tijdens de zwangerschap komen noch supraventriculaire noch ventriculaire tachyaritmieën soms voor.1,2 wanneer de diagnose wordt gesteld, maken patiënten, familieleden en artsen zich vaak zorgen over ectopische slagen en aanhoudende aritmieën.3,4 men moet zich afvragen of aritmieën op dezelfde manier moeten worden behandeld als buiten de zwangerschap, omdat alle veelgebruikte antiaritmica de placenta passeren.5 de farmacokinetiek van geneesmiddelen is veranderd tijdens de zwangerschap en de bloedspiegels moeten worden gecontroleerd om maximale werkzaamheid te garanderen en toxiciteit te vermijden.6-8 de belangrijkste zorg over antiaritmica tijdens de zwangerschap zijn de mogelijke bijwerkingen op de foetus. Bovendien is bij elke zwangere vrouw met een aritmie een foetale cardiale beoordeling noodzakelijk omdat foetale tachyaritmieën alleen of in combinatie met tachyaritmieën van de moeder kunnen optreden.9,10 om deze redenen is de behandeling van hartritmestoornissen op de intensive care en spoedeisende geneeskunde moeilijk tijdens de zwangerschap. Correcte therapie gebaseerd op een begrip van het mechanisme dat de aritmie veroorzaakte kan niet alleen levensreddend zijn voor de moeder, maar kan ook een belangrijke rol spelen voor de foetus.11,12 het doel van dit artikel is om nieuwe strategieën samen te vatten voor zwangere vrouwen met supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmieën die een spoedbehandeling vereisen.
maternale aritmieën tijdens de zwangerschap
incidentie en eerste manifestatie
supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmieën kunnen frequenter optreden of kunnen zich voor het eerst ontwikkelen tijdens de zwangerschap.Een verhoogde incidentie van hartritmestoornissen is gemeld tijdens de zwangerschap bij patiënten met en zonder aanwijsbare hartziekte.Tijdens de zwangerschap is bij patiënten met pre-excitatiesyndromen of andere oorzaken een nieuwe aanvang of een verhoogde frequentie van supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmieën gemeld.Een verhoogde sympathische activiteit tijdens de zwangerschap wordt voorgesteld als een mechanisme voor een verhoogde incidentie van aritmieën.Het optreden van cardiale tachyaritmieën kan ook gerelateerd zijn aan fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, zoals verhoogde hartslag, verminderde perifere weerstand en verhoogd beroerte volume.17 Lee et al.18 meldden een laag risico op het voor het eerst optreden van paroxysmale supraventriculaire tachycardie (SVT) tijdens de zwangerschap, met een incidentie van 4%.
van 107 patiënten met een bijkomende pathway-gemedieerde tachycardie, trad tachycardie voor het eerst op tijdens de zwangerschap. Van de 100 patiënten met atrioventriculaire (AV) nodale re-entrant tachycardie, had één het eerste begin van tachycardie tijdens de zwangerschap. Ventriculaire tachycardie (VT) wordt zelden waargenomen tijdens de zwangerschap: Nakagawa et al.Onderzocht 11 zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap pas begonnen ventriculaire aritmieën ondervonden. Het begin van de eerste aflevering werd gelijkelijk verdeeld over de drie trimesters. De auteurs concludeerden dat verschillende hemodynamische en neurohumorale veranderingen geassocieerd met zwangerschap een belangrijke rol spelen bij ventriculaire aritmogenese.Bij vrouwen met bekende recidiverende episodes van SVT hadden 14 van de 63 patiënten (22%) met tachycardie in de zwangere en niet-zwangere menstruatie exacerbatie van symptomen tijdens de zwangerschap.18 soortgelijke waarnemingen zijn door anderen gemeld.19,20
typen aritmie
