endometriumdikte bij symptomatische postmenopauzale patiënten die hormoonsubstitutietherapie of Tamoxifen

Editor:

De auteurs van “Imaging of the Endometrium: Physiologic Changes and Diseases” (1) moeten worden gefeliciteerd met een zeer goed geschreven en mooi geïllustreerd artikel over het endometrium; ik heb veel van hen geleerd. Abnormale baarmoeder bloeden is een groot probleem voor de volksgezondheid. Bloedingen bij de postmenopauzale patiënt (PMP) zijn van bijzonder belang gezien de associatie met endometriumkanker. Vaginale bloedingen komen voor bij ongeveer 4% tot 11% van de PMP ’s (2), wat leidt tot uitspraken als deze: “ongeveer 1 van elke 8 postmenopauzale vrouwen die met abnormale baarmoeder bloeden (AUB) zal worden gediagnosticeerd met endometriumkanker, waardoor dit een van de meest verontrustende symptomen die artsen tegenkomen in gynaecologische praktijk” (3).

echter, Ik ben van mening dat verschillende onjuiste verklaringen werden gedaan met potentieel gevaarlijke gevolgen met betrekking tot de behandeling van PMP ‘ s die hormoonvervangingstherapie (HST) of tamoxifen kregen. Een zin luidt: “postmenopauzale patiënten met vaginale bloedingen moeten transvaginale US ondergaan, waarbij de dikte van de endometriumlaag (>5 mm bij postmenopauzale vrouwen die geen hormoonsubstitutietherapie krijgen of >8 mm bij patiënten die hormoonsubstitutietherapie of tamoxifentherapie krijgen) een integrale rol speelt bij de behandeling van deze patiënten ” (1). Op een van de online dia ‘ s staat de kop “SRU Consensus on Postmenopausal Bleeding” en de tekst bespreekt de te nemen maatregelen wanneer “Endometrium groter dan 5 mm (>8 mm bij patiënten die tamoxifen gebruiken) ” wordt gezien (1).

Ik heb deze drempel van 8 mm vaak gezien in lezingen, maar ik heb geen validerende primaire brongegevens kunnen vinden. Noch in het consensusdocument van de SRU (4), noch in de analyse van Smith-Bindman et al (5) waarop veel van de consensusaanbevelingen van de SRU zijn gebaseerd, wordt een drempel van 8 mm genoemd. In feite stelt het SRU-document specifiek dat men in dit scenario een drempel van 5 mm moet gebruiken, niet een drempel van 8 mm: “Het panel adviseerde dat bloedende vrouwen die behandeld werden met tamoxifen of een andere selectieve oestrogeenreceptormodulatortherapie worden geëvalueerd op een manier die vergelijkbaar is met die van andere vrouwen met PMB (gebruik een endometriumdiktedrempel van 5 mm…)” (4). Smith-Bindman et al zeggen ook: “samengevat, we vonden dat een dunne (≤5 mm) endometriummeting op EVU’ s endometriumziekte kan uitsluiten bij de meerderheid van de postmenopauzale vrouwen met vaginale bloedingen, ongeacht hormoonvervanging gebruik” (5).

het nut van een numerieke drempelwaarde voor endometriumdikte bij transvaginale echografie is om de klinische behandeling op een gunstige manier te veranderen. Elk nummer dat wordt gekozen is noodzakelijkerwijs een afweging tussen gevoeligheid en specificiteit. Als voorbeeld is er een beredeneerd debat over het gebruik van 4 mm in plaats van 5 mm als drempel in de workup van PMPs met bloeden (6), met de officiële aanbeveling van het Amerikaanse College van Verloskundigen en gynaecologen om 4 mm (7) te gebruiken. Hoewel een drempel van 8 mm bij patiënten die HST of tamoxifen krijgen inderdaad specifieker zal zijn (dat wil zeggen minder valse positieven), zijn er te veel waar-positieve gevallen van endometriumkanker tussen 5 en 8 mm om te pleiten voor het gebruik van een drempel van 8 mm. Met andere woorden, “Het Maximaliseren van de gevoeligheid is het belangrijkste doel bij het gebruik van TVUS om postmenopauzale bloedingen te evalueren, aangezien de prioriteit is om alle kanker te detecteren. Een lage specificiteit is minder zorgwekkend, aangezien positieve resultaten worden gevolgd met endometriumbemonstering voorafgaand aan de definitieve behandeling.” (8).

samengevat hebben de auteurs onze gemeenschap een grote dienst bewezen met hun prachtige presentatie op het endometrium. Ik pleit er echter sterk voor dat bij PMP ‘ s met bloedingen die HST of tamoxifen krijgen, een endometriumdikte van meer dan 4 of 5 mm, Niet 8 mm, moet worden gebruikt als drempel voor verdere behandeling.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Goldstein RB, Bree RL, Benson CB et al. Evaluatie van de vrouw met postmenopauzale bloedingen: Society of Radiologists in Ultrasound-gesponsorde Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20 (10): 1025-1036 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Endovaginale echografie om endometriumkanker en andere endometriumafwijkingen uit te sluiten. JAMA 1998; 280 (17):1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Doubilet PM. Vereniging van radiologen in echografie Consensus conferentie verklaring over postmenopauzale bloeden. J Ultrasound Med 2001; 20 (10): 1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
	American College of Obstetricians and Gynaecologists. ACOG Comité advies nr. 440: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Verloskundige Gynaecol 2009; 114 (2 pt 1): 409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman S. Evaluation of the endometrium for maligne or premalignant disease. Up-to-date. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Bijgewerkt 9 Februari 2017. Google Scholar