End-stage Liver Disease (ESLD)

chronisch leverfalen, ook wel end-stage leverziekte genoemd, vordert over maanden, jaren of decennia. Meestal is chronisch leverfalen het gevolg van cirrose, een aandoening waarbij littekenweefsel gezond leverweefsel vervangt totdat de lever niet adequaat kan functioneren. Patiënten met een abnormale leverfunctie die ascites, variceale bloeding, hepatische encefalopathie of nierinsufficiëntie ontwikkelen, worden geacht een eindstadium van een leverziekte (ESLD) te hebben.hoewel levertransplantatie een haalbare behandelingsoptie is voor ESLD, met toenemende wachttijden voor orgaantransplantatie, sterft bijna 17% van de patiënten op de wachtlijst voor transplantatie jaarlijks; anderen zijn niet in aanmerking voor een levertransplantatie. Patiënten met ESLD hebben een constellatie van symptomen en ziektegerelateerde complicaties die de overleving en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven beïnvloeden.

wat veroorzaakt cirrose?

wanneer een stof of ziekte de lever aanvalt en beschadigt, worden levercellen gedood en littekenweefsel gevormd. Dit littekenvorming proces heet fibrose (uitgesproken als “fi-bro-sis”), en het gebeurt beetje bij beetje over vele jaren. Als de hele lever getekend is, krimpt het en wordt het hard. Dit wordt cirrose genoemd, en meestal kan deze schade niet ongedaan worden gemaakt.

elke ziekte die de lever over een lange periode aantast, kan leiden tot fibrose en uiteindelijk cirrose. Enkele veel voorkomende oorzaken zijn zwaar drinken, virussen, een ophoping van vet in de lever, erfelijke ziekten, toxische effecten van geneesmiddelen en auto-immuunziekten. Deze worden in de volgende sectie uitgebreider besproken.cirrose heeft talrijke oorzaken. In de Verenigde Staten zijn zware alcoholconsumptie en chronische hepatitis C de meest voorkomende oorzaken van cirrose. Obesitas wordt steeds een veel voorkomende oorzaak van cirrose, hetzij als de enige oorzaak of in combinatie met alcohol, hepatitis C, of beide. Veel mensen met cirrose hebben meer dan één oorzaak van leverschade. cirrose wordt niet veroorzaakt door trauma aan de lever of andere acute of kortdurende oorzaken van schade. Meestal zijn jaren van chronisch letsel nodig om cirrose te veroorzaken.