Shotan et al14 beoordeelden het verband tussen symptomen en hartritmestoornissen bij 110 opeenvolgende zwangere patiënten zonder bewijs van hartziekte, bedoeld voor de beoordeling van hartkloppingen, duizeligheid en syncope (Groep G I). Deze patiënten werden vergeleken met 52 opeenvolgende zwangere patiënten voor de beoordeling van symptomatische functionele precordiale ruis (Groep G II). Sinusbradycardie (hartslag <60bpm) waargenomen tijdens Holter monitoring (1% In G I, 2% In G II; p=NS) en sinustachycardie (hartslag >100bpm: 9% In G I, 10% In G II; p=NS) waren relatief zeldzaam, terwijl er een hoge frequentie van sinusaritmieën in beide groepen was (61% in G I, 69% In G II; p=ns). Geïsoleerde atriale premature slagen (APB ‘ s) werden gezien bij 56% van de G I-en 58% van de G II-patiënten (p = NS); complexe APB ‘ s (5% GI en 0% g II; p=NS) of SVT (1% G I en 6% g II; p=NS) werden zelden waargenomen. Geïsoleerde ventriculaire premature beats (PVC ‘s) werden geregistreerd bij 49% van de G I-en 40% van de G II-patiënten (p=NS), terwijl de incidentie van multifocale PVC’ s hoger was bij G I (12%) dan bij G II-patiënten (2%; p<0,05). VT of ventriculaire fibrillatie (VF) werd bij geen van de patiënten geregistreerd.14
diagnostische Procedures
voordat met de behandeling wordt begonnen, is het belangrijk het type en het mechanisme van de onderliggende aritmie correct te diagnosticeren, zodat de juiste therapeutische modaliteiten kunnen worden toegepast. De zwangere patiënt met aritmieën zoekt meestal medische hulp vanwege ‘hartkloppingen’, licht gevoel in het hoofd, kortademigheid of angst. Aanwijzingen voor de juiste diagnose en behandeling komen uit bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek en correcte analyse van het elektrocardiogram (ECG).Gezien de ECG-kenmerken van de verschillende typen smalle (QRS width <0,12 s) of brede (QRS width >0,12 s) tachycardie, is het van groot belang om ECG-documentatie van de aritmie te verkrijgen, zodat de zwangere vrouw de juiste behandeling kan krijgen.
foetale aritmie tijdens de zwangerschap
incidentie
In utero kunnen alle soorten aritmie optreden. Ze zijn vaak intermitterend en kunnen verdwijnen tot de bevalling of de neonatale periode.Foetale aritmieën kunnen een significant risico op morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen, vooral wanneer aritmieën hydrops foetalis veroorzaken, wat gepaard gaat met foetale dood of neurologische schade.In 2003 was er in de Zwitserse prospectieve FETCH-studie een incidentie van 11% van aritmieën bij 433 foetale echocardiografische onderzoeken (www.neonat.ch onder deze aritmieën waren supraventriculaire premature slagen aanwezig in 79%, atriumfibrilleren (AF) in 2%, SVT in 15% en av-blokken in de resterende 4%. Er is gemeld dat AV-nodale re-entrant tachycardie, ectopische atriale tachycardie of atriale flutter (AFlut) ernstige en bedreigende ritmestoornissen zijn bij de menselijke foetus.Een foetale tachycardie met een matige tot hoge snelheid met 1:1 retrograde geleiding en een slechte cardiale tolerantie kan het gevolg zijn van een junctionele ectopische tachycardie.In tegenstelling tot aritmieën met een hartslag >100bpm, kan een hooggradig AV-blok met persisterende foetale bradycardie optreden bij normale harten of bij patiënten met structurele aandoeningen.Er is een slechte prognose wanneer hoge graad AV-blok wordt geassocieerd met congenitale hartziekte. In sommige gevallen wordt het aangeboren AV-blok van de foetus veroorzaakt door QT-verlenging of immuungemedieerde ziekten.30
diagnostische Procedures
de beschrijving van intra-uteriene AFlut door Carr en McLure in 1931 is waarschijnlijk het eerste gepubliceerde rapport. Blumenthal et al. gedocumenteerde intra-uteriene aritmieën met het gebruik van foetale elektrocardiografie in 1968. Momenteel, foetale echocardiografie is de beste methode en blijft de hoeksteen voor in utero diagnose van aritmieën.Er is aangetoond dat de elektrofysiologische mechanismen van foetale supraventriculaire tachyaritmieën kunnen worden opgehelderd met superieure vena cava/aorta Doppler flow opnames.Transversale echocardiografie, M-modus en echo-Doppler zijn gebruikt voor differentiatie van supraventriculaire en ventriculaire aritmieën. Conventionele foetale echocardiografie van het hart werd verkregen om structurele hartafwijkingen uit te sluiten. Het is mogelijk om de atriale snelheid te bepalen met behulp van M-modus echocardiografie, terwijl de ventriculaire snelheid wordt bepaald met behulp van M-modus en/of echo-Doppler.
