ziektelast
osteoporose is een skeletaandoening die wordt gekenmerkt door verlies van botmassa, microarchitecturale verslechtering van botweefsel, en afname van de botkwaliteit, wat leidt tot verhoogde botflexibiliteit en risico op fracturen.9,12 de Wereldgezondheidsorganisatie definieert osteoporose als botdichtheid bij de heup of wervelkolom die ten minste 2,5 SDs (dat wil zeggen, t-score ≤-2,5) lager is dan de gemiddelde botdichtheid van een referentiepopulatie van jonge gezonde vrouwen, vermoedelijk bij piekbotmassa.29
in de Verenigde Staten bedroeg de geschatte prevalentie van osteoporose onder de in de gemeenschap wonende bevolking van 50 jaar en ouder in 2010 10,3% (10,2 miljoen volwassenen), gebaseerd op de gegevens van het Nationale Onderzoek naar gezondheid en voeding.1 na de leeftijd van 50 jaar is de prevalentie van osteoporose groter bij vrouwen dan bij mannen (respectievelijk 15,4% Versus 4,3%).1 de prevalentie van osteoporose varieert per ras / etniciteit en is het hoogst bij Mexicaans-Amerikaanse (13,4%) en niet-Spaanse blanke volwassenen (10,2%) en het laagst bij niet-Spaanse zwarte volwassenen (4,9%).1 de prevalentie van osteoporose neemt dramatisch toe met de leeftijd, van 5,1% bij volwassenen van 50 tot 59 jaar tot 26,2% bij die van 80 jaar en ouder.1 naarmate de Amerikaanse bevolking ouder wordt, zal naar verwachting ook het aantal personen met osteoporose toenemen. Het aantal volwassenen van 50 jaar en ouder met osteoporose zal toenemen van 10,2 miljoen in 2010 tot naar schatting 12,3 miljoen in 2020 en 13,6 miljoen in 2030.1 Gebaseerd op de Gezondheidszorg in de Effectiviteit van Gegevens en Informatie data, de snelheid van de vrouwen in de leeftijdsgroep van 65 tot 85 jaar ingeschreven in Medicare die melden ooit een botdichtheidsmeting is gestegen van 64.4% tot 71.3% in 2006 en van 73.8% 79,3% in 2016.30
In 2005 ongeveer 2 miljoen osteoporotische fracturen optrad in de Verenigde Staten.3 bijna 40% van de personen die een fractuur ervaren, kunnen na 1 jaar niet zelfstandig lopen en 60% heeft hulp nodig bij minstens 1 essentiële activiteit van het dagelijks leven.31 heupfracturen zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met osteoporotische fracturen, waarbij 21% tot 30% van de patiënten sterft binnen 1 jaar na een heupfractuur.2
osteoporose is gewoonlijk asymptomatisch totdat een fractuur optreedt; het voorkomen van osteoporotische fracturen is het belangrijkste doel van een osteoporosescreeningsstrategie.
reikwijdte van de beoordeling
de USPSTF heeft opdracht gegeven voor een systematische evaluatie van bewijsmateriaal 4.6 om te zoeken naar bijgewerkt bewijsmateriaal sinds de vorige evaluatie in 2011 en nieuwer bewijsmateriaal te onderzoeken over screening op en behandeling van osteoporotische fracturen bij mannen en vrouwen. Bij de evaluatie werd ook informatie verzameld over instrumenten voor risicobeoordeling, screeningsintervallen en de werkzaamheid van screening en behandeling in subgroepen. De USPSTF definieerde de screeningspopulatie als postmenopauzale vrouwen en oudere mannen met geen bekende eerdere osteoporotische fracturen en geen bekende comorbide aandoeningen of medicijngebruik geassocieerd met secundaire osteoporose. In het onderzoek werden zowel volwassenen jonger dan 40 jaar als volwassenen met geen bekende aandoeningen uitgesloten die hun risico op vallen kunnen verhogen.
