Healthcare refund models zijn factureringssystemen waarmee zorgorganisaties worden betaald voor de diensten die zij aan patiënten verlenen, hetzij door verzekeringnemers, hetzij door patiënten zelf. Aangezien geen van hen zijn volledig perfect en de wereld van de gezondheidszorg facturering is ongelooflijk complex, zijn er veel modellen die zijn aangenomen in de Verenigde Staten. Elke zorgorganisatie, kliniek of ziekenhuis netwerk heeft verschillende doelen en functies, dus de modellen die ze gebruiken zal ook variëren. Als u denkt dat u het vergoedingsmodel van uw zorgorganisatie zou kunnen verbeteren, is het misschien tijd om alternatieve betaalmodellen en nieuwe zorgverleningstechnieken te overwegen. Hier is een gids voor een aantal van deze terugbetaling modellen.
de Fee-for-Service
op dit Moment een van de meest voorkomende vergoeding modellen, de Fee-for-Service (FFS) betaling model baseert patiënt prijzen op de kosten van elke afzonderlijke dienst of product dat een arts orders. De factuur omvat meestal deze producten, diensten en hun individuele prijzen vermeld voor de verzekeraar en/of patiënt. Dit kan echter leiden tot factureringsfouten, serviceinflatie, redundantie van de behandeling en onnodige tests en procedures. Deels te wijten aan recente pogingen om de gezondheidszorg regelgeving te herzien, sommige organisaties zijn begonnen met het verschuiven van dit model, hoewel velen nog steeds sterk afhankelijk van het.
Value-Based Care
Value-based care (VBC), ook bekend als Pay-for-Performance, is een betaalmodel dat steeds meer ingang begint te vinden onder zorgorganisaties. Omdat leiders in de industrie en overheidsinstanties op zoek zijn naar manieren om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen en tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg te verhogen, is dit een model dat velen onderzoeken en zelfs implementeren. Overheidsreglementering begunstigt dit model, vooral met de goedkeuring van de Affordable Care Act (ACA), wat betekent dat overheidsprogramma ‘ s voor gezondheidszorg zoals Medicaid en Medicare de neiging hebben om soepeler te werken met dit systeem en zijn verschillende subtypes.
in dit vergoedingsmodel worden zorgverleners betaald op basis van de kwaliteit van de zorg die zij aan hun patiënten verlenen, in plaats van op basis van de kwantiteit. Dit vermindert overbelasting en service / prijsinflatie gebruikelijk in fee-for-service modellen. Dit model type omvat ook financiële prikkels en prestatiemetingen die bijhouden hoe goed artsen dienen hun patiënten. Patiënttevredenheid en positieve resultaten worden over het algemeen de maatstaven voor succes en vergoeding die in dit model worden gebruikt, maar ze zijn niet zo concreet als de maatstaven die in fee-for-service-modellen worden gebruikt. Dit model legt ook de verantwoordelijkheid van hoogwaardige dienstverlening op de schouders van zorgverleners, waardoor zij meer verantwoording moeten afleggen over hoe zij hun patiënten behandelen. Veel wetgevers en pleitbezorgers van patiënten geloven dat VBC een beter terugbetalingsmodel is dan fee-for-service, dus dit model kan in de loop van de tijd in populariteit toenemen.
VBC is echter slechts een overkoepelende term waaronder verschillende andere betaalmodellen vallen.
gebundelde betalingen
het gebundelde terugbetalingsmodel voor betalingen is een subtype van waardegebaseerde zorg. Dit model is vooral populair geworden de laatste tijd, omdat het vereenvoudigt patiënt rekeningen in een set betaling die vouwt in elke dienst die voor een enkele aflevering van de zorg. Wanneer de rekeningen worden betaald, de betalingen krijgen opgesplitst tussen de verschillende aanbieders die betrokken zijn bij die aflevering. De betrokken aanbieders moeten een bepaald risico in het proces op zich nemen, omdat de gebundelde betalingen zijn gebaseerd op de historische of gemiddelde kosten van de dienst in plaats van wat het kan hebben gekost tijdens deze aflevering van de zorg. Maar dit zorgt weer voor verantwoording en een aanmoediging voor de betrokken zorgverleners om efficiëntere en effectievere manieren te vinden om hun patiënten te behandelen.
Responsible Care
responsible care Organizations (Aco ‘ s) zijn ook een vrij populair model voor terugbetaling van gezondheidszorg, en zijn nog een ander subtype van VBC. Een ACO wordt gevormd wanneer een groep zorgverleners van verschillende specialiteiten samenkomen om uitgebreide zorgdiensten te bieden aan welke patiënten ze ook ontvangen. Hun doel is om de juiste zorg op het juiste moment te bieden. Providers in ACOs werken samen met checks, balances en verantwoording om patiënten te helpen beter te worden en zorgen voor minimale overlap en minimale kosten. Coördinatie is essentieel in dit model en de resultaten kunnen lonend zijn, ervan uitgaande dat de communicatie en de verantwoordingsplicht tussen de betrokken aanbieders consistent blijven. Echter, als Aco ‘ s zijn een vorm van value-based zorg, aanbieders nemen ook een bepaald bedrag van de vergoeding risico in het geval dat de zorg voor patiënten is moeilijker dan verwacht. Sommige critici zeggen dat dit model en andere VBC-modellen elimineren concurrentie in de gezondheidszorg veld, maar niettemin, ACOs kan deel uitmaken van de toekomst van de gezondheidszorg industrie in de VS.
