urineweginfectie (UTI) treedt op wanneer bacteriën delen van de urinewegen koloniseren die normaal steriel zijn (d.w.z. nier, ureter, blaas en proximale urethra). UTI het gevolg van intrekking van een of meer natuurlijke afweermechanismen die het mogelijk maken bacteriën op te stijgen van het perineum naar de urethra, en vervolgens naar de blaas. In sommige gevallen, bacteriën zal opstijgen de ureters en voer de nieren en veroorzaken pyelonefritis.
bacteriën die UTI ‘ s veroorzaken stijgen vaak op na besmetting met de eigen fecale flora van de hond of door opklimming van organismen uit de huid. Enterische bacteriën, zoals de coliformen (d.w.z., E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., en Serratia spp.) en enterokokken, zijn normale bewoners van het onderste spijsverteringskanaal en zijn in relatief hoge aantallen aanwezig in de ontlasting-meestal > 1×105 cfu/gram. Sommige stammen van E. coli bezitten virulentiefactoren die gehechtheid aan het uroepitheel verbeteren.
organismen geassocieerd met dermatosen en perivulvar ontsteking (bijv. coagulase-positieve stafylokokken en Pseudomonas aeruginosa) worden minder vaak geïsoleerd uit UTIs dan organismen van fecale oorsprong. UTI is zelden het gevolg van de hematogene verspreiding van organismen naar de urinewegen. E. coli is de meest geïsoleerde organisme als de oorzaak voor UTI bij zowel honden en katten. E. coli, Staphylococcus spp., en Proteus spp. rekening houden met de meeste gevallen van UTI in de eerstelijnszorg praktijken. Enterococcus spp. zijn geïsoleerd bij honden en katten met UTI met toenemende frequentie bij verwijzingscentra en hebben beperkte behandelingsopties soms als gevolg van resistentiepatronen van dit organisme.
diagnose
UTI ‘ s worden definitief gediagnosticeerd na isolatie van bacteriën met behulp van kwantitatieve urinekweek en gerapporteerd als kolonievormende eenheden/ml (cfu/ml). We ontmoedigen elk gebruik van kwalitatieve kweekmethoden die geen cfu/ml rapporteren omdat het aantal geïsoleerde organismen een belangrijke factor is bij het bepalen van de waarschijnlijkheid dat een echte UTI bestaat. De overgrote meerderheid van UTIs wordt geassocieerd met één organisme. Isolatie van meerdere soorten organismen suggereert de mogelijkheid dat contaminatie van het urinemonster plaatsvond tijdens de verzameling. De interpretatie van kweekresultaten van cystocentese-verworven urine is het duidelijkst omdat er geen groei mag worden vastgesteld, hoewel een geringe contaminatie met organismen van de huid mogelijk is (< 1.000 cfu/ml).
als urine wordt verkregen via katheterisatie of midstreamvrije vangst, wordt besmetting met normale flora uit de distale urethra of geslachtsorganen waarschijnlijk geïsoleerd tijdens urinekweken, zelfs bij gezonde dieren. Grote kwantitatieve bacteriegroei komt vaak voor uit geveegd urinemonsters verzameld van gezonde teven. Daarom raden we niet aan cultuur van gevloeid urine monsters bij honden, omdat de mate van bacteriële besmetting groot kan zijn en het onmogelijk wordt om te weten waar de organismen ontstaan. Urine moet idealiter zo snel mogelijk na het verzamelen worden gekweekt omdat bacteriën zich bij kamertemperatuur blijven verdelen in urine. Het wordt aanbevolen de urine binnen 30 minuten na het verzamelen op een kweekmedium te plaatsen of bij 4°C te bewaren totdat de urine geplateerd is.