Acute therapie van supraventriculaire aritmieën bij zwangere vrouwen
Narrow-QRS-complex tachycardie
Narrow-QRS-complex tachycardie is een hartritme met een snelheid sneller dan 100bpm en een QRS-duur van minder dan 0,12 s.21 de patiënt met narrow-QRS-complex tachycardie zoekt gewoonlijk medische hulp vanwege hartkloppingen, licht gevoel in het hoofd, kortademigheid of angst. Bij veel patiënten met smalle QRS-complexe tachycardie is de tachycardie zeer hoog (180-240bpm); daarom, na het begin van de tachycardie zal de patiënt zeer snel daarna aankomen in een intensive care-eenheid voor diagnose en behandeling. De definitieve diagnose van Narrow-QRS-complex tachycardie kan bij de meeste patiënten worden gesteld op basis van het 12-lead ECG en klinische criteria. Acute behandeling dient te worden gestart op basis van het onderliggende mechanisme. Bij regelmatige smalle QRS-complexe tachycardie (QRS width <0,12 s) moeten vagale manoeuvres worden gestart om de aritmie te beëindigen of de AV-geleiding te wijzigen.21,33 als dit niet lukt, zijn adenosine-of calciumkanaalblokkers (verapamil) de geneesmiddelen van eerste keuze (zie Figuur 1). Specifieke antiaritmica moeten zoveel mogelijk worden vermeden onder deze omstandigheden, omdat alle veelgebruikte antiaritmica de placenta passeren en ernstige bijwerkingen voor de foetus kunnen veroorzaken.
het voordeel van adenosine 9–18 mg intraveneus (i.v.) als bolus ten opzichte van intraveneuze calciumantagonisten of bètablokkers hangt af van de snelheid waarmee het begint en de korte halfwaardetijd.Bovendien wijst de momenteel gerapporteerde klinische ervaring met adenosine bij de mens tijdens de zwangerschap niet op teratogeniciteit of andere bijwerkingen voor de foetus en is het even effectief voor het beëindigen van SVT (werkzaamheidspercentages >90%) bij zwangere vrouwen als bij patiënten die niet zwanger zijn. Langerwerkende middelen (I.V. calciumkanaalblokkers of cardioselectieve bètablokkers) zijn van beperkte waarde vanwege een mogelijke toename van hypotensieve en/of bradycardiale effecten.Bij patiënten met AV-nodale re-entrant tachycardie zijn IV-calciumkanaalblokkers aanvaardbare geneesmiddelen. De grootste ervaring is opgedaan met verapamil 10 mg I.V. gedurende drie minuten, 5 mg I. V. bij vrouwen met eerdere bètablokkertherapie en/of hypotensie (RRsyst <100mmHg).
