Het American College of Surgeons (ACS) General Surgery Coding and revision Committee (GSCRC) ontvangt vaak vragen over de juiste codering voor “damage-control laparotomie” of “damage-control surgery”.”Schade-controle chirurgie omvat meestal een meertraps aanpak en wordt uitgevoerd met de bedoeling om eerst te voorkomen of corrigeren van de dodelijke triade van hypothermie, acidose, en coagulopathie voor definitieve behandeling van verwondingen. Het algemene concept is de doelmatige controle van het levensbedreigende bloeden en besmetting, meestal beëindigd zo snel mogelijk om voor de patiënt om correctie van fysiologische afwijkingen toe te schrijven aan hemorragische shock of sepsis te ondergaan. De volgende stadia van chirurgie richten definitief beheer wanneer de patiënt stabiel is en in staat om meer verlengde procedures te ondergaan. Aanvankelijk ontwikkeld door de militaire en grote trauma centra, het concept van schade-controle chirurgie is nu algemeen aanvaard en kan worden toegepast op de borst, buik, of extremiteiten.
in het beginstadium van schadebeperking wordt bloeding gestopt, contaminatie onder controle gehouden en kunnen tijdelijke methoden voor het sluiten van wonden worden toegepast. Vasculaire controle kan ligating bloeden schepen, toezicht op mesentery of orgaan letsel, verpakking van de buik of borst, en zelfs het plaatsen van vasculaire shunts zonder definitieve reparatie van bloedvaten. Voor gastro-intestinale contaminatie, wordt de darm verwijderd of snijwonden overgesewn. Herstel van darmcontinuïteit (anastomose) of rijping van een stoma wordt in een later stadium uitgevoerd. De reanimatiefase wordt gekenmerkt door correctie van fysiologische afwijkingen (metabole acidose, bloedarmoede, coagulopathie) en volumevervanging, evenals het verstrekken van ventilatie en vasopressorondersteuning. Massief weefseloedeem en bezorgdheid over compartimentsyndroom kunnen een tijdelijke sluitingsstrategie noodzakelijk maken.
tijdens de volgende fasen van de schadecontrole, voltooit de chirurg de definitieve operatieve behandeling bij de stabiele patiënt, herstelt hij de gastro-intestinale continuïteit, evalueert hij alle gebieden voor levensvatbaarheid, en bepaalt hij eventuele gemiste verwondingen. Vasculaire shunts worden verwijderd en langdurige reparaties van vasculaire verwondingen worden geconstrueerd. Orthopedische, plastic, hoofd en nek, of andere specialty-specifieke reparaties worden ook uitgevoerd in overleg met de buik -, borst-of vasculaire chirurgie, indien nodig. Met de komst van tijdelijke abdominale sluitingstechnologie, is het concept van schadecontrole ook van toepassing op de tweede-blik laparotomie benadering van ischemische darm, strenge necrotiserende die besmettingen in pancreatitis, en een gastheer van andere voorwaarden worden gezien.
vanwege de complexiteit en het scala van letsels die worden behandeld met het oog op schadebeperking, kan geen enkele huidige Procedureterminologie (CPT)* – code alle mogelijke combinaties en permutaties van de procedures adequaat beschrijven die nodig kunnen zijn. Belangrijker nog, omdat de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vereist dat elke waarde die wordt toegekend aan een CPT-code de typische patiënt vertegenwoordigt, zou elke poging om te komen tot een juiste waarde voor een enkele schade laparotomie code waarschijnlijk de complexiteit van het werk dat in veel gevallen wordt uitgevoerd devalueren. Voor procedures zoals schade-controle chirurgie, waar veel combinaties mogelijk zijn, is het altijd het beste om een reeks van discrete CPT codes te gebruiken om zowel te beschrijven en de waarde van de uitgevoerde diensten in plaats van te proberen om deze talloze procedures in een enkele schade-controle chirurgie CPT code.
om Fellows en hun personeel te helpen bij het correct coderen van schadebeheersingschirurgie, heeft het ACS GSCRC de bestaande CPT-codes zorgvuldig onderzocht en vastgesteld dat de meeste variaties van schadebeheersingschirurgie adequaat kunnen worden gerapporteerd met bestaande CPT-codes. In deze kolom wordt uitgelegd hoe u de schadebeheersingsbenaderingen correct kunt coderen met behulp van de huidige CPT-handleiding, die nuttig kan zijn voor chirurgen en hun codeerpersoneel.
