Gezondheidszorgsystemen

•• *

een gezondheidszorgsysteem kan worden gedefinieerd als de methode waarmee de gezondheidszorg wordt gefinancierd, georganiseerd en geleverd aan een populatie. Het omvat kwesties van toegang (voor wie en tot welke diensten), uitgaven en middelen (gezondheidswerkers en faciliteiten). Het doel van een gezondheidszorgsysteem is om de gezondheid van de bevolking zo effectief mogelijk te verbeteren in het licht van de beschikbare middelen en concurrerende behoeften van een samenleving. Aan het begin van de eenentwintigste eeuw werd de toegang tot gezondheidszorg door de meeste landen en de Verenigde Naties beschouwd als een bijzonder goed dat noodzakelijk is, hetzij in het kader van of op grond van fundamentele mensenrechten. Bij een onderzoek van de gezondheidszorgstelsels wordt daarom ook gekeken naar de manieren waarop een bepaald systeem gemeenschappelijke waarden aanpakt.

De omvang en vorm van een specifiek systeem worden beïnvloed door een verscheidenheid aan factoren, waaronder de unieke cultuur en geschiedenis van een bevolking of land. Wat wordt beschouwd als gezondheidszorg kan sterk variëren in overeenstemming met het niveau van ontwikkeling, cultuur en sociale waarden van een land. Sommige bevolkingsgroepen leggen de nadruk op het voorkomen van ziekten, terwijl andere alleen de nadruk leggen op de zorg voor of genezing van bepaalde ziekten. De definities van gezondheid en ziekte en van geschikte zorgverleners zijn ook onderhevig aan culturele variabiliteit.

een tweede belangrijke invloed vloeit voort uit de prioriteiten die aan verschillende ethische waarden worden gegeven: “Er is geen manier om geschillen tussen de Heilige Drie-eenheid van kosten, kwaliteit en toegang te beslechten, tenzij er een hof van waarden beschikbaar is om haar wijsheid vrij te geven” (Reinhard, pg. 1). Die waarden omvatten respect voor de autonomie van zowel patiënten als zorgverleners, het maximaliseren van uitkeringen en het bevorderen van rechtvaardigheid of eerlijkheid, begrepen als gelijkheid of Vrijheid.

evenwicht tussen deze waarden heeft in de Verenigde Staten een dilemma gesteld. Opiniepeilingen hebben uitgewezen dat de meeste Amerikanen toegang tot gezondheidszorg zien als een fundamenteel recht. Het al even sterke geloof van de Amerikanen in individuele autonomie en verantwoordelijkheid, het gebruik van de markt als middel voor de distributie van goederen en diensten, en de angst voor overheidsbemoeienis creëren echter conflicten en hebben geleid tot een gefragmenteerd gezondheidszorgsysteem.

een derde invloed op de structuur van een gezondheidszorgstelsel is het niveau van de beschikbare economische middelen. Er is een sterke positieve correlatie tussen economische middelen, gemeten aan de hand van het bruto binnenlands product (BBP) per hoofd van de bevolking en zowel de uitgaven voor gezondheidszorg als het aandeel van het BBP van een land dat wordt besteed aan gezondheidszorg (Gerdtham en Jonsson). Dit geeft aan dat hoewel gezondheidszorg over het algemeen wordt gewaardeerd, landen en individuen voedsel, onderdak en in sommige gevallen uitgaven voor het leger belangrijker kunnen vinden. Hoewel de economische middelen die beschikbaar zijn voor een land een groot effect hebben op de totale uitgaven van dat land voor gezondheidszorg, is er bijna evenveel variatie in de vormen van de gezondheidszorgstelsels in landen die economisch arm zijn als in rijke landen.

