiënt. Dit zou leiden tot een cumulatieve besparing van £5,5-8,2 miljoen met een winst van 2.687 voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren per jaar . De aanbeveling voor het toedienen van profylactische antibiotica aan een populatie met een hoog risico lijkt redelijk.

Antibioticaregimes voor infectieuze endocarditis profylaxe

invasieve tandheelkundige ingrepen

profylaxe met antibiotica wordt aanbevolen voor invasieve tandheelkundige ingrepen waarbij tandvleesweefsel of periapicale regio of perforatie van het slijmvlies worden gemanipuleerd, indien uitgevoerd bij personen met een hoog risico . Australische richtlijnen hebben een lijst van tandheelkundige procedures die waarschijnlijk leiden tot een hoge incidentie van bacteriëmie die altijd profylaxe vereisen verstrekt. Deze gebieden zijn:

• tandextractie.
• parodontale chirurgie, subgingivale scaling en wortelplanning.
• herplanting van GE avulseerde tanden.
• andere chirurgische ingrepen zoals implantatie of apicoectomie.

Procedures die een matige incidentie van bacteriëmie veroorzaken, kunnen worden overwogen voor profylaxe als meerdere procedures worden uitgevoerd, in gevallen waarin de procedure wordt verlengd, of in het kader van parodontale aandoeningen.

profylaxe met antibiotica wordt niet aanbevolen voor procedures met een lage kans op bacteriëmie, zoals:

• lokale anesthetische injecties.
• röntgenfoto ‘ s van het gebit.
• behandeling van oppervlakkige cariës.
• plaatsing en afstelling van orthodontische apparaten.
• na het afstoten van melktanden.
• na lip-of orale trauma.

het profylactische antibioticum moet effectief zijn tegen streptokokken uit de viridansgroep. De richtlijnen raden 2 gram amoxicilline oraal gegeven als een enkele dosis 30-60 minuten voor de procedure als het medicijn van keuze voor infectieuze endocarditis profylaxe. Amoxicilline is werkzaam gebleken bij het verminderen van bacteriëmie gerelateerd aan tandheelkundige ingrepen . Amoxicilline is een semisynthetische aminopenicilline, die kan worden geïnactiveerd door bèta-lactamasen. Het heeft bactericide werking tegen streptokokken en enterokokken. Het bereikt piekconcentraties binnen één tot twee uur na orale toediening, het heeft een korte halfwaardetijd van 1,5 uur, maar therapeutische niveaus worden bijna zes uur gehandhaafd. Het heeft een hoge orale biologische beschikbaarheid. De gebruikelijke dosering bij kinderen is 50 mg / kg, met een maximum van 2 gr. Als de patiënt niet in staat is om orale medicijnen te nemen, wordt parenterale toediening van 2 gr amoxicilline of ampicilline als alternatief beschouwd.

orale of parenterale toediening van cefalexine 2 gr voor volwassenen of 50 mg / kg voor kinderen, of parenterale toediening van cefazoline of ceftriaxon 1 gr i.m./i.v. voor volwassenen of 50 mg/kg I.m./i.v.voor kinderen zijn andere alternatieven. Cephalexin kan worden vervangen door een andere eerste-of tweede-generatie oraal cefalosporine van gelijkwaardige dosering.

bij patiënten die overgevoelig zijn voor penicilline zijn de richtlijnen het erover eens dat clindamycine 600 mg het alternatief is (15-20 mg/kg tot 600 mg voor kinderen). Het kan oraal of intraveneus worden toegediend 30-60 minuten voor de procedure. Clindamycine is een bacteriostatische eiwitsynthese-remmer. Piekserumconcentraties worden binnen 45 tot 60 minuten na orale toediening bereikt. Clindamycine is effectief tegen streptokokken en methicilline-gevoelige stafylokokken. Nochtans, hebben sommige studies de potentie van clindamycin profylaxe in twijfel getrokken . Terwijl ESC richtlijnen adviseren uitsluitend clindamycine bij penicilline-allergische patiënten, de AHA en Australische richtlijnen bieden een verscheidenheid van alternatieven in deze groep van patiënten. De AHA-richtlijnen bevelen macroliden aan, 500 mg azithromycine of claritromycine (15 mg/kg voor kinderen). De Australische richtlijnen bevelen glycopeptiden aan; de ESC-richtlijnen bevelen echter geen glycopeptiden en fluorochinolonen aan vanwege het gebrek aan bewijs voor hun werkzaamheid. Cefalosporines dienen niet te worden gebruikt bij patiënten die zijn geconfronteerd met anafylaxie, angio-oedeem of urticaria gerelateerd aan penicillines.

