aan de Redacteur: de ziekte van Fahr is een zeldzame neurodegeneratieve aandoening die gekarakteriseerd wordt door idiopathische bilaterale basale ganglia calcificaties geassocieerd met neuropsychiatrische en cognitieve stoornissen. Het werd in 1930 beschreven door Fahr bij een 55-jarige patiënt die stierf na een reeks tetanische aanvallen. Delacour zou echter al in 1850 calcificatie van basale ganglia beschrijven.1 de ziekte kan zich manifesteren door een verscheidenheid aan bewegingsstoornissen zoals dystonie, ataxie, en parkinsonisme, samen met cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen.1 De meeste gevallen tonen autosomaal dominante transmissie; nochtans, blijft de exacte etiologie onduidelijk. De typische leeftijd van begin van klinische symptomen kan variëren tussen 30 en 60 jaar. We melden een ongewone associatie van deze ziekte bij een patiënt met drie auto-immuunziekten.
casus Report
een 47-jarige vrouw had een voorgeschiedenis van 2 jaar van progressieve dysfagie, dysfonie en bilaterale zwakte van de bovenste en onderste ledematen. Haar medische geschiedenis was significant voor insuline-afhankelijke diabetes mellitus, myasthenia gravis, en idiopathische trombocytopenie. Ze werd behandeld voor myasthenia gravis met orale prednison en pyridostigmine. Helaas, haar symptomen bleven toenemen en uiteindelijk ontwikkelde ze cognitieve stoornissen. Een CT-scan van de hersenen werd uitgevoerd, die uitgebreide bilaterale calcificaties van basale ganglia, thalamus, cerebrale witte stof, hersenstam, en cerebellum onthulde (figuur 1). De patiënt werd gediagnosticeerd met de ziekte van Fahr. Haar serum calcium en alkalische fosfatase niveaus waren normaal. Er werd geen infectieuze, toxische of traumatische oorzaak geïdentificeerd. Er was geen bekende familiegeschiedenis van de ziekte van Fahr; haar dochter werd echter gediagnosticeerd met reumatoïde artritis. Interessant, idiopathische trombocytopenie van de patiënt door de jaren heen werd relatief ongevoelig voor therapieën, waarbij meerdere intramurale ziekenhuisopnames voor haar verergering van trombocytopenie. Ze werd behandeld voor idiopathische trombocytopenie met steroïden, intraveneuze immunoglobuline, en een splenectomie. Gelukkig heeft de patiënt nooit een ernstige bloeding gehad. Haar meest recente behandeling voor idiopathische trombocytopenie was met romiplostim, een fusie-eiwit analoog van trombopoietine, waarop ze een gunstige respons had.
figuur 1. Een CT-hersenscan toonde uitgebreide bilaterale calcificaties van basale Ganglia
de figuur toont: de thalamus,: cerebrale witte stof, en: hersenstam en cerebellum.
discussie
de ziekte van Fahr is een zeldzame neurodegeneratieve aandoening die gekarakteriseerd wordt door idiopathische bilaterale calcificaties van basale ganglia, met een mogelijk hogere incidentie bij mannen.1 de meest voorkomende presentatie bij symptomatische patiënten is bewegingsstoornissen, waarvan parkinsonisme overheerst.1 andere neurologische symptomen omvatten cognitieve stoornis, cerebellaire tekenen, spraakstoornis, piramidale tekenen, psychiatrische kenmerken, zintuiglijke veranderingen, en loopstoornissen.1 de transmissie is meestal autosomaal dominant.2 al jaren is er nieuwsgierigheid om het ziekteproces te begrijpen, en onderzoekers hebben uitgebreid onderzocht beelden van autopsie specimens. Immunohistologische studies van hersenlaesies bij calcificaties van het Fahr-type werden uitgevoerd door Fujita et al3 bij 19 patiënten en toonden variabele bevindingen, waaronder diffuse neurofibrillaire klitten met calcificatie, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Pick, progressieve supranucleaire verlamming en de ziekte van Parkinson. Bovendien werden drie verschillende patronen van calciumdepositie waargenomen: diffuse depositie in de tunica media van kleine en middelgrote vaten, vrije sferische of lobulated betonmetingen in het parenchym, en rijen kleine calcospherieten die langs haarvaten liggen.3 sommige radiologische studies toonden aan dat de intensiteit van calcificatie soms niet correleert met neurologische stoornissen.4