publieke versus Private controle

alle regeringen zijn in zekere mate betrokken bij de gezondheidszorg, omdat in wezen alle landen een centraal gefinancierd agentschap hebben dat zich bezighoudt met volksgezondheidskwesties. In landen met een laag inkomen ligt het aandeel van de uitgaven voor gezondheidszorg in de gezondheidszorg meestal hoger, hoewel het niveau van de inspanningen van land tot land sterk verschilt. De betrokkenheid van de overheid omvat meestal surveillance van overdraagbare ziekten en interventies om epidemieën te voorkomen of te beperken. Sommige landen hebben meer uitgebreide betrokkenheid van de overheid door middel van directe levering van diensten (bijvoorbeeld, inentingen, goed-kinderopvang, screening op ontwikkelingsstoornissen, en de behandeling van overdraagbare ziekten) en programma ‘ s voor de bevordering van de gezondheid. De inspanningen op het gebied van de volksgezondheid in de Verenigde Staten zijn gefragmenteerd, maar beginnen meer aandacht te krijgen naarmate de kosten van persoonlijke, op ziekte gerichte gezondheidszorg en de bezorgdheid over bioterrorisme zijn toegenomen.afgezien van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid lopen de gezondheidszorgstelsels sterk uiteen met betrekking tot de mate van publieke versus private controle (Anderson et al.). In feite is de omvang van de overheidscontrole waarschijnlijk het meest onderscheidende kenmerk van de systemen. In de meeste lidstaten van de organisatie voor Economische Samenwerking en ontwikkeling (OESO) wordt de gezondheidszorg gedomineerd door de publieke sector. De OESO-landen met een hoog percentage van de inkomsten uit de overheidssector in 2000 waren Luxemburg (93%), Tsjechië (91%) en Slowakije (90%) (OESO). In enkele landen komt het merendeel van de inkomsten uit de particuliere sector. In de Verenigde Staten is de particuliere sector goed voor ongeveer 56 procent van de uitgaven voor gezondheidszorg. De enige andere OESO-landen die een meerderheid van de middelen (meer dan 50%) van de particuliere sector ontvangen, zijn Zuid-Korea (56%) en Mexico (54%).

de publieke kant van de gezondheidszorgstelsels in geïndustrialiseerde landen kan in twee categorieën worden ingedeeld: landen met uitgebreide programma ‘ s en een sterke overheidscontrole van vrijwel alle aspecten (financiering, levering, kwaliteitsmonitoring) van het systeem, zoals Groot-Brittannië, de Scandinavische landen en de landen van de voormalige Sovjet-Unie, en landen waarin de rol van de overheid beperkt is tot het financieren of garanderen van inschrijving voor alle burgers in een ziektekostenverzekering plan, zoals Duitsland, België, Frankrijk en Canada. Beide soorten systemen worden gekenmerkt door overheidsfinanciering of mandaten die een universele dekking garanderen, betalingen die worden overeengekomen tussen de publieke sector en aanbieders, en beleid met betrekking tot faciliteiten en gezondheidswerkers dat voornamelijk door de publieke sector wordt gemoduleerd.

in landen waar de particuliere sector de belangrijkste betaler is voor de gezondheidszorg is universele dekking minder gebruikelijk, de betaling varieert van aanbieder tot aanbieder en verzekeringsmaatschappij tot verzekeringsmaatschappij, en beleid ten aanzien van gezondheidswerkers wordt op de markt onderhandeld. In de Verenigde Staten is bijvoorbeeld de patiënt-en beroepsautonomie dominant (Reinhard). De meeste individuen of werkgevers zijn vrij om te kiezen uit meerdere verzekeraars en providers, en de meeste provider groepen hebben de vrijheid om te kiezen wie te dienen, hoeveel te rekenen, en welke referenties nodig zijn om lid te worden van de groep.

bijzonder opmerkelijk was het sterke wantrouwen van overheidsinterventies, behalve wanneer deze noodzakelijk worden geacht om toegang te garanderen tot een groep die als gerechtigd wordt beschouwd vanwege een speciale dienst die zij heeft verleend (gepensioneerden, veteranen) of speciale behoeften (invaliditeit, armoede). Maar zelfs in de Verenigde Staten zijn er een aantal gelegenheden geweest (zoals in 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, en 1994), toen een redelijk sterke poging werd gedaan om de betrokkenheid van de overheid bij de gezondheidszorg aanzienlijk te vergroten. Behalve in 1965 die pogingen mislukt als gevolg van een combinatie van factoren, waaronder provider oppositie, gebrek aan publieke consensus, angst voor verhoogde betrokkenheid van de overheid, en relatief uitgebreide gezondheidszorg voordelen die de meeste werkende Amerikanen ontvangen van werkgelegenheid gebaseerde particuliere verzekering.