patiënt-Centered Medical Home
patiënt-Centered Medical Homes (Pcmhs) zijn vergelijkbaar met ACO ‘ s in die zin dat ze een groep van zorgverleners omvatten die samenwerken om volledige zorg aan hun patiënten te verlenen. PCMHs bieden zorg gericht door middel van vijf hoofdkenmerken: volledigheid, patiëntgerichtheid, zorgcoördinatie, toegankelijkheid en kwaliteit/veiligheid. Echter, terwijl een PCMH lijkt op een ACO in vele opzichten, het primaire verschil ligt in het feit dat ACOs voornamelijk bestaan als een methode van provider terugbetaling, terwijl een PCMH is een methode die wordt gebruikt door een enkele praktijk om holistische en gepersonaliseerde zorg aan patiënten.
Capitation
een andere vorm van VBC is het capitation payment model. Via dit model krijgen zorgverleners een vast bedrag per patiënt, afhankelijk van de gegevens die het ziekenhuis heeft over demografie, huidige zorgverleningstechnieken, het aantal patiënten dat de zorgorganisatie ziet en andere factoren. Net als andere VBC-modellen probeert Capitation te bezuinigen op overmatige zorgdiensten en te hoge kosten, door te proberen de zorgverlening te concentreren via een eerstelijnszorgverlener en intramurale procedures. Sommige diensten die zijn gericht op in dit scenario omvatten preventie en behandeling, toediening van voorgeschreven injecties en inentingen, poliklinische lab tests, gezondheidseducatie en visie en gehoor screening.
MACRA & Quality Payment Method
De Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) is een recente wet die de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) beheert. Deze nieuwe verordening combineert het prestatiegebaseerde Prestatiebeloningssysteem (MIPs) en alternatieve betalingsmodellen (APM ‘ s) tot de Kwaliteitsbeloningsmethode, die is ontworpen om Fee-for-Service care te helpen bij de overgang naar Waardegebaseerde zorg. Door het gebruik van quality-of-care metrics en financiële prikkels voor providers opgericht door VBC modellen, het helpt bij het bevorderen van de doelstellingen van VBC specifiek in de Medicare sfeer.
klinische routes
klinische routes zijn betalingssystemen die de gezondheidsbehoeften van een individu en de behandelingsopties voor hen in de loop van de tijd in kaart brengen. Aanbieders van meerdere disciplines werken samen om dit plan op te bouwen. In termen van vergoeding, een trajecten model kan betekenen dat het kiezen van een behandelplan boven een ander op basis van de prijs als twee verschillende soorten behandelingen hetzelfde resultaat zal opleveren. Het is een model dat vooral populair is in de oncologie, omdat er veel opties zijn voor kankerbehandeling. Dit model vereist ook dat patiënten en zorgverleners samenwerken, zodat een patiënt zijn of haar opties kent.
Managed Care
Managed care modellen omvatten meestal een netwerk van zorgorganisaties en zorgverleners om hoogwaardige zorg aan patiënten te leveren tegen lage of meer beheersbare kosten. Managed Care organisaties (MCO ‘ s) zijn meestal opgesplitst in drie soorten: Health Maintenance Organizations (HMO ‘s), Preferred Provider Organizations (PPO’ s) en Point of Service (POS) modellen.
Gezondheidsonderhoudsorganisaties
een Gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) is een zorgverlener model waarin een patiënt werkt met een specifieke organisatie voor zowel gezondheidszorg als verzekeringen. De HMO functioneert over het algemeen als een netwerk van aanbieders en gecontracteerde organisaties die werken om uitgebreide zorgdiensten aan de patiënt te bieden. De patiënt betaalt vervolgens het zorgnetwerk voor de geleverde diensten en krijgt lagere kostenprikkels om het HMO te blijven gebruiken in plaats van het netwerk te verlaten (hoewel er natuurlijk uitzonderingen zijn met betrekking tot spoedeisende zorg en spoedeisende zorg).
Preferred Provider Organization
een Preferred Provider Organization (PPO) is een systeem dat veel weg heeft van een HMO, alleen de providers in het netwerk zijn gecontracteerd met een externe verzekeraar of derde partij om zorg te verlenen aan patiënten. Dit resulteert ook in meer regelgeving over de manier waarop de behandeling wordt gegeven. Patiënten kunnen uit het netwerk gaan als ze dat willen, maar het is voordeliger voor hen om economisch binnen het netwerk te blijven, omdat ze kleinere copays betalen en volledige dekking hebben.
Point of Service
sommige MCO ‘ s hanteren ook een Point of Service (POS) plan waarin de patiënt alleen een copay of co-verzekering hoeft te betalen wanneer hij in het netwerk is. HMO ’s en PPO’ s bieden over het algemeen service aan patiënten via een enkele eerstelijnsgeneeskundige, maar POS ‘ s bieden flexibiliteit verder dan dat (vaak voor een hogere prijs).
DECO kan helpen!
in de moderne gezondheidszorg zijn veel leiders op zoek naar nieuwe manieren om zorg te bieden die geld besparen en de patiëntresultaten verbeteren. Bij DECO zijn we gespecialiseerd in custom revenue cycle management assistance, waardoor u vergoed wordt voor de zorg die u aan uw patiënten geeft door u aan te passen om uw model te laten werken. Wij werken graag met u samen om u te helpen uw terugbetalingsmodel volledig te optimaliseren. Neem vandaag nog contact met ons op!