bepaalde genmutaties zijn betrokken bij de mogelijke etiologie, en mutaties in SLC20A2 worden beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van familiale idiopathische calcificatie van basale ganglia.5,6 andere genetische mutaties zijn PDGFRB (vooral gezien in families met een afwezige SLC20A2 mutatie) en chromosoom 14Q, 2q37 loci variaties.7-9 in een ander onderzoek werden mutaties in pantothenaatkinase 2-gerelateerde neurodegeneratie beschreven en geassocieerd met idiopathische basale ganglia calcificaties.De rol van auto-immuniteit bij de ziekte van Fahr wordt in de literatuur zeer weinig beschreven. Sava et.al beschreven een geval van intracerebrale symmetrische calcificaties secundair aan hypoparathyreoïdie. De autopsie van de patiënt op de bijschildklieren toonde fibroadipose weefsel, wat wijst op een verre auto-immuunpathologie van de bijschildklieren.11 Morgante et al. de hypothese is dat gliovasculaire veranderingen veroorzaakt door cerebrale ontsteking calcificaties binnen het striopallidodentaat systeem kunnen vergemakkelijken wanneer er een verstoring in calciummetabolisme.Een ander klinisch geval van een patiënt met verlies van bewustzijn en convulsies werd gemeld door Arranz Perez et al., die calcificaties van de basale ganglia, hypocalciëmie en myocardiopathie van hypoparathyreoïdie beschreef en deze bevindingen toeschreef aan auto-immune polyendocrinopathie.De ziekte van Fahr is ook beschreven in samenhang met idiopathische pulmonale hemosiderose en primaire hypoparathyreoïdie, die als gerelateerd werden beschouwd vanwege hun auto-immune aard.Het syndroom is ook waargenomen bij pseudohypoparathyreoïdie en auto-immune hypothyreoïdie.
conclusie
Het is niet duidelijk of calcificatie van het centrale zenuwstelsel bij de ziekte van Fahr een gemetastaseerde depositie is, secundair aan lokale verstoring van de bloed–hersenbarrière, of het gevolg is van een neuronale calciummetabolismestoornis.De gliovasculaire veranderingen veroorzaakt door cerebrale ontsteking kunnen secundair zijn aan auto-immuuninvasie en vergemakkelijken zo calcificaties binnen het striopallidodentaatsysteem. Ons geval, voor zover wij weten, is de eerste gemeld in de literatuur die een auto-immune triade beschrijft. Men kan beweren dat dit eenvoudig een toeval is; nochtans, zou het onderzoeken van meer gevallen van de ziekte van Fahr en zijn voorkomen met auto-immune ziekten een gebied van contemplatie kunnen zijn. Er is geen definitieve behandeling voor de ziekte van Fahr beschikbaar, behalve voor symptomatische verlichting. De prognose van deze patiënten blijft variabel en moeilijk te voorspellen.Fairview Cleveland Clinic, Cleveland, OH (JR, MO, FM); and Cancer Moll Center, Cleveland Clinic, Cleveland, OH
het bovenstaande geval werd aanvaard als een posterpresentatie aan het American College Of Physicians, Columbus, Ohio, oktober 2013.
1 Manyam BV, Walters AS, Narla KR: bilaterale striopallidodentaatcalcinose: klinische kenmerken van patiënten gezien in een register. Ik Heb Een Vraag Over::258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: Mutaties in SLC20A2 koppelen familiale idiopathische basale ganglia calcificatie aan fosfaathomeostase. Nat Genet 2012; 44: 254-256Crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, et al.: Mutaties in SLC20A2 zijn een belangrijke oorzaak van familiale idiopathische basale ganglia calcificatie. Neurogenetics 2013; 14: 11-22Crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, Maltête D, et al.: Mutatie van het pdgfrb gen als oorzaak van idiopathische basale ganglia calcificatie. Neurologie 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: een atypische presentatie van PKAN. Pediatr Neurol 2013; 49: 351-354Crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava a, Dumitrescu G, Haba D, et al.: Het Fahr-syndroom en de chronische lymfatische thyroïditis. Rom J Morphol Embryol 2013; 54: 195-200Medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri M, et al.: Syndroom van Fahr: lokale ontstekingsfactoren in de pathogenese van calcificatie. J Neurol 1986; 233: 19-22Crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, et al.. (Ziekte van Fahr en hypocalcemische syndromen. Presentatie van een klinisch geval) Med Interna 1992 (9);:495-497Google Scholar
14 Tardío E, Roldán ML, Pedrola D, et al.: . An Esp Pediatr 1980; 13: 599-604Medline, Google Scholar
15 Swami A, Kar G: Intracranial hemorrhage revealing pseudohypoparathyroidism as a cause of fahr syndrome. Case Rep Neurol Med 2011; 2011: 407567Medline, Google Scholar
16 Malik R: P. V., Naik D, Fahr disease: a rare neurodegenerative disorder. Neuroradiologie 2004; 14: 383-384Google Scholar