financiering

de middelen voor de financiering van de gezondheidszorg, misschien meer dan enig ander aspect van een gezondheidszorgstelsel, weerspiegelen de waarden en prioriteiten van een samenleving. Zoals hierboven is opgemerkt, is de financiering van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten, in tegenstelling tot het geval in de meeste OESO-landen, grotendeels particulier. In de meeste landen met een laag inkomen is er ook weinig overheidsfinanciering voor gezondheidszorg. Vanwege de hoge kosten van vele interventies en de ongelijke verdeling van de kosten van de gezondheidszorg over de individuele personen, leidt het ontbreken van een breed opgezet systeem van overheidsfinanciering tot een systeem waarin de gezondheidszorg wordt gerantsoeneerd op basis van het vermogen om te betalen.sinds Duitsland in 1883 hebben de meeste geïndustrialiseerde landen een door de overheid gecoördineerd of door de overheid gecontroleerd financieringssysteem voor persoonlijke gezondheidszorg ingevoerd. Dit varieert van de systemen in landen als Groot-Brittannië en de voormalige Sovjet-Unie, waar vrijwel alle gezondheidszorg wordt gefinancierd uit algemene belastinginkomsten die door de nationale overheid worden geïnd, tot systemen zoals die van Canada, die zowel uit nationale als uit nationale inkomsten worden gefinancierd, tot die van Duitsland, Frankrijk, België en Nederland, waar financiering door de nationale overheid wordt verplicht door middel van verplichte deelname aan een communautaire of op werkgelegenheid gebaseerde verzekeringsfondsen.

in het derde type systeem worden de meeste middelen verkregen door middel van verplichte bijdragen op basis van lonen. Alle landen met een sterke centrale controle hebben op zijn minst een kleine markt van particulier gefinancierde gezondheidszorg die voornamelijk wordt gebruikt door de rijken en de politiek verbonden. Zo zijn in Duitsland en Nederland de meest welvarende mensen niet verplicht een ziektekostenverzekering aan te schaffen en kiezen de meesten voor een particuliere ziektekostenverzekering, waardoor ze beter toegang hebben tot medische diensten. Sommige landen met gemengde stelsels (bijvoorbeeld Japan en Australië) hebben een kleine markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen die de voordelen van de publieke sector aanvullen.het aandeel van de overheidsfinanciering van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten is gestaag toegenomen, van ongeveer 23,3 procent in 1960 tot bijna 44,3 procent in 2000 (OESO). Ondanks deze verhogingen is er geen algemene door de overheid gegarandeerde of verplichte ziektekostenverzekering. Werkgever-gebaseerde of individueel aangeschafte particuliere verzekering is de meest voorkomende manier mensen ziektekostenverzekering dekking te verkrijgen. Een verscheidenheid van publiek gefinancierde programma ‘ s (bijvoorbeeld, Medicare en Medicaid) bieden verzekering aan personen boven de leeftijd vijfenzestig en een aantal arme mensen. Ze worden gefinancierd door een spectrum van openbare financieringsmechanismen, waaronder federale en lokale overheid inkomsten, het gebruik van inkomsten en werkgelegenheid gebaseerde belastingen, en in sommige staten de inkomsten uit een loterij.de financiering van militair personeel in actieve dienst, veteranen en Indianen weerspiegelt de centraal gecontroleerde gezondheidszorgstelsels van Groot-Brittannië en de voormalige Sovjet-Unie. Inkomsten komen uit de federale inkomstenbelasting, en diensten worden geleverd door werknemers in de publieke sector. De Medi-care programma wordt voornamelijk gefinancierd uit een loonbelasting, terwijl Medicaid (voor bepaalde categorieën van gehandicapten en personen met een laag inkomen) wordt gefinancierd uit een combinatie van staats-en federale algemene belastinginkomsten. Financiering voor enige zorg voor de armen die niet in aanmerking komen voor Medicaid komt uit de Algemene belastinginkomsten op het staats-of lokaal niveau die worden betaald aan de stad en de provincie openbare ziekenhuizen en de staat psychiatrische ziekenhuizen.de dominantie van een particulier financieringssysteem in de Verenigde Staten is niet alleen een weerspiegeling van de waarden van dat land, maar ook van een aantal historische gebeurtenissen. Het Blue Cross-programma begon in Texas toen Baylor Hospital schoolmeesters in een verzekeringssysteem insloot tijdens de Grote Depressie als een methode om te garanderen dat gehospitaliseerde patiënten hun gezondheidsrekeningen konden betalen. De particuliere ziektekostenverzekering groeide langzaam in de jaren dertig. de reële spreiding van de particuliere ziektekostenverzekering vond plaats tijdens de Tweede Wereldoorlog, toen de lonen, maar niet de extralegale uitkeringen werden bevroren als een prijsbeheersingsmaatregel in oorlogstijd. Naarmate meer bedrijven ziektekostenverzekeringen als voordeel begonnen aan te bieden, zagen particuliere verzekeringsmaatschappijen het potentieel om hun markten uit te breiden en degenen die in ziekteverzekeringsplannen waren ingeschreven aan te moedigen hun andere verzekeringsproducten te kopen. Een andere impuls aan de markt was de beslissing van de federale overheid om de gezondheidszorg voordelen vrij te stellen van de federale inkomstenbelasting. Het grote aantal verzekeringsplannen in de Verenigde Staten, elk met zijn eigen marketing, voordeel pakketten, premies, eigen risico ‘ s of copayments, facturering en betalingseisen, samen met de duizenden particuliere artsen, klinieken en ziekenhuizen, heeft een enorme administratieve bureaucratie met totale administratieve uitgaven van $89,7 miljard in 2001 (Center for Medicare and Medicaid Services; Levit et al.).