door BruceBlaus (eigen werk) , via Wikimedia Commons

veel voorkomende oorzaken van cirrose

alcoholgerelateerde leverziekte.	de meeste mensen die alcohol gebruiken, lijden geen schade aan de lever. Maar zwaar alcoholgebruik gedurende meerdere jaren kan chronische schade aan de lever veroorzaken. De hoeveelheid alcohol die nodig is om de lever te beschadigen varieert sterk van persoon tot persoon. Voor vrouwen, het consumeren van twee tot drie drankjes – waaronder bier en wijn-per dag en voor mannen, drie tot vier drankjes per dag, kan leiden tot leverschade en cirrose. In het verleden leidde alcoholgerelateerde cirrose tot meer sterfgevallen dan cirrose als gevolg van een andere oorzaak. Het aantal sterfgevallen als gevolg van aan obesitas gerelateerde cirrose neemt toe.
chronische hepatitis C	het hepatitis C-virus is een leverinfectie die wordt verspreid door contact met het bloed van een geïnfecteerd persoon. Chronische hepatitis C veroorzaakt ontsteking en schade aan de lever na verloop van tijd die kan leiden tot cirrose.
chronische hepatitis B en D	het hepatitis B-virus is een leverinfectie die wordt verspreid door contact met bloed, sperma of andere lichaamsvocht van een geïnfecteerd persoon. Hepatitis B, zoals hepatitis C, veroorzaakt leverontsteking en letsel dat kan leiden tot cirrose. Het hepatitis B-vaccin wordt aan alle zuigelingen en veel volwassenen gegeven om het virus te voorkomen. Hepatitis D is een ander virus dat de lever infecteert en kan leiden tot cirrose, maar het komt alleen voor bij mensen die al hepatitis B hebben.
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)	bij NAFLD hoopt vet zich op in de lever en veroorzaakt uiteindelijk cirrose. Deze steeds vaker voorkomende leverziekte wordt geassocieerd met obesitas, diabetes, eiwit ondervoeding, coronaire hartziekte, en corticosteroïde medicijnen.
auto-immune hepatitis	deze vorm van hepatitis wordt veroorzaakt doordat het immuunsysteem van het lichaam de levercellen aanvalt en ontstekingen, schade en uiteindelijk cirrose veroorzaakt. Onderzoekers geloven dat genetische factoren sommige mensen meer vatbaar voor auto-immuunziekten kunnen maken. Ongeveer 70 procent van degenen met auto-immune hepatitis zijn vrouwelijk.
ziekten die galwegen beschadigen of vernietigen	verschillende ziekten kunnen de galwegen die gal uit de lever vervoeren beschadigen of vernietigen, waardoor gal zich in de lever terugtrekt en cirrose ontstaat. Bij volwassenen is de meest voorkomende aandoening in deze categorie primaire biliaire cirrose, een ziekte waarbij de galwegen ontstoken en beschadigd raken en uiteindelijk verdwijnen. Secundaire biliaire cirrose kan gebeuren als de leidingen per ongeluk worden vastgebonden of gewond tijdens de galblaas operatie. Primaire scleroserende cholangitis is een andere voorwaarde die schade en het met littekens bedekken van galwegen veroorzaakt. Bij zuigelingen worden beschadigde galwegen vaak veroorzaakt door het syndroom van Alagille of galatresie, omstandigheden waarin de kanalen afwezig of gewond zijn.erfelijke ziekten
erfelijke ziekten	cystische fibrose, alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, hemochromatose, ziekte van Wilson, galactosemie en glycogeenopslag zijn erfelijke ziekten die interfereren met de manier waarop de lever enzymen, eiwitten, metalen en andere stoffen produceert, verwerkt en opslaat die het lichaam nodig heeft om goed te functioneren. Cirrose kan het gevolg zijn van deze aandoeningen.
geneesmiddelen, toxinen en infecties	andere oorzaken van cirrose zijn geneesmiddelenreacties, langdurige blootstelling aan toxische chemicaliën, parasitaire infecties en herhaalde aanvallen van hartfalen met levercongestie.

complicaties van cirrose

omdat de lever klonterig en stijf wordt bij cirrose, kan het bloed er niet gemakkelijk doorheen stromen, zodat de druk zich opbouwt in de ader die bloed geeft naar de lever. Deze ader wordt de poortader genoemd. Wanneer de druk hoog is in de poortader, wordt de aandoening portale hypertensie genoemd. Om deze druk te verlichten, gaat het bloed door andere aderen. Sommige van deze aderen, genaamd varices, kunnen worden gevonden in de pijp die voedsel van uw mond naar uw maag (de slokdarm) of in uw maag zelf draagt.

wanneer een persoon cirrose heeft, gaat de hoge druk in de poortader terug naar een ander orgaan dat de milt wordt genoemd, dat vergroot wordt en een overmatig aantal bloedplaatjes vernietigt, de bloeddeeltjes die helpen bij de bloedstolling.

bij cirrose wordt de ingang van het bloed in de lever geblokkeerd en ontsnappen stoffen zoals ammoniak die normaal door de lever zouden worden gereinigd in de algemene circulatie.

afgezien van de problemen met de bloedstroom in de lever, zijn er bij gevorderde cirrose niet genoeg gezonde werkcellen om al het werk gedaan te krijgen, zodat deze cellen niet de stoffen zoals albumine en stollingsfactoren kunnen aanmaken die de lever normaal maakt.