klinische studies met verapamil bij zwangere vrouwen hebben geen bijwerkingen aangetoond voor zowel de patiënt als de foetus. IV-toediening van verapamil brengt echter het risico met zich mee van precipiterende maternale hypotensie en secundaire hypoperfusie. Bovendien kan verapamil foetale bradycardie, hooggradig AV-blok en hypotensie veroorzaken. Zwangerschap is ook gerelateerd aan een verhoogde frequentie van aritmieën bij eerder asymptomatische patiënten met het Wolff-Parkinson – White syndroom.Daarom is ajmaline 50-100mg IV over vijf minuten een alternatief antiaritmisch medicijn in noodgevallen, in het bijzonder bij patiënten met bijkomende routes; dit wordt al vele jaren gebruikt bij niet-zwangere patiënten met circusbewegingen tachycardie.Er zijn onvoldoende gegevens over teratogeniciteit of andere nadelige effecten voor de foetus wanneer ajmaline wordt gebruikt. Daarom moet ajmalin tijdens het eerste trimester worden vermeden en alleen worden gebruikt wanneer andere therapeutische alternatieven niet aanwezig zijn of zelfs niet succesvol zijn. Als vagale manoeuvres en / of niet–specifieke of specifieke geneesmiddelen niet effectief zijn bij het beëindigen van SVT, wordt gelijkstroom (DC) cardioversie (10-50J) goed verdragen en effectief bij het beëindigen van de aritmie.Bij zeer weinig zwangere patiënten met anders onbehandelbare tachycardie, hetzij door geneesmiddelen, hetzij door gelijkstroomenergie, is een ‘rescue’ radiofrequente ablatie geïndiceerd en mogelijk, met uitstekende resultaten en geen ernstige bijwerkingen voor de zwangere vrouw of de foetus.
atriumfibrilleren en Atriumflutter
elke aritmie kan optreden bij de zwangere vrouw en de frequentie en symptomatische ernst van aritmie kan tijdens de zwangerschap toenemen. Hoewel AF en AFlut zeer frequente aritmieën zijn bij volwassen niet-zwangere patiënten, zijn AF en AFlut ongebruikelijk bij afwezigheid van structurele hartziekten.Het is duidelijk dat hemodynamische, hormonale, autonome en emotionele veranderingen in verband met zwangerschap kunnen bijdragen. In het geval van hemodynamische verlegenheid veroorzaakt door AF/AFlut met snelle ventriculaire respons, is Elektrische DC–cardioversie gewoonlijk succesvol met 50-100J.38 cardioversie moet altijd in een gesynchroniseerde modus worden uitgevoerd. In AF/AFlut met goed verdragen hemodynamica, kinidine heeft het langste verslag van veiligheid in zwangere vrouw voor chemische cardioversie; nochtans, zijn andere klasse Ia/IC antiaritmiedrugs ook veilig voor gebruik op korte termijn.10
geneesmiddelen die de snelheid vertragen (bètablokkers) moeten worden toegediend voordat met kinidine wordt gestart vanwege het vagolytische effect op de AV-knoop. Controle van de snelheid van AF is mogelijk met digoxine, bètablokkers en / of verapamil. IV-toediening van verapamil brengt echter het risico met zich mee van precipiterende maternale hypotensie en secundaire hypoperfusie, wat foetale bradycardie, hooggradig AV-blok en hypotensie veroorzaakt.
atriale Premature slagen
APB ‘ s bij zwangere vrouw met structureel normale harten zijn goedaardig.10 APB ‘ s kunnen frequenter worden tijdens de zwangerschap, of ze kunnen zich voor het eerst ontwikkelen; veel patiënten maken zich zorgen over.13 patiëntenvoorlichting en-geruststelling is het eerste niveau van interventie van deze goedaardige aandoening. Exacerberende factoren, zoals chemische stimulerende middelen, moeten worden geïdentificeerd en geëlimineerd. Medicamenteuze therapie is niet nodig bij de overgrote meerderheid van de zwangere vrouwen. Bij patiënten die zeer symptomatisch blijven, dient behandeling met selectieve β-adrenerge receptorblokkers te worden overwogen. De weinige gerandomiseerde onderzoeken naar het gebruik ervan tijdens de zwangerschap hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid ervan. Bètablokkers passeren gemakkelijk de placenta en kunnen in grote doses een relatieve foetale bradycardie veroorzaken. Het geprefereerde medicijn voor de behandeling van APB ‘ s is een β1-selectief middel (metoprolol). Β2-blokkers daarentegen worden in sommige gevallen geassocieerd met een verminderde utero–placentale perfusie en/of foetale groeivertraging en dienen niet te worden gegeven.