toegang en levering

een tweede belangrijk kenmerk van een gezondheidszorgstelsel is toegang, die meerdere definities heeft, waaronder de volgende::

1. het vermogen om de benodigde zorg te verkrijgen
2. de potentiële en feitelijke instroom van een bepaalde populatie in het gezondheidsstelsel
3. het tijdig gebruik van persoonlijke gezondheidsdiensten om het best mogelijke resultaat te bereiken
4. het tijdig gebruik van de benodigde, betaalbare, gemakkelijke, aanvaardbare en effectieve persoonlijke gezondheidsdiensten

verschillende landen benaderen de kwestie van toegang op verschillende manieren en definiëren de term anders. Gezondheidsstelsels met een sterke centrale controle, zoals die in Groot-Brittannië, de Scandinavische landen en de landen van de voormalige Sovjet-Unie, benadrukken gelijke toegang tot de zorg voor al hun burgers. Deze landen hebben een systeem van eenmalige betaling, waarbij de meeste zorgaanbieders werken als werknemers van de overheid en één door de overheid gedefinieerde reeks uitkeringen. Er wordt vaak sterk de nadruk gelegd op eerstelijnszorg door huisartsen en er wordt een relatief strenge controle uitgeoefend op het aantal en de verdeling van aanbieders en faciliteiten die zeer technische diensten verlenen. In sommige landen leidt deze mate van overheidscontrole tot aanzienlijke wachttijden voor bepaalde diensten en beperkte toegang tot geavanceerde technologieën. Hoewel deze aanpak kennelijk leidt tot een hoog niveau van gelijke kansen om de nodige gezondheidsdiensten te verkrijgen, kan het sommige mensen de toegang tot levensreddende technologieën ontzeggen en de keuze van de zorgverlener en de patiënt beperken. Dit hangt af van het niveau van uitgaven een land Bereid is om zich te verbinden aan de gezondheidszorg.

landen met minder gecentraliseerde systemen verschillen meer wat betreft de mate van toegang. In sommige landen wordt de toegang tot gezondheidszorg voor de armen beperkt door de mogelijkheid om te betalen. Bovendien kan de Vrijheid van dienstverrichters om hun patiënten te kiezen, de toegang tot medische diensten beperken voor verzekerden met een laag inkomen. Bijvoorbeeld, veel providers in de Verenigde Staten weigeren om Medicaid ontvangers te dienen vanwege de lage betalingspercentages. In landen met minder gecentraliseerde gezondheidsstelsels werken mensen die werkzaam zijn in laagbetaalde banen vaak geconfronteerd met financiële belemmeringen (hoge out-of-pocket kosten voor copayments, eigen risico ‘ s, of premies) om de benodigde zorg te ontvangen (Lee en Tollen). Evenzo leidt de beperkte controle van gezondheidswerkers en de locatie van de zorginstellingen doorgaans tot een geografische verdeling van zorgverleners en zorginstellingen.