nauwkeurigheid van screeningtests en instrumenten voor klinische risicobeoordeling
DXA
Botmeting met centraal DXA is de meest gebruikte en bestudeerde methode voor de diagnose van osteoporose. Centrale DXA gebruikt straling om BMD te meten op centrale botplaatsen (heup en lumbale wervelkolom), wat de gevestigde standaard is voor de diagnose van osteoporose en voor het sturen van beslissingen over de behandeling. DXA kan ook worden gebruikt op perifere botplaatsen (zoals de onderarm en hiel) om personen met een lage botmassa te identificeren; echter, de meeste behandelingsrichtlijnen bevelen follow-up met centrale DXA aan voordat de behandeling voor osteoporose wordt gestart. Screening met perifere DXA en andere beeldvormingstechnieken kan helpen de toegang tot screening te vergroten op geografische locaties (bijvoorbeeld op het platteland) waar machines die centrale DXA uitvoeren mogelijk niet beschikbaar zijn. De USPSTF identificeerde 2 studies (n = 712) die rapporteerden over de nauwkeurigheid van perifere DXA op de calcaneus om osteoporose te identificeren; vergeleken met centrale DXA varieerde de area under the curve (AUC) bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 61 jaar van 0,67 tot 0,80.4,32,33
QUS
kwantitatieve echografie is een andere beeldvormingstechniek die wordt gebruikt op perifere botplaatsen (meestal de calcaneus), en het vereist geen blootstelling aan straling. Vergeleken met het centrale DXA varieerde de AUC voor QUS gemeten aan de calcaneus bij vrouwen van 0,69 tot 0,90, met een gepoolde schatting van 0,77 (95% BI, 0,72-0,81; 7 studies; n?=?1969).4 bij mannen varieerde de AUC van 0,70 tot 0,93, met een gepoolde schatting van 0,80 (95% BI, 0,67-0,94; 3 onderzoeken; n?=?5142).4 echter, QUS meet niet BMD, dat is de huidige diagnostische criteria voor osteoporose. Daarnaast gebruiken medicamenteuze studies voor osteoporosebehandeling over het algemeen centrale DXA-meting van BMD als criteria voor inclusie van studiepopulaties.4,12 dus voordat QUS resultaten routinematig gebruikt kunnen worden om de behandeling te starten zonder verdere DXA meting, moet een methode ontwikkeld worden om QUS resultaten om te zetten of aan te passen aan de DXA schaal.
klinische Risicobeoordelingsinstrumenten
de USPSTF evalueerde de nauwkeurigheid van klinische risicobeoordelingsinstrumenten om het risico op osteoporose te identificeren. Veel van deze hulpmiddelen kunnen ook worden gebruikt om het risico op toekomstige breuken te berekenen; de USPSTF concentreerde zich echter op hun nauwkeurigheid om osteoporose te identificeren, omdat in alle behandelingsstudies die door de USPSTF werden geëvalueerd patiënten werden geïncludeerd op basis van botmetingstests, met name centrale DXA-meting van BMD. De meest bestudeerde instrumenten bij vrouwen waren de ORAI (10 studies; n?=?16.780), OSIRIS (5 studies; n?=?5649), OST (13 studies; n?=?44.323), en SCORE (8 studies; n?=?15,362). De gepoolde AUC ‘ s voor deze hulpmiddelen waren allemaal vergelijkbaar en varieerden van 0,65 tot 0,70. De FRAX-tool (zonder BMD), die uitgebreid is bestudeerd als een klinisch risicobeoordelingsinstrument om het risico op breuken te voorspellen, presteert op dezelfde manier in zijn vermogen om osteoporose te identificeren (AUC-bereik, 0,58-0,82; 4 studies; n?=?22,141).Deze instrumenten voor klinische risicobeoordeling kunnen worden toegepast op postmenopauzale vrouwen jonger dan 65 jaar die een verhoogd risico op osteoporose hebben om artsen te helpen bepalen wie gescreend moet worden met botmetingstests. Er zijn minder studies beschikbaar die de prestaties van deze hulpmiddelen specifiek bij jongere vrouwen evalueren, en 1 studie heeft gesuggereerd dat FRAX inferieur is aan OST en SCORE in discriminerende vrouwen met osteoporose.In de onderzoeken die door de USPSTF werden beoordeeld, was het bereik van de AUC ’s van deze hulpmiddelen (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE en FRAX) om osteoporose bij vrouwen jonger dan 65 jaar te identificeren echter vergelijkbaar met de gepoolde AUC’ s voor vrouwen van alle leeftijden; de AUC van individuele onderzoeken van klinische risicobeoordelingshulpmiddelen bij vrouwen jonger dan 65 jaar varieerde van 0,58 tot 0,85.Tabel 2 geeft meer informatie over deze instrumenten voor klinische risicobeoordeling en de vaak gebruikte drempels om het risico op osteoporose te bepalen.