leverkanker, ook bekend als hepatocellulair carcinoom (HCC), kan zich ook ontwikkelen bij cirrose wanneer sommige van de beschadigde levercellen zich oncontroleerbaar beginnen te vermenigvuldigen. Naarmate de leverfunctie verslechtert, kunnen zich een of meer complicaties ontwikkelen, vaak de eerste tekenen van de ziekte.

oedeem en ascites	wanneer leverbeschadiging tot een vergevorderd stadium vordert, verzamelt zich vocht in de benen, oedeem genaamd, en in de buik, ascites genaamd. Ascites kan leiden tot bacteriële peritonitis, een ernstige infectie.
blauwe plekken en bloedingen	wanneer de lever de eiwitten die nodig zijn voor de bloedstolling vertraagt of stopt, zal een persoon gemakkelijk blauwe plekken krijgen of bloeden.
portale hypertensie	normaal wordt bloed uit de darmen en milt via de poortader naar de lever gevoerd. Maar cirrose vertraagt de normale bloedstroom, wat de druk in de poortader verhoogt. Deze aandoening wordt portale hypertensie genoemd.
oesofageale varices en gastropathie	wanneer portale hypertensie optreedt, kan dit vergrote bloedvaten in de slokdarm, genaamd varices, of in de maag, genaamd gastropathie, of beide veroorzaken. Vergrote bloedvaten hebben meer kans om te barsten als gevolg van dunne wanden en verhoogde druk. Als ze barsten, kunnen ernstige bloedingen optreden in de slokdarm of de bovenmaag, die onmiddellijke medische aandacht vereisen.
splenomegalie	wanneer portale hypertensie optreedt, vergroot de milt vaak en houdt deze witte bloedcellen en bloedplaatjes vast, waardoor het aantal van deze cellen in het bloed afneemt. Een laag aantal bloedplaatjes kan het eerste bewijs dat een persoon cirrose heeft ontwikkeld.geelzucht
geelzucht treedt op wanneer de zieke lever onvoldoende bilirubine uit het bloed verwijdert, waardoor de huid en het oogwit geel worden en de urine donkerder wordt. Bilirubine is het pigment dat gal zijn rood-gele kleur geeft.
galstenen	indien cirrose voorkomt dat gal vrij naar en van de galblaas stroomt, verhardt de gal als galstenen.
gevoeligheid voor geneesmiddelen	cirrose vertraagt het vermogen van de lever om geneesmiddelen uit het bloed te filteren. Wanneer dit gebeurt, werken medicijnen langer dan verwacht en opbouwen in het lichaam. Dit veroorzaakt een persoon om gevoeliger voor medicijnen en hun bijwerkingen te zijn.
hepatische encefalopathie	een falende lever kan toxinen niet uit het bloed verwijderen en hopen zich uiteindelijk op in de hersenen. De opbouw van toxines in de hersenen-genaamd hepatische encefalopathie-kan de mentale functie verminderen en coma veroorzaken. Tekenen van verminderde mentale functie omvatten verwarring, persoonlijkheidsveranderingen, geheugenverlies, moeite met concentreren, en een verandering in slaapgewoonten.
insulineresistentie en type 2 diabetes	cirrose veroorzaakt resistentie tegen insuline-een hormoon geproduceerd door de alvleesklier dat het lichaam in staat stelt glucose als energie te gebruiken. Met insulineresistentie gebruiken de spier -, vet-en levercellen van het lichaam insuline niet goed. De alvleesklier probeert om gelijke tred te houden met de vraag naar insuline door meer te produceren, maar overtollige glucose bouwt op in de bloedbaan waardoor type 2 diabetes.
leverkanker	hepatocellulair carcinoom is een type leverkanker dat kan voorkomen bij mensen met cirrose. Hepatocellulair carcinoom heeft een hoog sterftecijfer, maar verschillende behandelingsopties zijn beschikbaar.
andere problemen	cirrose kan een disfunctie van het immuunsysteem veroorzaken, wat leidt tot het risico op infectie. Cirrose kan ook leiden tot nier-en longfalen, bekend als hepatorenal en hepatopulmonale syndromen.