de mate van toegang varieert sterk in de Verenigde Staten. Financiële belemmeringen voor toegang zijn aanzienlijk voor meer dan 41 miljoen Amerikanen zonder ziektekostenverzekering dekking en over de vijfde van de verzekerde personen die onvoldoende verzekering (Mills; Hadley en Holahan; Kaiser Commissie op Medicaid en de onverzekerde). Studies hebben aangetoond dat mensen die arm zijn en geen ziektekostenverzekering hebben, een aanzienlijk lager gebruik maken van bijna alle vormen van gezondheidszorg, ondanks hun neiging om een lagere basisgezondheidsstatus te hebben. Dit gebrek is vooral groot in termen van eerstelijnszorg en preventieve diensten (Bayer en Fiscella). Hoewel de onverzekerden enige toegang hebben tot hightech zorg, vooral in stedelijke gebieden, door gebruik te maken van de spoedeisende hulp en poliklinieken van openbare ziekenhuizen, heeft onderzoek aangetoond dat zij slechtere resultaten van hospitalisatie hebben (beheersing van de ernst) en een aanzienlijk lager gebruik van hightech in vergelijking met degenen die een verzekering hebben. Er is ook steeds meer bewijs dat beperkte toegang tot eerstelijnszorg niet alleen tot slechtere gezondheidsresultaten leidt, maar ook tot hogere totale kosten door vertraagde behandeling, verminderde therapietrouw van patiënten en verhoogde opname van spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames.

betaling

het niveau en de wijze waarop zorgverleners worden betaald, heeft een aanzienlijk effect op de toegang, de kosten en de kwaliteit van de zorg. In landen die afhankelijk zijn van een particulier zorgverleningssysteem (de Verenigde Staten, Canada, Frankrijk en België) is de belangrijkste wijze van betaling voor artsen die ambulante zorg verlenen fee-for-service. In de meeste gevallen artsen onderhandelen met verzekeraars of de overheid over een vergoeding schema. In sommige landen is er een bepaling dat artsen patiënten in bepaalde omstandigheden meer dan de toegestane vergoedingen in rekening kunnen brengen. Er bestaat bezorgdheid over het feit dat de financiële prikkels die inherent zijn aan een systeem van vergoedingen voor diensten, leiden tot een overmatig gebruik van diensten, met name die welke worden vergoed op hogere niveaus dan andere diensten. De autonomie van de aanbieders blijft echter behouden en er is een stimulans voor een hogere productiviteit. Bovendien is er geen conflict tussen de financiële belangen van de dienstverrichters en hun plicht om alle diensten te verlenen die patiënten ten goede komen. Vergoeding op basis van kosten of heffingen voor instellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen, enz.) heeft vergelijkbare risico ‘ s en voordelen.

Sommige verzekeraars in de Verenigde Staten en Nederland gebruiken capitation (een vaste betaling per persoon per jaar) of een vaste betaling per geval om aanbieders te betalen. Capitatiebetalingen vormen een stimulans voor gezondheidswerkers en-voorzieningen om het volume van de verleende diensten te beperken en de aanbieders in staat te stellen nauwkeurig te bepalen welke diensten zij moeten verlenen. Tegelijkertijd creëren casusgebaseerde betaling en capitatie een conflict tussen de financiële prikkel van de dienstverlener en het belang van de individuele patiënt bij het ontvangen van alle diensten die van mogelijk voordeel zijn. Dit kan een probleem zijn voor mensen met meerdere chronische aandoeningen, die vaak de duurste zijn om te behandelen.

in veel landen worden ziekenhuizen betaald op basis van prospectief onderhandelde globale budgetten en worden zorgverleners in ziekenhuizen, waaronder artsen, betaald op basis van een salaris. Deze betaalmethoden hebben weinig duidelijke gevolgen voor de dienstverlening aan particulieren. De hoogte van de betaling kan echter een diepgaand effect hebben op de verwerving van technologie en op de vraag of aanbieders de tijd en moeite besteden die nodig zijn om een bepaalde dienst in het algemeen te verlenen.