effectiviteit van vroegtijdige opsporing en behandeling
Eén enkel gecontroleerd onderzoek van redelijke kwaliteit (n?=?12,483) evalueerde het effect van de screening op osteoporose op het aantal fracturen bij postmenopauzale vrouwen in de leeftijd van 70 tot 85 jaar.4-6 deze studie rapporteerde geen significant verschil in de primaire uitkomst van een osteoporotische fractuur bij vrouwen die werden gescreend met FRAX vs vrouwen die de gebruikelijke zorg kregen (12,9% vs 13,5%; hazard ratio , 0,94 ). Er was ook geen significant verschil voor de incidentie van alle klinische fracturen (15,3% vs 16,0%; HR, 0,94 ) of mortaliteit (8,8% vs 8,4%; HR, 1,05 ). De studie rapporteerde echter een statistisch significante vermindering van de incidentie van heupfracturen (2,6% Versus 3,5%; HR, 0,72 ).4-6
de USPSTF beoordeelde het bewijs van medicamenteuze therapieën voor de primaire preventie van osteoporotische fracturen. De overgrote meerderheid van de onderzoeken werd uitsluitend uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen; slechts 2 onderzoeken werden uitgevoerd bij mannen.4 globaal, vond USPSTF dat drugstherapieën efficiënt zijn in het behandelen van osteoporose en het verminderen van breuken in postmenopausal vrouwen.
bisfosfonaten
bisfosfonaten werden het vaakst bestudeerd; de USPSTF identificeerde 7 studies met alendronaat, 2 studies met zoledroninezuur, 4 studies met risedronaat en 2 studies met etidronaat.Op 1 na werden alle onderzoeken uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen. Voor vrouwen bleken bisfosfonaten vertebrale fracturen significant te verminderen (relatief risico, 0,57; 5 studies; n?=?5433) en nonvertebrale fracturen (RR, 0,84; 8 studies; n?=?16,438) maar geen heupfracturen (RR, 0,70 ; 3 studies; n?=?8988).4 de meeste studies die melding maken van heupfracturen kunnen echter ondermaats zijn geweest om een verschil in dit resultaat te detecteren. In de enkelvoudige studie van mannen (n?=?1199), bleek zoledroninezuur morfometrische vertebrale fracturen te verminderen (RR, 0,33 ) maar niet klinische nonvertebrale fracturen (RR, 0,65 ).4,15
Raloxifeen
slechts 1 studie (n?=?7705) over raloxifene voldeed aan de inclusiecriteria voor de herziening. De studie evalueerde de behandeling met raloxifene bij postmenopauzale vrouwen en vond een vermindering van wervelfracturen (RR, 0.64) maar niet nonvertebrale fracturen (RR, 0,93 ).4
Denosumab
de USPSTF identificeerde 4 onderzoeken die denosumab evalueerden; echter, slechts 1 studie was voldoende ontwikkeld om een verschil in fracturen te detecteren. Deze studie (n?=?7868) evalueerde de behandeling met denosumab bij vrouwen en vond een significante afname van vertebrale fracturen (RR, 0,32), niet-vertebrale fracturen (rr, 0,80) en heupfracturen (rr, 0,60).4,35
parathyroïdhormoon
de USPSTF beoordeelde bewijs uit 2 studies met parathyroïdhormoon. Eén proef (n?=?2532) uitgevoerd bij vrouwen vond een significante afname van vertebrale fracturen (RR, 0,32 ) maar niet van nonvertebrale fracturen (rr, 0,97 ).4,36 de andere studie, uitgevoerd bij mannen, vond een niet-significante vermindering van niet-vertebrale fracturen (RR, 0,65) bij het vergelijken van de FDA-goedgekeurde dosis van 20 µg/dag versus placebo (n?=?298).4,16 echter, het aantal fracturen in de studie was klein en de studie werd vroegtijdig gestopt vanwege bezorgdheid over osteosarcoom gevonden in dierstudies.