symptomen van cirrose

aanvankelijk kan een persoon helemaal geen symptomen hebben. Dit wordt gecompenseerde cirrose genoemd. In feite kan een persoon vele jaren met cirrose leven zonder zich ervan bewust te zijn dat zijn of haar lever is getekend. Dit komt omdat de druk in de poortader nog niet te hoog is en er nog genoeg gezonde levercellen zijn om de behoeften van het lichaam bij te houden.

echter, als er niets wordt gedaan aan de oorzaak van cirrose (blijven drinken, bijvoorbeeld) of als de onderliggende ziekte zoals hepatitis onbehandeld blijft, kan de druk in de poortader toenemen tot het punt waarop de weinige resterende werkcellen worden overweldigd. Naarmate cirrose vordert, zijn de meest voorkomende symptomen:

• zwakte
• vermoeidheid
• verlies van eetlust
• misselijkheid
• braken
• gewicht verlies
• buikpijn en een opgeblazen gevoel als de vloeistof zich ophoopt in de buik
• jeuk
• spiderlike bloedvaten op de huid

Gedecompenseerde Levercirrose

Levercirrose is gezegd te hebben gevorderd van gecompenseerd gedecompenseerde levercirrose bij ernstige aandoeningen ontwikkelen als het verergert. Deze complicaties kunnen levensbedreigend zijn en vereist een nieuwe lever om de zieke te vervangen door een levertransplantatie. Zoals eerder besproken, een andere ernstige complicatie van cirrose is leverkanker, die kan optreden in de gecompenseerde of gedecompenseerde fase. Er zijn misschien geen tekenen van leverkanker tot de tumor ik slanker en het veroorzaken van pijn.

bloedende Varices	interne bloeding uit grote bloedvaten in de slokdarm
Ascites	een ophoping van vocht in de buik. (uitgesproken als “a-sigh-tees”)	encefalopathie	verwardheid door de ophoping van toxines in het bloed. (uitgesproken als “en-sef-a-lop-a-thee”)	geelzucht	vergeling van ogen en huid

bloedende varices (inwendige bloeding)

grote bloedvaten (varices) in de Voedselbuis worden in de loop van de tijd groter en kunnen openbarsten. Wanneer dit gebeurt, kan een persoon bloed braken of ontlasting hebben die Zwart en teer is.

het risico op bloedingen door varices kan worden verminderd door bloeddrukmedicijnen bekend als bètablokkers of door een chirurgische ingreep waarbij kleine elastiekjes om de varices worden gebonden.

Ascites (vocht in de buik)

een ander probleem veroorzaakt door hoge druk in de aderen van de lever zijn ascites. Vloeistof lekt uit in de buik en het begint het te vullen. Dit kan de buik vergroten als een ballon gevuld met water. De benen kunnen ook gezwollen worden. Dit kan erg ongemakkelijk zijn.

eten kan een probleem zijn omdat er minder ruimte is voor voedsel. Zelfs ademen kan een probleem zijn, vooral wanneer de persoon ligt. Maar het gevaarlijkste probleem met ascites is infectie, die levensbedreigend kan zijn.

Ascites kunnen verdwijnen met een zoutarm dieet en met diuretica (waterpillen) besteld door uw provider. Maar soms moet een provider eigenlijk drain de vloeistof uit de buik met behulp van een speciaal soort naald.

encefalopathie (verwarring)

een slecht werkende lever is mogelijk niet in staat om zich te ontdoen van toxische stoffen zoals ammoniak (afkomstig uit de darmen), en het kan deze stoffen in de hersenen laten binnendringen en verwarring veroorzaken.

naast verwarring veroorzaken toxinen in de hersenen veranderingen in slaap, stemming, concentratie en geheugen. Als het extreem ernstig is, kan het zelfs een coma veroorzaken. Dit zijn allemaal symptomen van hepatische encefalopathie. Met encefalopathie kan een persoon problemen hebben met het rijden, schrijven, berekenen en het uitvoeren van andere activiteiten van het dagelijks leven.

tekenen van encefalopathie zijn trillen en met de hand flapperen.”Encefalopathie kan optreden met een infectie of inwendige bloedingen, als constipatie of met overmatig gebruik van water pillen of neem kalmeringsmiddelen of slaappillen.

geelzucht (geelverkleuring van ogen en huid)

een slecht werkende lever kan niet van bilirubine afkomen, een stof die geelverkleuring van ogen en huid veroorzaakt, geelzucht genaamd. Te veel alcohol en sommige medicijnen kunnen ook leiden tot geelzucht.