uitgaven en kostenbeheersing

sinds 1960 zijn de uitgaven voor persoonlijke gezondheidszorg in vrijwel alle landen in absolute termen en in verhouding tot het BBP gestegen (Anderson et al.). De uitgaven voor gezondheidszorg zijn bijna verdubbeld ten opzichte van andere belangrijke sectoren van sommige nationale economieën. In sommige landen wordt bezorgdheid geuit dat uitgaven voor medische zorg ten koste gaan van andere sociaal wenselijke goederen en diensten. Dit geldt met name in de Verenigde Staten, waar ondanks de hoogste uitgaven voor gezondheidszorg per hoofd van de bevolking en het BBP in de wereld, de gezondheidszorg nog steeds niet voor iedereen toegankelijk is, en er een groeiende bezorgdheid is over andere sociale problemen zoals verslechterende scholen, dakloosheid, armoede en criminaliteit.

een reden om de uitgaven voor gezondheidszorg onder controle te houden is dat er sterke aanwijzingen zijn dat meer uitgaven voor gezondheidszorg niet noodzakelijk leiden tot betere gezondheid (Newhouse). Nog dwingender is het groeiende bewijs dat een aanzienlijk aantal medische zorgdiensten slechts kleine marginale voordelen kan opleveren. Hoewel kleine voordelen en hoge kosten de norm zijn in geïndustrialiseerde landen, kunnen veel ontwikkelingslanden en economisch achtergestelde landen hun bevolking niet voorzien van zelfs fundamentele volksgezondheidsmaatregelen zoals immunisatie en sanitaire voorzieningen.

in veel geïndustrialiseerde landen hebben kostencontroles het potentieel impopulaire fenomeen van wachtlijsten gecreëerd. Sommige landen, met name het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen, hebben een beleid gevoerd om de uitgaven voor gezondheidszorg te verhogen om wachtlijsten af te schaffen.

de reactie van de verschillende gezondheidszorgstelsels op het groeiende kostenprobleem weerspiegelt in het algemeen de fundamentele organisatie en waarden van elk land. In landen met een sterke centrale controle is er steeds meer druk om vaste budgetten te creëren en een strakke controle uit te oefenen op de verwerving van geavanceerde technologieën (controle aan de aanbodzijde). De toegang tot basisgezondheidsdiensten voor iedereen is gehandhaafd ten koste van het niet verstrekken van dure diensten die potentieel levensreddend zijn voor een paar individuen.

daarentegen zijn er in de Verenigde Staten relatief minder voorstanders van globale budgettering. De inspanningen om de kosten te drukken waren vooral gericht op meer concurrentie (beheersing van de vraagzijde). Deze kostenbeheersingsmechanismen lijken enige eenmalige verlagingen van de uitgaven voor gezondheidszorg te hebben veroorzaakt, maar hebben een zeer bescheiden effect gehad op de groei van de uitgaven.

vanwege de schijnbaar onverbiddelijke stijging van de kosten in de Verenigde Staten hebben werkgevers meer van de kosten van gezondheidszorg naar werknemers verschoven door de door werknemers betaalde premies te verhogen, de dekking voor afhankelijke personen te elimineren, de copayments en eigen risico ‘ s te verhogen, of de dekking helemaal te elimineren. De reactie van particuliere verzekeringsmaatschappijen op de toenemende kostenbezwaren was dat zij weigerden werknemers met een hoog risico te verzekeren (medische acceptatie) of dat zij de premies rechtstreeks koppelden aan de uitgaven van een bepaalde groep in het voorgaande jaar (ervaringsrating). Werkgevers werden agressiever in het elimineren van voordelen zoals ziektekostenverzekering voor gepensioneerden toen de arbeidsmarkt losser werd en de winst daalde. Al deze factoren, samen met een toename van het aantal deeltijdwerkers en de werkgelegenheid in kleine, niet-vakbondsdiensten die geen medische voorzieningen hebben, zijn de belangrijkste determinanten geweest van de toename van het aantal personen in de werkende leeftijd in de Verenigde Staten die geen ziektekostenverzekering hebben.