oestrogeen
hoewel de USPSTF geen onderzoek naar oestrogeen identificeerde voor de primaire preventie van fracturen die voldeden aan inclusiecriteria, bleek uit de vorige review dat oestrogeen vertebrale fracturen vermindert op basis van gegevens uit de Women ‘ s Health Initiative trial.
mogelijke schadelijke effecten van Screening en behandeling
Eén studie evalueerde het effect van screening op angst en kwaliteit van leven en vond geen verschil tussen gescreende en niet-gescreende interventiegroepen.4-6 extra potentiële schade van de screening op osteoporose omvatten vals-positieve testresultaten, die kunnen leiden tot onnodige behandeling, en vals-negatieve testresultaten. De USPSTF heeft verschillende studies herzien die rapporteerden over schade van verschillende osteoporosemedicijnen.4,6 over het geheel genomen heeft de USPSTF vastgesteld dat de potentiële schade van osteoporosemedicatietherapieën klein is.
bisfosfonaten
vergelijkbaar met het bewijs voor de voordelen van medicamenteuze behandeling voor de primaire preventie van fracturen, is het meest beschikbare bewijs voor de schadelijke effecten voor bisfosfonaten. De USPSTF identificeerde 16 studies met alendronaat, 4 studies met zoledroninezuur, 6 studies met risedronaat, 2 studies met etidronaat en 7 studies met ibandronaat waarin schade werd gemeld. Over het geheel genomen, gebaseerd op gepoolde analyses, toonden studies met bisfosfonaten geen verhoogd risico op stopzetting (RR, 0,99; 20 studies; n?=?17.369), ernstige ongewenste voorvallen (RR, 0,98 ; 17 onderzoeken; n?=?11,745), of bovenste gastro-intestinale voorvallen (RR, 1,01 ; 13 onderzoeken; n?=?20,485).De gegevens over bisfosfonaten en cardiovasculaire voorvallen zijn beperkter en vertonen over het algemeen geen significant verschil of niet-significante toenames in atriumfibrilleren bij behandeling met bisfosfonaten. Er is bezorgdheid geuit over osteonecrose van de kaak en atypische fracturen van het dijbeen bij behandeling met bisfosfonaten. De USPSTF vond slechts 3 studies die melding maakten van osteonecrose van de kaak, en geen van deze studies vond enige gevallen.4 in de vorige beoordeling12 werd melding gemaakt van een FDA-casusreeks die melding maakte van osteonecrose van de kaak bij gebruik van bisfosfonaat bij kankerpatiënten. Uit een recentere systematische beoordeling die niet voldeed aan de inclusiecriteria (omdat het populaties met een eerdere fractuur betrof) bleek een hogere incidentie van osteonecrose van de kaak bij intraveneus gebruik van bisfosfonaat en bij langer gebruik. In de huidige evaluatie werden geen studies gemeld die voldeden aan de inclusiecriteria voor atypische femurfracturen, hoewel sommige studies en systematische beoordelingen die niet voldeden aan de inclusiecriteria (vanwege een verkeerde onderzoekspopulatie, onderzoeksopzet of interventievergelijker) een toename van atypische femurfracturen bij gebruik van bisfosfonaat meldden. In geen enkel onderzoek werden gevallen van nierfalen gemeld, hoewel de FDA een waarschuwingsetiket heeft toegevoegd dat zoledroninezuur gecontra-indiceerd is bij bepaalde patiënten. Drie studies die melding maakten van schadelijke effecten van bisfosfonaten omvatten mannen (ofwel combinerende resultaten voor mannen en vrouwen of alleen voor mannen); de resultaten waren consistent met die van vrouwen wat betreft het risico op stopzetting, ernstige bijwerkingen en bijwerkingen op het bovenste deel van het maagdarmkanaal.