Acute therapie van ventriculaire aritmieën bij de zwangere vrouw
een van de belangrijkste problemen op de intensive care, spoedeisende geneeskunde en hartritmologie is zwangere patiënten met recidiverende VT, ventriculaire flutter (vflut) of VF. Behandeling van een hartstilstand als gevolg van levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën is essentieel om plotselinge hartdood bij de moeder en de foetus te voorkomen. Behandeling van de onderliggende aritmie vereist echter een juiste diagnose. Dit is mogelijk bij de meerderheid van de patiënten die een 12-lead oppervlakte-ECG gebruiken.
brede QRS-complexe tachycardie
omdat een geneesmiddel dat wordt gegeven voor de behandeling van SVT schadelijk kan zijn voor een patiënt met VT, is de differentiële diagnose van een brede QRS-tachycardie van cruciaal belang. Wide-QRS-complex tachycardie (QRS duur >0.12s) vormen vaak een moeilijk diagnostisch en therapeutisch probleem.21 fouten worden gemaakt omdat hulpverleners VT ten onrechte onwaarschijnlijk achten als de patiënt jong en hemodynamisch stabiel is, en ze vaak niet op de hoogte zijn van de ECG-bevindingen die VT snel en nauwkeurig onderscheiden in meer dan 90% van de gevallen. Om de juiste diagnose te stellen, is een 12-lead ECG ideaal. Diagnostische aanwijzingen voor differentiatie van VT van SVT zijn bevindingen in lood V1 en V6; bovendien, een QRS van 0,14 s of meer bevordert een diagnose van VT. Er zijn verschillende mogelijke mechanismen van breed-QRS-complexe tachycardie.
hoewel aanhoudende (duur >30s) VT zeldzaam is bij zwangere vrouwen, zijn er enkele meldingen dat VT (wanneer dit optreedt) ontstaat bij de patiënt met een normaal hart, voornamelijk uit het rechter ventriculaire uitstroomkanaal.Idiopathische linker VT komt ook voor bij zwangere patiënten met structureel normale harten. In tegenstelling tot zwangere patiënten met een normale linkerventrikelfunctie, is er een slechte prognose wanneer VT wordt geassocieerd met structurele hartziekte.Voor acute behandeling is differentiatie van VT – hemodynamisch instabiel of stabiel – essentieel. Als VT op enig moment instabiel wordt of er tekenen zijn van een foetale beschadiging, moet DC tegenschok (50–100J) onmiddellijk worden toegediend (zie Figuur 1). Als een DC-schok van 50-100J niet succesvol is, is hogere energie verplicht (100-360J); dit brengt geen risico voor moeder of kind. ‘Conservatieve’ therapie is geïndiceerd bij elke patiënt met aanhoudende VT en stabiele hemodynamiek (zie Figuur 2). Acute therapie moet beginnen met IV procaïnamide of met ajmaline 50-100mg IV gedurende vijf minuten. Procaïnamide lijkt even veilig, wordt goed verdragen en heeft geen bijbehorende teratotoxiciteit, terwijl het potentiële risico van ajmalin tijdens de zwangerschap onduidelijk is en de toediening ervan beperkt moet blijven tot noodgevallen.