Het is belangrijk om profylaxe toe te dienen vóór de procedure, zodat minimale remmende concentraties van de geneesmiddelen aanwezig zijn vanaf het begin van de procedure. Als de patiënt vóór de procedure geen profylactisch antibioticum kan krijgen, kan het tot twee uur na de procedure worden toegediend; uitstel van de behandeling kan echter leiden tot verhoogde bacteriëmie. Als de patiënt meerdere interventies nodig heeft, moet profylaxe met elk worden herhaald. Het wordt aangeraden om de noodzakelijke interventies zo mogelijk in één of twee sessies af te ronden. Gezien het feit dat opeenvolgende blootstellingen aan hetzelfde antibioticum de resistentiepercentages verhogen, kan de zorgverlener ervoor kiezen om verschillende antibiotica te kiezen voor volgende sessies. Dit kunnen de tweedelijns alternatieve therapieën zijn die in de richtlijnen worden genoemd of die de patiënt een combinatie bètalactamaseremmer zoals amoxicilline-clavulanaat of sulbactam-ampicilline toedienen . Als de patiënt al een antibioticumbehandeling met penicillinen ondergaat, kan de operatie worden uitgesteld tot na de stopzetting van het antibioticum en het herstel van de orale flora. Als dit niet mogelijk is, kan een alternatieve groep antibiotica de voorkeur krijgen.

niet-tandheelkundige, niet-cardiale invasieve procedures

ESC-richtlijnen bevelen aan tegen routinematige profylaxe voor infectieuze endocarditis tijdens procedures van de luchtwegen, gastro-intestinale, urogenitale, dermatologische of musculoskeletale procedures, tenzij uitgevoerd op een geïnfecteerde of gekoloniseerde plaats. Deze procedures kunnen incisie of drainage van lokale abcessen of procedures uitgevoerd door geïnfecteerde huid omvatten. Als het pathogeen bekend is, moet het dienovereenkomstig worden behandeld. Als de ziekteverwekker niet bekend is, moet de empirische profylaxe betrekking hebben op de meest voorkomende pathogenen op die plaats. De beslissing om profylaxe toe te dienen voor infecties op de chirurgische plaats moet onafhankelijk worden genomen volgens relevante richtlijnen.

voor ademhalingsprocedures waarbij geïnfecteerd weefsel betrokken is, kan anti-stafylokokkenpenicillines of cefalosporines van de eerste of tweede generatie, zoals oraal cefalexine 2 gr (50 mg/kg voor kinderen tot een maximum van 2 gr) of i.v. cefazoline 1 gr, 30-60 minuten voor de procedure worden toegediend. Clindamycine kan een alternatief medicijn tegen stafylokokken zijn.

gastro-intestinale en urogenitale procedures hebben een hoger risico op enterokokken en andere gramnegatieve bacillen. Gramnegatieve bacillen veroorzaken echter zelden endocarditis. Asymptomatische urinekolonisaties moeten vóór de operatie worden behandeld. Als de procedures dringend zijn of geïnfecteerd weefsel betreffen, moet het antibioticum van keuze effectief zijn tegen enterokokken. Amoxicilline en ampicilline zijn de medicijnen van keuze; vancomycine kan worden toegediend aan penicilline-overgevoelige patiënten.

als de huid of het onderhuidse weefsel bij de infectie betrokken is, kunnen staphylococcus aureus (gevoelig voor methicilline of resistent tegen methicilline), bètahemolytische streptokokken of coagulasenegatieve stafylokokken de pathogenen zijn. Vancomycine 15 mg / kg (1-1, 5 gr) toegediend als een langzame infusie van 1 uur voor de procedure is het geneesmiddel van keuze voor de preventie van methicilline-resistente s.aureus of pathogene s.epidermidis.

infectieprofylaxe met Hartimplanteerbare hulpmiddelen

de groeiende populatie die in aanmerking komt voor cardiale implanteerbare hulpmiddelen heeft geleid tot een toename van infecties met hartimplanteerbare hulpmiddelen.

aan het hulpmiddel gerelateerde infectieuze endocarditis (waarbij het lood en/of de tricuspidalisklep betrokken zijn) maakt deel uit van het spectrum van hartimplanteerbare infecties en kan optreden bij patiënten zonder andere hartafwijkingen. Stafylokokken, zowel s. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken, zijn de meest voorkomende betrokken micro-organismen. De mate van resistentie tegen methicilline kan verschillen tussen de Instellingen. In een groot gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek verminderde een enkele dosis cefazoline 1 gr i.v. vlak voor de procedure als profylaxe significant apparaatgerelateerde infecties . Cefazoline 1 gr i. v. binnen 60 minuten na implantatie van het apparaat lijkt redelijk als de drug van keuze waar methicilline resistentie niet wijdverbreid is. Vancomycine toegediend als een langzame infusie (1gr/uur) kan de voorkeur krijgen in instellingen waar resistentie tegen meticilline een probleem kan zijn, of waarvan bekend is dat de patiënt gekoloniseerd is met meticilline-resistente stafylokokken. Vancomycine kan ook worden toegediend in geval van overgevoeligheid voor penicilline. Britse richtlijnen voor de diagnose, preventie en behandeling van intracardiale apparaatinfectie geven de voorkeur aan glycopeptiden boven cefalosporinen als eerstelijnsantibiotica.

Tabel 1. Samenvatting van antibioticum gebruik bij endocarditis profylaxe.

aangepast met toestemming van .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* Vancomycine moet worden toegediend als een langzame infusie van 1 gr/uur. Start de infusie 60-90 minuten voor de procedure.

conclusies

infectieuze endocarditis is zeldzaam, maar heeft een hoog sterftecijfer. De richtlijnen waren het niet volledig eens over antibiotische profylaxe bij de preventie van endocarditis. De controverses met betrekking tot profylactisch antibioticagebruik voor preventie zijn de afgelopen tien jaar niet gestopt. Het bieden van profylaxe aan personen met een hoog risico op nadelige resultaten die procedures met een hoog risico ondergaan, lijkt efficiënt en kosteneffectief.