middelen

de meest zichtbare aspecten van een gezondheidszorgsysteem zijn de faciliteiten en het personeel die betrokken zijn bij de zorgverlening. Gecentraliseerde systemen hebben getracht meer gelijkheid te bewerkstelligen in de verdeling van voorzieningen en gezondheidswerkers door zich te concentreren op de behoeften van een gemeenschap in plaats van op de autonomie van zorgverleners en patiënten. In sommige gecentraliseerde systemen kan de nationale overheid bepalen hoeveel en welke soorten artsen, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers worden geproduceerd; de locatie van ziekenhuizen en de technologie die ze kunnen kopen; en de locatie van ziekenhuis-gebaseerde en poliklinische zorgverleners. De zorg is sterk geregionaliseerd, met gemakkelijk toegankelijke eerstelijnszorg voor de meest voorkomende gezondheidsproblemen, sommige speciale zorg beschikbaar in regionale ziekenhuizen, en onderspecialiteit en tertiaire zorg beperkt tot een paar grote onderwijscentra.

in tegenstelling tot de meeste andere landen biedt het gezondheidszorgsysteem in de Verenigde Staten weinig centrale controle. Er is bijna volledige autonomie voor aanbieders, te beginnen met een systeem van gezondheidszorg-beroepsonderwijs met een aanzienlijk aantal particuliere scholen en weinig of geen beperking van de specialiteitskeuze, praktijk, of ziekenhuis locatie of op de beschikbaarheid van technologie. Vanwege het prestige en de royale betalingen voor nieuwe technologie bieden bijna alle ziekenhuizen een volledig scala aan high-tech diensten. Dit vormt een aanvulling op een sterke trend naar onderspecialisatie onder gezondheidswerkers. In het geval van artsen het percentage generalisten versus specialisten daalde van bijna 50 procent in 1961 tot de huidige 28 procent; als OB/GYN en spoedeisende geneeskunde artsen zijn opgenomen in de generalistische categorie, de cijfers zijn 32 procent eerstelijnsgezondheidsartsen en 68 procent specialisten (Bureau of Health Professionals; Council on Graduate Medical Education). De overvloed aan specialisten, vooral degenen die zijn opgeleid om high-tech procedures uit te voeren, wordt verondersteld om het overgebruik van sommige gezondheidsdiensten te verergeren. Omgekeerd wordt aangenomen dat de daling van het aantal generalisten bijdraagt aan de slechte toegang tot gezondheidszorg voor mensen op het platteland en mensen met een laag inkomen in stedelijke gebieden.

keuzes voor de toekomst

alle landen blijven zoeken naar betere mechanismen voor kostenbeheersing en kosteneffectiviteit, met inbegrip van de moeilijke taak om grenzen te stellen aan de gezondheidszorgtechnologieën die kleine marginale voordelen opleveren voor enkele individuen tegen hoge kosten voor de gemeenschap.

spanning zal toenemen tussen de waarden van individuele autonomie (weerspiegeld in de aanname door patiënten dat het recht op gezondheidszorg alle interventies omvat die van nut kunnen zijn en de aanname door zorgverleners dat zij het recht hebben om prijzen vast te stellen en te kiezen waar en wie zij dienen) en de zorg voor het welzijn van de Gemeenschap en andere maatschappelijke behoeften. Bij pogingen om gelijkheid te bereiken in de systemen van financiering, betaling, kostenbeheersing en levering zal rekening moeten worden gehouden met de toenemende concurrentie om beperkte middelen en de vermeende inbreuk op persoonlijke vrijheid. Het in evenwicht brengen van deze concurrerende claims zal vooral moeilijk zijn in de Verenigde Staten met zijn meerdere systemen en wantrouwen van de overheid betrokkenheid bij menselijke diensten.

een vernieuwing van het gemeenschapsgevoel en een zorgvuldige afweging van waarden zullen nodig zijn om een redelijke oplossing te bereiken. Hoewel de toekomst onduidelijk is, zullen de Verenigde Staten waarschijnlijk het beleid voor rationele toewijzing tussen gezondheidszorg en andere sectoren van de economie heroverwegen, overheidsregelgeving om universele en billijke toegang tot gedefinieerde basisverzekeringspolissen te eisen, verplichte werkgever-gebaseerde verzekering met een door de overheid gefinancierd vangnet, betaling op basis van capitatie met enige aanpassing voor de ernst van de ziekte in een specifieke groep patiënten, en prikkels (met inbegrip van beurzen en lening vergeving) voor aanbieders die ervoor kiezen om eerstelijnszorg te bieden in schaarste gebieden.