een ander potentieel antiaritmisch geneesmiddel is lidocaïne, waarvan niet bekend is dat het teratogeen is. Hoewel verschillende studies enkele bijwerkingen hebben aangetoond (toename van de myometriumtonus, afname van de placentale bloedstroom, foetale bradycardie), is het gebruik ervan tijdens de vroege stadia van de zwangerschap niet geassocieerd met een significante toename van de incidentie van foetale defecten.4 klasse III antiaritmica (sotalol, amiodaron) zijn zeer effectieve geneesmiddelen bij patiënten met ventriculaire tachyaritmieën. Tijdens de zwangerschap zijn beide geneesmiddelen van beperkte waarde: sotalol lijkt relatief veilig, hoewel er een 3-5% risico is op het ontwikkelen van polymorfe of torsade de pointes tachycardie (zie Figuur 3). Daarnaast moeten de β-adrenerge eigenschappen van sotalol in aanmerking worden genomen. Amiodaron is bekend om zijn vele en ernstige bijwerkingen voor zowel de moeder als de foetus, waaronder hypothyreoïdie, groeivertraging en vroegtijdige bevalling.Er is beperkte ervaring met amiodaron tijdens de zwangerschap en behandeling met dit medicijn moet worden gereserveerd voor levensbedreigende aandoeningen.Magnesium is een ander geneesmiddel met anti-aritmische eigenschappen, met name bij patiënten met torsade de pointes tachycardie als gevolg van QT-verlenging. Het is al lange tijd bekend dat in noodgevallen magnesiumsulfaat 1–2g IV toegediend over een tot twee minuten effectief is voor de behandeling en onderdrukking van levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën. Hoewel dit medicijn wordt geassocieerd met weinig bijwerkingen, zijn maternale hypothermie en foetale bradyaritmieën waargenomen.In een paar gevallen is verapamil effectief bij zwangere vrouwen met rechts/links ventriculaire uitstroomtachycardie.
ventriculaire fibrillatie en ventriculaire Flutter
levensbedreigende VF of VFlut kan optreden in elk stadium van de zwangerschap en is geassocieerd met een hoog risico op plotselinge hartdood. Bij patiënten met VF of VFlut is DC defibrillatie de behandelingsmethode van keuze (100–360J). Snelle cardiopulmonale reanimatie en vroege defibrillatie door ofwel DC countershock of een geautomatiseerde externe defibrillator aanzienlijk verbeteren van de kans op succesvolle reanimatie van VF.Voor langdurige therapie is de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) een uitstekende benadering om ventriculaire tachyaritmieën te beëindigen en plotselinge dood te voorkomen. Er zijn weinig meldingen over ICD-therapie tijdens de zwangerschap en deze studies tonen duidelijk aan dat ICD-implantatie geen negatieve invloed had op de zwangerschap, bevalling of de gezondheid van de foetus.
ventriculaire Premature slagen
ventriculaire premature slagen (VPBs) bij zwangere vrouwen met een structureel normaal hart zijn goedaardig en therapie is meestal niet nodig.10 patiëntenvoorlichting en geruststelling zijn het eerste niveau van interventie voor deze goedaardige aandoening. Exacerberende factoren, zoals chemische stimulerende middelen, moeten worden geïdentificeerd en geëlimineerd. Bij patiënten die na alle stappen zeer symptomatisch blijven, is behandeling met selectieve β-adrenerge receptorblokkers aangewezen. De weinige gerandomiseerde onderzoeken naar het gebruik ervan tijdens de zwangerschap hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid ervan. Bètablokkers passeren gemakkelijk de placenta en kunnen in grote doses een relatieve foetale bradycardie veroorzaken. Voorkeursgeneesmiddelen voor de behandeling van VPB ‘ s zijn β1-selectieve middelen zoals metoprolol. Β2-blokkers daarentegen worden in sommige gevallen geassocieerd met een verminderde utero–placentale perfusie en/of foetale groeivertraging, en dienen niet te worden gekozen voor de behandeling van VPBs.Er is geen indicatie voor behandeling met klasse III antiaritmica vanwege de bijwerkingen ervan en het bijbehorende risico op proaritmie.
Acute therapie van foetale aritmieën
behandeling van foetale aritmieën is zeer moeilijk en vereist samenwerking tussen verschillende consultants (verloskunde, cardiologie, neonatologie). Het probleem van foetale tachyaritmieën is het risico van hydrops foetalis en daaropvolgende dood.47 SVT ‘ s zijn de meest voorkomende foetale tachycardie, terwijl andere aritmieën minder vaak worden waargenomen. Een analyse van 11 studies die werden gerapporteerd van 1991 tot 2002 toonde een foetale SVT aan als de onderliggende aritmie bij 73,2% en AFlut bij 26,2%.De incidentie van hydrops foetalis was vergelijkbaar bij degenen met AFlut of SVT (38,6 versus 40,5%; p=NS). Intra-uteriene sterfte was 8,0% bij foetale AFlut en 8,9% bij foetale SVT (p=NS).