Raloxifene
in zes onderzoeken met raloxifeentherapie bij vrouwen werden verschillende schadelijke effecten gemeld. Gepoolde analyses toonden geen verhoogd risico op stopzetting als gevolg van bijwerkingen (RR, 1,12; 6 onderzoeken; n?=?6438) of verhoogd risico op beenkrampen (RR, 1,41 ; 3 studies; n?=?6000).4 analyses vonden echter een niet-significante trend voor verhoogd risico op diepe veneuze trombose (RR, 2.14; 3 studies; n?=?5839), evenals een verhoogd risico op opvliegers (RR, 1,42 ; 5 studies; n?=?6249).In de vorige beoordeling12 werd een verhoogd risico gevonden op trombo-embolische voorvallen met raloxifene (RR, 1,60 ).4
Denosumab
vier onderzoeken (n?=?8663) gerapporteerd over schade bij behandeling met denosumab bij postmenopauzale vrouwen. Gepoolde analyses lieten geen significante toename zien van stopzetting (RR, 1,14 ) of ernstige bijwerkingen (RR, 1,12), maar vonden een niet significante toename van ernstige infecties (rr, 1,89 ).In drie studies werd melding gemaakt van hogere infectiepercentages bij vrouwen die denosumab gebruikten, en verdere analyse vond een hoger percentage cellulitis en erysipelas.In één onderzoek werd geen melding gemaakt van osteonecrose van de kaak.4
parathyroïdhormoon
een enkele studie van parathyroïdhormoontherapie bij vrouwen (n?=?2532) meldde een verhoogd risico op stopzetting (RR, 1.23) en andere bijwerkingen, zoals misselijkheid en hoofdpijn (RR, 2,47 ).4,36 terwijl een enkele kleinere studie bij mannen geen verhoogd risico op stopzetting (RR, 1,94 ) of kanker (rr, 0,97 )4 aantrof bij gebruik van de door de FDA goedgekeurde dosis van 20 µg/dag (n?=?298).4,16
oestrogeen
vergelijkbaar met het bewijs voor de voordelen van oestrogeen voor de primaire preventie van fracturen, voldeden geen studies aan inclusiecriteria voor dit onderzoek. Op basis van de bevindingen van het Women ‘ s Health Initiative-onderzoek werd in het vorige onderzoek echter een verhoogd aantal galblaasgebeurtenissen, beroerte en veneuze trombo-embolie vastgesteld met oestrogeentherapie, en een verhoogd risico op urine-incontinentie gedurende 1 jaar follow-up.412 vrouwen die gecombineerd oestrogeen en progestine gebruikten, hadden een verhoogd risico op invasieve borstkanker, coronaire hartziekte, waarschijnlijke dementie, galblaasvoorvallen, beroerte en veneuze trombo-embolie in vergelijking met vrouwen die placebo gebruikten, en een verhoogd risico op urine-incontinentie gedurende 1 jaar follow-up.4,12
schatting van de omvang van het netto voordeel
de USPSTF vond overtuigend bewijs dat botmetingstests accuraat zijn voor het opsporen van osteoporose en het voorspellen van osteoporotische fracturen bij vrouwen en mannen. De USPSTF heeft voldoende bewijs gevonden dat klinische risicobeoordelingsinstrumenten matig nauwkeurig zijn bij het identificeren van het risico op osteoporose en osteoporotische fracturen.
de USPSTF vond overtuigend bewijs dat medicamenteuze therapieën het aantal daaropvolgende fracturen bij postmenopauzale vrouwen verminderen. Het voordeel van de behandeling van door het scherm gedetecteerde osteoporose is ten minste matig bij vrouwen van 65 jaar en ouder en bij jongere postmenopauzale vrouwen met een vergelijkbaar risico op fracturen. De schade van behandeling varieert van niet groter dan klein voor bisfosfonaten en bijschildklierhormoon tot klein tot matig voor raloxifene en oestrogeen. Daarom concludeert de USPSTF met matige zekerheid dat het netto voordeel van screening op osteoporose bij deze groepen vrouwen ten minste matig is. De enkelvoudige studie die het effect van screening (met FRAX) op de fractuurresultaten rechtstreeks evalueerde, kwam over het algemeen overeen met deze conclusie.