Hoe wordt de ernst van cirrose gemeten?

De model for end-stage liver disease (MELD) – score meet de ernst van cirrose. De MELD score werd ontwikkeld om de 90-dagen overleving van mensen met gevorderde cirrose te voorspellen. De MELD score is gebaseerd op drie bloedtesten:

• international normalized ratio (INR)-test de stollingsneiging van bloed
• bilirubine-test de hoeveelheid galpigment in het bloed
• creatinine-test de nierfunctie

MELD-scores liggen gewoonlijk tussen 6 en 40, met een score van 6 die de beste kans op overleving van 90 dagen aangeeft.

Hoe wordt cirrose gediagnosticeerd?

de diagnose cirrose is meestal gebaseerd op de aanwezigheid van een risicofactor voor cirrose, zoals alcoholgebruik of obesitas, en wordt bevestigd door lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en beeldvorming. De arts zal vragen over de medische geschiedenis en symptomen van de persoon en het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek te observeren voor klinische symptomen van de ziekte. Bij buikonderzoek kan de lever bijvoorbeeld hard of vergroot aanvoelen met tekenen van ascites. De arts zal bloedonderzoeken bestellen die nuttig kunnen zijn bij het evalueren van de lever en het verhogen van het vermoeden van cirrose.

patiënt met cirrose kan periodiek een bovenste endoscopie (uitgesproken als “en-dahs-cup-ee”) hebben (zie figuur rechts). Een dunne buis met een camera kan in de mond worden ingebracht om te zoeken naar varices in de slokdarm (voedselbuis) en de maag. De endoscopie wordt om de paar jaar herhaald om varices te controleren.

om de lever te bekijken op tekenen van vergroting, verminderde bloeddoorstroming of ascites, kan de arts een geautomatiseerde tomografie (CT) scan, echografie, magnetic resonance imaging (MRI), of lever scan bestellen. De arts kan rechtstreeks naar de lever kijken door een laparoscoop in de buik te plaatsen. Een laparoscoop is een instrument met een camera die foto ‘ s doorstuurt naar een computerscherm.

een leverbiopsie kan de diagnose cirrose bevestigen, maar is niet altijd noodzakelijk. Een biopsie wordt meestal gedaan als het resultaat van invloed kan zijn op de behandeling. De biopsie wordt uitgevoerd met een naald ingebracht tussen de ribben of in een ader in de nek. Voorzorgsmaatregelen worden genomen om ongemak te minimaliseren. Een klein monster van leverweefsel wordt onderzocht met een microscoop voor littekens of andere tekenen van cirrose. Soms wordt een andere oorzaak van leverschade dan cirrose gevonden tijdens biopsie.

Hoe wordt cirrose behandeld?

De behandeling van cirrose hangt af van de oorzaak van de ziekte en van de aanwezigheid van complicaties. De doelen van de behandeling zijn om de progressie van littekenweefsel in de lever te vertragen en de complicaties van de ziekte te voorkomen of te behandelen. Ziekenhuisopname kan nodig zijn voor cirrose met complicaties.

het eten van een voedzaam dieet

omdat ondervoeding vaak voorkomt bij mensen met cirrose, is een gezond dieet belangrijk in alle stadia van de ziekte. Zorgverleners raden een maaltijd plan dat is goed uitgebalanceerd. Als ascites zich ontwikkelt, wordt een natriumbeperkt dieet aanbevolen. Een persoon met cirrose mag geen rauwe schelpdieren eten, die een bacterie kunnen bevatten die een ernstige infectie veroorzaakt. Om de voeding te verbeteren, kan de arts een vloeibaar supplement toevoegen dat via de mond of via een nasogastrische buis wordt ingenomen-een kleine buis die door de neus en keel wordt ingebracht die in de maag reikt.