interne kweek als surveillance voor occulte UTI bij de ziekte van Cushing, diabetes mellitus of chronische nierinsufficiëntie (vooral bij katten) kan bijzonder nuttig zijn omdat er geen urgentie is voor kweekresultaten. In-house cultuur kan nog steeds uitgevoerd in afwachting van cultuur resultaten in die met lagere urinewegen klinische symptomen na het starten van empirische antimicrobiële therapie. Positieve kweekplaten kunnen worden doorgestuurd naar externe laboratoria voor identificatie van organismen en tests op antimicrobiële gevoeligheid. Een in-house cultuur setup zou enkele basisbenodigdheden, zoals kwantitatieve loops en kweekmedia, en een incubator omvatten.
een zeer handige aanpak is het gebruik van een dip-paddle kweeksysteem, zoals de Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Behalve de incubator is dit systeem volledig op zichzelf staand en levert het kwantitatieve informatie. De dichtheid van de kwantitatieve groei wordt vergeleken met de verstrekte grafieken om de kve/ml te schatten. Verschillende groeimedia op de peddels maken het mogelijk de organismen te identificeren als grampositief of gramnegatief, maar de identificatie van soorten en de gevoeligheid van organismen worden niet verstrekt. In-house urine cultuur kan een nieuwe inkomsten “stroom” voor dierenartsen vertegenwoordigen.
antimicrobiële therapie
antimicrobiële therapie is de steunpilaar van de behandeling van UTI. De urineconcentratie van het antimicrobiële middel dat wordt bereikt is de belangrijkste factor bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van bacteriologische genezing in ongecompliceerde UTI. De belangrijkste anatomische, metabolische, of functionele abnormaliteiten binnen het urinestelsel kunnen het onmogelijk maken om steriliteit op lange termijn binnen de urinewegen te veroorzaken of te handhaven ongeacht het antimicrobial middel dat Voor therapie wordt gekozen. Een ideaal antimicrobieel middel zou Uitgebreid worden uitgescheiden door de nieren (GFR en of tubulaire secretie) om een hoge urineconcentratie (ug/ml) te bereiken.
verdere toename van de urineconcentratie van dit middel zou worden bereikt na normale tubulaire functie en resulterende hoge urine soortelijk gewicht of osmolaliteit. Een geneesmiddel met een hoge waarschijnlijkheid in de richting van de gevoeligheid van het organisme moet worden gekozen om de therapie te starten; het geneesmiddel moet mogelijk worden gewijzigd na terugkeer van gevoeligheidstesten van het microbiologisch laboratorium. In UTI zit diep in weefsels (nier, prostaat, zeer verdikte blaaswand), de concentratie van het antibacteriële middel dat kan worden bereikt in het plasma en weefsels is belangrijker dan die bereikt in de urine.
het gekozen geneesmiddel moet direct beschikbaar zijn, geëtiketteerd zijn voor diergeneeskundig gebruik voor de beoogde diersoort en redelijk betaalbaar zijn. De geprefereerde drug zou er een zijn die oraal eenmaal per dag gedurende een kort aantal dagen wordt gegeven om de eigenaar compliance te verhogen bij het geven van alle voorgeschreven medicatie. Dit medicijn moet er een zijn die waarschijnlijk niet leidt tot resistentie van gastheerdarmorganismen, waarschijnlijk niet geassocieerd met bijwerkingen, en werkt in alle urine pH. idealiter heeft uw praktijk zijn antimicrobiële formulaire gecategoriseerd in drie groepen zoals aanbevolen door het American College of Veterinary Internal Medicine (ACSIM) 2005 consensusverklaring over antimicrobieel gebruik.
empirische therapie
een patiënt met lagere urineweg tekenen en een waarschijnlijke UTI kan in aanzienlijk ongemak verkeren; daarom dient antibacteriële behandeling niet onderbroken te worden in afwachting van gevoeligheidsresultaten. Bevindingen van urineonderzoek kan de kans op een echte UTI suggereren (pyurie, hematurie, bacteriurie). Pijnverlichting met geneesmiddelen zoals buprenorfine of tramadol kan worden overwogen in afwachting van de resultaten van een urinekweek wanneer de diagnose van UTI twijfelachtig is.