de USPSTF vond dat het bewijs ontoereikend is om de effectiviteit van medicamenteuze therapieën te beoordelen bij het verminderen van de daaropvolgende fracturen bij mannen zonder eerdere fracturen. Behandelingen waarvan bewezen is dat ze bij vrouwen effectief zijn, kunnen niet noodzakelijkerwijs worden verondersteld dat ze bij mannen even effectief zijn, en het directe bewijs is te beperkt om definitieve conclusies te trekken. Daarom concludeert de USPSTF dat het bewijs onvoldoende is om de balans van voordelen en nadelen van screening op osteoporose bij mannen te beoordelen.
hoe past bewijs bij Biologisch inzicht?
lage botdichtheid is een risicofactor voor fracturen, vooral bij oudere volwassenen. Screening op lage BMD en daaropvolgende behandeling kan resulteren in verhoogde BMD en het risico op daaropvolgende fracturen en fractuurgerelateerde morbiditeit en mortaliteit verminderen. Het meeste bewijs ondersteunt screening op en behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen; het bewijs voor primaire preventie bij mannen ontbreekt, en toekomstig onderzoek is nodig. Er kan niet worden aangenomen dat de botten van mannen en vrouwen biologisch hetzelfde zijn, vooral omdat de botdichtheid wordt beïnvloed door verschillende niveaus en effecten van testosteron en oestrogeen bij mannen en vrouwen. Bovendien komt snel botverlies voor bij vrouwen als gevolg van het verlies van oestrogeen tijdens de menopauze. Mannen hebben de neiging om fracturen te ervaren op een oudere leeftijd dan vrouwen, wanneer het risico op comorbide aandoeningen en algemene mortaliteit hoger zijn; zo is het nettosaldo van voordelen en nadelen van screening op en behandeling van osteoporose bij mannen onduidelijk.
antwoord op publieke opmerking
van 7 November 2017 tot 4 December 2017 is een ontwerpversie van deze aanbeveling gepubliceerd voor publieke opmerkingen op de website van de USPSTF. In reactie op opmerkingen voegde de USPSTF informatie toe over de nauwkeurigheid van bepaalde klinische risicobeoordelingsinstrumenten om osteoporose bij vrouwen jonger dan 65 jaar te identificeren. Bovendien verduidelijkt USPSTF dat volwassenen met bepaalde voorwaarden die hun risico op vallen kunnen verhogen of die met behulp van bepaalde medicijnen (zoals aromataseremmers) die het risico van fracturen kunnen verhogen van deze aanbeveling zijn uitgesloten. Sommige opmerkingen maakten zich zorgen dat de USPSTF geen screening op osteoporose bij mannen aanraadde. Hoewel de USPSTF het ermee eens is dat preventie van osteoporotische fracturen bij mannen een belangrijk probleem is voor de volksgezondheid, is er momenteel niet genoeg bewijs dat screening op en daaropvolgende behandeling van osteoporose bij mannen primaire fracturen voorkomt. Studies die screening en behandeling bij mannen hebben geëvalueerd, hebben zich gericht op populaties die buiten het bereik van deze aanbeveling vallen, zoals mannen met een voorgeschiedenis van eerdere fracturen of mannen die bepaalde medicijnen nemen die secundaire osteoporose kunnen veroorzaken. De USPSTF vraagt om meer onderzoek naar osteoporose screening en behandeling bij mannen,en verduidelijkt waarom het vond het bewijs onvoldoende om een aanbeveling voor of tegen screening bij mannen. Ten slotte heeft de USPSTF de aanbeveling bijgewerkt om informatie op te nemen uit een recente studie waarin het directe effect van de screening op osteoporose op de incidentie van fracturen werd geëvalueerd.