vermijden van alcohol en andere stoffen

mensen met cirrose worden aangemoedigd geen alcohol of illegale stoffen te gebruiken, aangezien beide meer leverschade zullen veroorzaken. Omdat veel vitaminen en medicijnen-recept en over-the-counter-de leverfunctie kunnen beïnvloeden, moet een arts worden geraadpleegd voordat u ze inneemt.

behandeling voor cirrose richt zich ook op specifieke complicaties

voor oedeem en ascites, zal de arts diuretica aanbevelen-geneesmiddelen die vocht uit het lichaam verwijderen. Grote hoeveelheden ascitische vloeistof kan worden verwijderd uit de buik en gecontroleerd op bacteriële peritonitis. Orale antibiotica kunnen worden voorgeschreven om infectie te voorkomen. Ernstige infectie met ascites zal intraveneuze (IV) antibiotica nodig.

portale hypertensie

de arts kan voor portale hypertensie een bètablokker of nitraat voorschrijven. Bètablokkers kunnen de druk in de varices verlagen en het risico op bloedingen verminderen. Gastro-intestinale bloedingen vereisen een onmiddellijke bovenste endoscopie om te zoeken naar slokdarmvarices. De arts kan een band-ligatie uitvoeren met behulp van een speciaal apparaat om de varices te comprimeren en het bloeden te stoppen. Mensen die in het verleden varices hebben gehad, moeten mogelijk medicijnen nemen om toekomstige episodes te voorkomen.

hepatische encefalopathie

hepatische encefalopathie wordt behandeld door de darm te reinigen met lactulose-een laxeermiddel dat oraal of in klysma ‘ s wordt toegediend. Antibiotica worden toegevoegd aan de behandeling indien nodig. Patiënten kunnen worden gevraagd om de eiwitinname via de voeding te verminderen. Hepatische encefalopathie kan verbeteren naarmate andere complicaties van cirrose onder controle zijn.sommige mensen met cirrose die hepatorenaal falen ontwikkelen, moeten regelmatig hemodialyse ondergaan, waarbij gebruik wordt gemaakt van een machine om afval uit het bloed te reinigen. Medicijnen worden ook gegeven om de bloedstroom door de nieren te verbeteren.

andere behandelingen

andere behandelingen richten zich op de specifieke oorzaken van cirrose. De behandeling van cirrose veroorzaakt door hepatitis hangt af van het specifieke type hepatitis. Interferon en andere antivirale geneesmiddelen worden bijvoorbeeld voorgeschreven voor virale hepatitis en auto-immune hepatitis vereist corticosteroïden en andere geneesmiddelen die het immuunsysteem onderdrukken.

geneesmiddelen worden gegeven voor de behandeling van verschillende symptomen van cirrose, zoals jeuk en buikpijn.

wanneer is een levertransplantatie geïndiceerd voor cirrose?

een levertransplantatie wordt noodzakelijk geacht wanneer de complicaties niet onder controle kunnen worden gehouden door behandeling. Levertransplantatie is een belangrijke operatie waarbij de zieke lever wordt verwijderd en vervangen door een gezonde van een orgaandonor. Een team van gezondheidswerkers bepaalt de risico ‘ s en voordelen van de procedure voor elke patiënt. Overlevingskansen zijn de afgelopen jaren verbeterd door medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken en voorkomen dat het de nieuwe lever aanvalt en beschadigt.

het aantal mensen dat een levertransplantatie nodig heeft, is veel groter dan het aantal beschikbare organen. Een persoon die een transplantatie nodig heeft, moet een ingewikkeld evaluatieproces doorlopen voordat hij wordt toegevoegd aan een lange wachtlijst voor transplantatie. Over het algemeen worden organen gegeven aan mensen met de beste kans om het langst te leven na een transplantatie. Overleving na een transplantatie vereist intensieve follow-up en samenwerking van de kant van de patiënt en verzorger.