wanneer sedimentonderzoek wordt uitgevoerd, wijst het vinden van overtollige witte bloedcellen in combinatie met bacteriële organismen er sterk op dat er een echte UTI bestaat. Wanneer de bacteriën worden geïdentificeerd als staafvormige organismen, is het redelijk om een antimicrobieel middel met gramnegatieve dekking te kiezen, zoals een fluorochinolon, clavulanaat-amoxiciline of trimethoprim (ormetoprim)-sulfa product. Als sedimentonderzoek cocci aan het licht brengt, is het waarschijnlijk dat de infectie te wijten is aan een gram-positief organisme-met name Enterococcus spp.
in dat geval dient het dier amoxicilline of amoxicilline-clavulanaat te krijgen. Als er cocci aanwezig zijn en de urineanalyse blijkt alkalische pH, is het waarschijnlijk dat de infectie wordt veroorzaakt door een Staphylococcus spp. (vanwege urease productie). Als Staphylococcus spp. worden vermoed, is het verstandiger om amoxicilline-clavulanaat te gebruiken vanwege de gemeenschappelijke productie van bèta-lactamase door stafylokokken. Empirische therapie mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met chronische of herhaalde UTI met een voorgeschiedenis van uitgebreid antimicrobieel gebruik. Jonge katten met urinaire urgentie hebben zeer zelden bacteriële UTI, dus behandeling met pijnstillers kan worden gegeven in afwachting van urine kweek resultaten.
interpretatie van antimicrobiële gevoeligheidsrapporten en selectie van middelen
de geneesmiddelen die voor gevoeligheidstesten door individuele laboratoria zijn gekozen, zijn variabel en de gebruikte methodologie – Kirby-Bauer disc of bouillon microdilutie-is ook onderworpen aan laboratoriumvoorkeur. De methode van gevoeligheid die door een specifiek laboratorium wordt gebruikt, heeft directe gevolgen voor de manier waarop laboratoriumresultaten worden gerapporteerd. Als Kirby-Bauer disc diffusion wordt gebruikt, dan wordt een eenvoudige interpretatie gegeven van “s” (gevoelig), “I” (intermediair), of “R” (resistent). Als bouillon microdilutie wordt gebruikt, dan is een interpretatieve waarde “S/I/R” gegeven plus zij kunnen bovendien een minimum inhibitory concentration (MIC) waarde voor elk geneesmiddel rapporteren. Wanneer laboratoria de juiste prestatierichtsnoeren en interpretatieve criteria volgen, komen de waarden van beide methoden voor een bepaald bacterieel isolaat ≥ 96% van de tijd met elkaar overeen.
hoe lang moet antibacteriële behandeling worden gegeven?
10 tot 21 dagen gebruik van een geschikt antibacterieel middel voor de behandeling van een ongecompliceerde lagere UTI wordt vaak aanbevolen. Ten minste 30 tot 60 dagen antimicrobiële therapie is meestal nodig om de bovenste urinewegen (nieren en urineleiders) te steriliseren – soms lange termijn bacteriologische genezing is niet mogelijk. Antibacteriële behandeling voor seksueel intacte mannen met UTI wordt gegeven voor ten minste 30 dagen – langere cursussen zijn vaak noodzakelijk. Deze richtlijnen voor de duur van de behandeling zijn gebaseerd op conventionele wijsheid en ervaring door de jaren heen, maar verrassend weinig gegevens bestaan om dit te ondersteunen. Uiteindelijk moeten antimicrobiële middelen worden gegeven zolang als nodig is om een bacteriologisch steriele urine te veroorzaken tijdens de toediening van de medicatie en gedurende een verlengde tijd na het staken van de behandeling.