maternale therapie
de behandeling van foetale aritmieën is mogelijk door de moeder of de foetus rechtstreeks te behandelen. Antiaritmica die zijn gebruikt voor de behandeling van foetale aritmieën zijn digoxine, bètablokkers, verapamil, procaïnamide en kinidine. Daarnaast zijn in gevallen van foetale ventriculaire tachyaritmieën antiaritmica van klasse I en klasse III aanbevolen.6,13 onlangs, Anderer et al. een 25 – jarige zwangere vrouw met aanhoudende foetale tachycardie (snelheid 267bpm) en daaropvolgende hydrops foetalis gemeld.De vrouw werd behandeld met flecaïnide en digoxine en tachycardie omgezet in sinusritme. Enkele dagen later waren er geen tekenen van foetaal hartfalen. In een andere publicatie, Khosithseth et al. beschreven drie gevallen met hydrops foetalis als gevolg van supraventriculaire tachyaritmieën succesvol behandeld met amiodaron en digoxine of de combinatie van digoxine, procaïnamide en propranolol.
directe foetale therapie
als de maternale therapie er niet in slaagt de snelheid van foetale tachyaritmieën te onderdrukken of voldoende te verlagen, is directe toediening van het geneesmiddel aan de foetus verplicht. Er zijn directe foetale behandelingsregimes gebruikt die bestaan uit intraperitoneale en / of navelstreng toedieningen van verschillende geneesmiddelen. Bovendien maakt toediening van navelgeneesmiddelen niet alleen directe behandeling, maar ook monitoring van geneesmiddelen mogelijk. Hansmann et al. beschreven 60 gevallen met foetale aritmieën: 26 gevallen (43%) met hydrops foetalis en 34 gevallen zonder (57%). Wanneer tachyaritmieën refractair waren voor transplacentale behandeling, werd foetale therapie uitgevoerd met directe toediening van het navelgeneesmiddel.49 van deze 60 zaken, 54 waren SVT en 6 waren AFlut. Gedurende de negen jaar van de studie werden verschillende medicijnregimes gebruikt. Twintig foetussen (77%) met tachyaritmieën en hydrops foetalis overleefden en alle 34 niet-hydropische foetussen overleefden. Daarom is directe foetale therapie zeer effectief bij SVT en AFlut en zal deze leiden tot foetale overleving. Amiodaron lijkt het medicijn van keuze voor directe therapie te zijn; er zijn echter ook andere effectieve geneesmiddelen (digoxine, bètablokkers, flecaïnide, adenosine).Ondanks de vele bijwerkingen van amiodaron zijn de meeste kinderen in de perinatale periode volledig normaal ondanks intra-uteriene therapie met amiodaron voor tachyaritmieën.
klinische implicaties
tijdens de zwangerschap wordt een verhoogde incidentie van maternale hartritmestoornissen waargenomen, variërend van klinisch irrelevante geïsoleerde APB ’s of VPB’ s tot slopende SVT en VT of VF. Bij alle zwangere patiënten met tachyaritmieën is evaluatie van de onderliggende etiologie en de mate van linkerventrikelfunctie/disfunctie essentieel. Een correcte behandeling van aritmieën bij een intensive care-patiënt moet gebaseerd zijn op het begrijpen van het causale mechanisme. Bij zwangere vrouwen met maternale en / of foetale aritmieën dienen therapeutische strategieën gebaseerd te zijn op interdisciplinaire samenwerking (verloskunde, cardiologie, neonatologie). In het algemeen is acute therapie van aritmieën tijdens de zwangerschap vergelijkbaar met die bij de niet-zwangere patiënt. Er dient echter speciale aandacht te worden besteed aan potentiële teratogene en hemodynamische bijwerkingen op de foetus. Met dit in gedachten kan een succesvolle zwangerschap, zowel voor moeder als foetus, meestal het resultaat zijn.