l. gregory pawlson

jacqueline j. glover (1995)

herzien door varduhi petrosyan

gerard f. anderson

zie ook: reclame; ziektekostenverzekering; gezondheidsbeleid in internationaal perspectief; gezondheidsbeleid in de Verenigde Staten; gezondheidsinstellingen; gezondheidszorgmiddelen, toewijzing van; Ziekenhuis, hedendaagse ethische problemen van

bibliografie

Anderson, Gerard; Reinhardt, Uwe; Hussey, Peter; en Petrosyan, varduhi. 2003. “Het is de prijzen, Dom: waarom de Verenigde Staten is zo verschillend van andere landen.”Health Affairs 22 (3): 89-105.

Bayer, William H. en Fiscella, Kevin. 1999. “Patients and Community Together: een Huisartsgeneeskundig gemeenschapsgericht Eerstelijnszorgproject in een stedelijke privépraktijk.”Archives of Family Medicine 8: 546-549.

Blanco, R. H. 1988. Rantsoeneringsgeneesmiddelen. New York: Columbia University Press.

Council on Graduate Medical Education.1994. Recommendations to Improve Access to Health Care through Physician Workforce Reform, vierde verslag. Washington, D. C.: U. S. Department of Health and Human Services.

Gerdtham, Ulf-G., en Jonsson, Bengt. 2000. “International comparison of Health Expenditure.”In Handbook of Health Economics, ed. A. J. Culyer en J. P. Newhouse. New York: Elsevier Science.

Kaiser Commissie voor Medicaid en de onverzekerden. 2002a. de onverzekerde: een Primer: belangrijkste feiten over Amerikanen zonder verzekering. Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.

Kaiser Commissie voor Medicaid en de onverzekerden. 2002b. onderverzekerd in Amerika: is de gezondheidszorg voldoende? Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.Levit, Katharine; Smith, Cynthia; Cowan, Cathy; et al. 2003. “Trends in U. S. Health Care Spending, 2001.”Health Affairs 22 (1): 154-164.Montenegro-Torres, Fernando; Engelhardt, Timothy; Thamer, Mae; and Anderson, Gerard. 2001. “Reageren Fortune 100 bedrijven op chronisch zieke werknemers?”Health Affairs 20 (4): 209-219.

Newhouse, Joseph. 1992. “Medische Zorg Kost: Hoeveel Welzijnsverlies?”Journal of Economic Perspectives 6(3): 3-21.organisatie voor Economische Samenwerking en ontwikkeling (OESO). 2002. OECD Health Data, 2002. Parijs: organisatie voor Economische Samenwerking en ontwikkeling.

Reinhard, Priester. 1992. “A Values Framework for Health System Reform.”Health Affairs 11 (1): 84-107.

Roemer, Milton Irwin. 1991. Nationale gezondheidsstelsels van de wereld. New York: Oxford University Press.

Shi, Leiyu. 1998. Gezondheidszorg in Amerika: een systeembenadering. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

INTERNET RESOURCES

Bureau of Health Professionals: National Center for Health Workforce Information and Analysis. 2003. Health Workforce Factbook. Gezondheidszorg middelen en diensten administratie. Beschikbaar bij <http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/factbook.htm>.

Centrum voor Medicare en Medicaid diensten. Bureau van de actuaris, National Health Statistics Group. 2003. Beschikbaar bij <http://cms.hhs.gov/statistics/nhe/definitions-sourcesmethods/>.

Hadley, Jack, and Holahan, John. 2003. “Hoeveel Medische zorg gebruiken de onverzekerden, en wie betaalt het?”Health Affairs-Web Exclusive. Beschikbaar bij <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Lee, Jason, and tollen, Laura. 2002. “Hoe Laag Kun Je Gaan? De Impact van verminderde baten en verhoogde kostendeling.”Health Affairs-Web Exclusive. Beschikbaar bij <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Mills, Robert J. 2002. Current Population Report: Health Insurance Coverage 2001. P60-220. Washington, D. C.: U. S. Department of Commerce, Economics and Statistics Administration, Census Bureau. Beschikbaar bij <http://www.census.gov/prod/2002pubs/p60–220.pdf>.