eenmalige dosis en 3-daagse antibacteriële doseringsschema ‘ s zijn effectief geweest in sommige humane populaties met UTI. Trimethoprim-sulfadiazine werd ooit algemeen gebruikt in kortdurende behandelprotocollen voor vrouwen met UTI. Fluroquinolonen worden vaak voorgeschreven om ongecompliceerde UTI te behandelen voor slechts 3 dagen bij vrouwen. Waarom zijn dan op korte termijn antibacteriële protocollen voor de behandeling van UTI bij honden niet aanbevolen? Conventionele wijsheid heeft verklaard dat honden niet zo veel vroege mucosale infecties met hun UTI als doen hun menselijke tegenhangers-indien waar, dit zou betekenen dat honden meer diep weefsel invasie waardoor het moeilijker te behandelen zou hebben.
het effect van enkelvoudige of 3-daagse doses amikacine of trimethoprim-sulfa op experimenteel geïnduceerde uropathogene E. coli UTI bij honden is onderzocht. 14 dagen na toediening van een enkelvoudige orale dosis trimethoprim-sulfa (30 mg/kg) was er bij 2 van de 4 honden een grote kwantitatieve bacteriegroei; bij de andere 2 honden was er een zeer lage kwantitatieve groei. Een enkele dosis amikacine (20 mg/kg SQ) werd 14 dagen na de behandeling geassocieerd met grote kwantitatieve bacteriegroei bij 3 van de 4 honden; urine was steriel bij één resterende hond. Wanneer honden in dit model van UTI werden behandeld met amikacine in een dosering van 10 mg/kg sq tweemaal daags gedurende 3 dagen, hield grote kwantitatieve bacteriegroei aan 14 dagen na behandeling bij 6 van de 8 honden; 1 van de resterende honden had steriele urine en een andere had een lage kwantitatieve groei.
bij honden die gedurende 3 dagen met 15 mg/kg trimethoprim sulfa tweemaal daags werden behandeld, vertoonden 2 van de 8 honden een hoge kwantitatieve bacteriegroei, 2 hadden een lage kwantitatieve bacteriegroei en 4 waren 14 dagen na de behandeling steriel. Interessant is dat alle honden met steriele urine na de 3-daagse kuur van trimethoprim-sulfa vrouwelijke honden waren – alle honden met enige mate van kwantitatieve groei waren mannen. Het blijkt dat in dit ernstige model van experimenteel geïnduceerde UTI bij honden dat een 3 daagse kuur van trimethoprim-sulfa resulteerde in steriele urine twee weken na behandeling bij vrouwtjes (Rogers JAVMA 1988). Mannetjes die in dit onderzoek werden gebruikt waren seksueel intact; de resultaten kunnen verschillen bij gecastreerde reuen, maar dit is niet onderzocht.
in een recente prospectieve klinische studie werd de behandeling van ongecompliceerde bacteriële UTI bij honden vergeleken tussen een hoge dosis korte duur van enrofloxacine en een standaard duur regime van amoxicilline-clavulanaat in een tussentijdse analyse (Irom S. J Vet Int Med 2011). De uitsluitingscriteria omvatten die met een persisterende UTI, frequente recidiverende UTI, ongecontroleerde systemische ziekte en recente toediening van antimicrobiële stoffen of glucocorticosteroïden. Enrofloxacine werd toegediend bij 18-20 mg/kg oraal eenmaal daags gedurende 3 opeenvolgende dagen en amoxicilline-clavulante werd toegediend bij 13,75-25 mg/kg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen.
beide behandelingsgroepen hadden urineanalyses en urineculturen ingediend op dag 0, 10 en 21. Urinekweekresultaten werden vergeleken tussen dag 10 voor de met enrofloxacin behandelde honden en dag 21 voor de met amoxicilline-clavulanaat behandelde honden – waarbij bacteriologische resultaten 7 dagen na beëindiging van de behandeling voor beide groepen werden vergeleken. In dit tussentijds rapport werden 36 honden geanalyseerd.
bacteriologische genezing werd bereikt bij respectievelijk 15 honden (83%) behandeld met enrofloxacine en 14 honden (78%) behandeld met amoxicilline-clavulante. Deze gegevens suggereren dat het hoge-dosis, kortdurende Enrofloxacin-protocol even effectief was als het standaardprotocol van 14 dagen behandeling met amoxicilline-clavulanaat bij de behandeling van ongecompliceerde canine UTI in deze steekproefpatiëntpopulatie en een levensvatbaar alternatief therapeutisch regime voor vergelijkbare patiënten kan vertegenwoordigen. Urinespiegels van enrofloxacine en ciprofloxacine werden gemeten bij 2, 8 en 24 uur bij 6 normale honden die 20 mg/kg enrofloxacine toegediend kregen als een enkele orale dosis. De urineconcentratie van enrofloxacine 8 uur na toediening was ongeveer 70 tot 165 ug/ml en van 195 tot 435 ug / ml voor ciprofloxacine op hetzelfde moment (Irom s OSU Master 2010).
het etiket van de bijsluiter voor Baytril® meldt urinespiegels van enrofloxacine bij 43 ug/ml na 2 uur en bij 55 ug/ml na 8 uur na een enkele orale dosis van 2,5 mg/kg bij de 2 gerapporteerde honden. Het insert-etiket vermeldt niet de bereikte concentraties ciprofloxacine. Het blijkt dat een enkele dosis enrofloxacine bij 20 mg/kg hoge niveaus van urine enrofloxacine en zeer hoge niveaus van ciprofloxacine bereikt. Toekomstige besluitvorming voor waarschijnlijke urinegevoeligheid voor enrofloxacine moet rekening houden met de hoge niveaus van urinair ciprofloxacine die worden gegenereerd na het metabolisme van enrofloxacine naast dat van enrofloxacine.
terugkerende UTI: herinfectie of recidief?
herinfectie wordt gedefinieerd als een andere klinische episode veroorzaakt door een ander organisme dan het eerder betrokken organisme. Dit organisme kan een geheel ander geslacht en soort zijn, of het kan hetzelfde organisme zijn, maar een ander biotype, wat het geval is bij 50% van de terugkerende UTI. Deze situatie vertegenwoordigt een nieuwe infectie die meestal optreedt weken tot maanden na het staken van de medicamenteuze behandeling voor een eerdere UTI. Meerdere nieuwe infecties suggereren dat de gastheerafweermechanismen van het dier niet goed werken. Er moet worden gezocht naar predisponerende factoren, waaronder anatomische defecten, urolithiasis, urineretentie (bijv. neurologische disfunctie) en neoplasie. In sommige gevallen, honden met herinfecties zal matige tot ernstige recessie van de vulva en bovenliggende huidplooien.
vulvar recessie lijkt een risicofactor te zijn voor recidiverende UTI bij honden, maar veel honden zonder UTI hebben ook vulvar recessie. De soorten en aantallen organismen in het vulvaire gebied waarschijnlijk gunst verhoogde opkomst van bacteriën, en een verzonken vulva kan dienen als een barrière om het legen van de blaas te voltooien, die kan bijdragen aan incontinentie of oplopende infectie als gevolg van een “wicking” effect. Vulvoplasty of episioplasty kan drastisch verminderen herhaling van UTI bij getroffen honden. Eerstelijnsgezondheidszorg dierenartsen, internisten, en chirurgen vaak over het hoofd deze risicofactor.
Relapsing infectie is een andere klinische episode van UTI veroorzaakt door hetzelfde organisme en impliceert persistentie van een organisme dat nooit is uitgeroeid. Terugval suggereert dat de infectie diep in de weefsels zit of dat het organisme resistent is tegen de gekozen antimicrobiële. Klinische symptomen treden meestal kort na het staken van de behandeling op, meestal binnen dagen tot een week. Persisterende UTI is een variant van relapsing infectie waarbij bacterieculturen positief blijven met hetzelfde organisme tijdens antimicrobiële behandeling. In dit geval is het organisme niet uitgeroeid, zelfs niet tijdelijk. Persisterende infectie komt voor in ongeveer 2% van alle terugkerende UTI en impliceert ernstige intrekking van de lokale gastheerafweer of dat het organisme zeer resistent is tegen de toegediende antimicrobiële drug.
Er moet worden gezocht naar predisponerende factoren om uit te sluiten: pyelonefritis; obstructieve nefropathie; urolithiase; chronische blaaswand veranderingen waardoor sequestration van bacteriën; anatomische defecten; polypoïde cystitis; urineretentie; en heroculatie van het organisme van prostaat of uteriene ziekte. Een unieke vorm van relapsing UTI wordt veroorzaakt door Corynebacterium urealyticum, waarbij encrustaties van urineweefsel en struviet de uitroeiing van het organisme met medische behandeling voorkomen.
per definitie betekent relapsing UTI dat het organisme nooit volledig is uitgeroeid uit de urinewegen omdat het niet toegankelijk is, therapeutische antimicrobiële concentraties niet worden bereikt in de urinewegen, of dat de organismen zeer resistent zijn tegen de gekozen antimicrobiële middelen. Langdurige therapie met een geschikt antimicrobieel middel gedurende 30 tot 60 dagen of langer kan noodzakelijk zijn.
gevoeligheidstesten, bij voorkeur met MIC, moeten worden uitgevoerd om zeker te zijn van de selectie van een antibioticum dat waarschijnlijk effectief is. Een verandering in het antibioticum gebruikt om een die Grotere Weefsel penetratie bereikt kan nodig zijn (bijvoorbeeld fluorochinolonen). Predisponerende anatomische factoren (bijv. urolithiasis, polypoïde cystitis, urachale restanten) die sequestratie van bacteriën mogelijk maken moeten worden geïdentificeerd en geëlimineerd. Urinekweek terwijl het dier antimicrobiële middelen ontvangt wordt aanbevolen als een in vivo methode voor gevoeligheidstesten.
succesvolle behandeling wordt gedefinieerd als steriele urine tijdens en na toediening van de medicatie. Het oplossen van klinische symptomen, zoals hematurie, proteïnurie, en microscopische bacteriurie, kan misleidend zijn aangezien deze tijdelijk wegens verminderde activiteit van UTI zonder uitroeiing kunnen verdwijnen. Kwantitatieve urinekweken worden aanbevolen op vijf tot zeven dagen, een maand en drie maanden nadat de medicatie is gestopt om steriliteit van de urinewegen te garanderen bij patiënten met initiële UTI. Voor mensen met terugkerende UTI, kwantitatieve cultuur van urine tijdens de behandeling kan heel nuttig zijn.
kweek van urine drie tot vijf dagen na het begin van de behandeling documenteert de effectieve uitroeiing van het organisme in de urine, identificeert snel optreden van resistentie indien aanwezig, en sluit persisterende infectie uit. Kweek van urine drie dagen voor het einde van de behandeling zal uit te sluiten ontwikkeling van een superinfectie (dat wil zeggen, nieuw organisme). Cultuur van urine zeven tot 10 dagen na de behandeling is beëindigd sluit snelle terugval uit, terwijl culturen op een, twee, drie, zes, en 12 maanden worden uitgevoerd om herinfectie te identificeren. Dit regime van cultuur is het meest nuttig voor moeilijke gevallen waarin UTI vaak recurseert of relapses.
geselecteerde lezing
Barsanti, JA. In: Greene CE, ed. Infectieziekten van de hond en kat, 3e ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Trends in fluorochinolon resistentie van bacteriën geïsoleerd uit honden urinewegen. J Vet Diagn Invest 2003; 15: 338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cystitis en Urethritis-infecties: urineweginfectie. In: Canine and Feline Nefrology and Urology, 2nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010; 240-271.
Irom s, Westropp J, Chew D, Daniels J: Interim evaluation of the efficacy and safety of a high dose short duration enrofloxacin treatment regimen for urinary tract infection in dogs. J Vet Int Med 25: 723, 2011.Morley PS, Apley MD, Besser te, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: ACVIM Consensus Statement: Antimicrobial Drug Use in Veterinary Medicine. J Vet Intern Med 2005; 19: 617-629.