CPT-codes om
een verkennende laparotomie te vermijden of te gebruiken, voor trauma of een medische aandoening, kunnen worden gerapporteerd met behulp van CPT-code 49000 (verkennende laparotomie, verkennende celiotomie met of zonder biopsie(s) (afzonderlijke procedure). De term “afzonderlijke procedure” verwijst naar een volledige procedure die op zichzelf staat. Daarom verwijst CPT-code 49000 naar een volledige procedure die op zichzelf staat en normaal gesproken niet in rekening wordt gebracht met andere procedurecodes. Dus, CPT code 49000 beschrijft een laparotomie waar niets wordt gerepareerd, verwijderd, of gereconstrueerd, bijvoorbeeld, een negatieve laparotomie. Dit scenario zou onwaarschijnlijk zijn in het licht van een schadebeperkingssituatie waarin andere CPT-codes doorgaans nodig zouden zijn, zoals darmreparatie of splenectomie.
tijdens een trauma laparotomie worden meestal meerdere uitgebreide abdominale ingrepen uitgevoerd. De chirurg moet eerst een reeks CPT-codes selecteren die de specifieke reparaties, excisies, anastomoses of drainageprocedures op de juiste wijze rapporteert. Uit deze procedures wordt er vervolgens een geselecteerd die de primaire of meest belangrijke chirurgische procedure vertegenwoordigt, en wordt eerst gerapporteerd, waarbij de extra uitgevoerde procedures worden gerapporteerd met de juiste CPT-codes en modifiers (meestal wordt modifier 51 toegevoegd).
Tijdelijke sluiting van de buik, de grote extremiteit wonden
In veel gevallen van schade-control chirurgie, de toestand van de patiënt kan verlangen dat de sluiting van de huid, het onderhuidse weefsel, spier-of bindweefsel worden uitgesteld, wat resulteert in de buik wond opengelaten en de abdominale inhoud is beschermd door de toepassing van één van de diverse mechanische technieken te handhaven steriliteit, vocht en warmte in de buikholte.
tijdelijke sluiting wordt meestal gebruikt tijdens de eerste operatie, maar kan ook worden gebruikt tijdens latere herverkenningen van de buik als buikfascia en huidsluiting niet kunnen worden bereikt. Voor grote besmette ledematen wonden, deze tijdelijke sluiting techniek kan ook worden toegepast. Hoewel er geen specifieke CPT-code is om een specifieke tijdelijke sluitingstechniek te beschrijven, kunnen sommige codes worden gebruikt als een wondverband onder negatieve druk wordt gebruikt als onderdeel van de tijdelijke wondsluitingstechniek. Gebruik bijvoorbeeld CPT 97606 (negatieve druk wond therapie (bijvoorbeeld, vacuüm-geassisteerde drainage collectie), met inbegrip van topische toepassing(s), wondbeoordeling, en instructie(s) voor voortdurende zorg, per sessie; totale wond(s) oppervlak groter dan 50 vierkante centimeter, voor de toepassing van dit type apparaat als een hulpmiddel om grote wonden van de buik, romp, of extremiteiten te sluiten.
heropening van een recente laparotomie
zoals eerder besproken, omvat schadecontrole chirurgie een follow-up fase waarin de buik opnieuw wordt onderzocht en definitieve procedures kunnen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld darm anastomose, verpakking verwijderd, enzovoort. Definitieve abdominale fasciale sluiting zal waarschijnlijk deel uitmaken van de laatste procedure in een schade-controle scenario. Voor re-exploratie die re-opening impliceert, volledig het verkennen, en het irrigeren van de buik, waar geen andere belangrijke procedures (bijvoorbeeld, darm anastomosis of resecties) worden uitgevoerd, rapport CPT code 49002 (heropening van recente laparotomie.) CPT code 49002 beschrijft een procedure die in gevallen van trauma, sepsis, of ischemische darm chirurgie kan worden gebruikt om de vooruitgang van het helen te onderzoeken, de integriteit van een anastomose te controleren, gemiste verwondingen of verdere ischemie te ontdekken, en de buik te irrigeren. In het geval van schadebeheersingsoperatie valt de herverkenning binnen de totale periode van 90 dagen van de initiële procedure. Daarom is het belangrijk om modifier 58 (geënsceneerde of verwante procedure door dezelfde arts) toe te voegen als herverkenningen van de buik worden uitgevoerd door dezelfde chirurg (of een chirurg in dezelfde factureringsgroep) om de juiste waarde van deze procedure vast te leggen. Vergeet niet, als een uitgebreidere abdominale procedure nodig is in dezelfde operatieve sessie als de herverkenning van de laparotomie, zoals CPT-code 44120 (enterectomie, resectie van de dunne darm); enkele resectie en anastomose), dan opnieuw onderzoek van de laparotomie (49002) moet niet worden gebruikt, omdat het wordt beschouwd als inherent aan de meer uitgebreide procedure en is niet afzonderlijk te melden.
klinische scenario’s
geval 1: een 40-jarige patiënt met schotwond wordt naar de operatiekamer gebracht voor een geplande heropening van een recente laparotomie om de voortgang van de genezing te onderzoeken.
de chirurg voltooit een abdominale verkenning; de dunne darm wordt onderzocht, waarbij de plaats van de anastomose volledig intact is zonder dat er aanwijzingen zijn voor een lek of vasculaire beschadiging. De chirurg irrigeert de buik en past dan vacuüm-ondersteunde wondafvoer toe voordat de wond opnieuw wordt gesloten. Te rapporteren procedures omvatten:
- 49002-58, heropening van recente laparotomie
- 97606, wondbehandeling onder negatieve druk(bijv. vacuümgesteunde drainageafvoer), met inbegrip van topische toepassing(s), wondbeoordeling en instructie (s) voor voortdurende zorg, per sessie; totale oppervlakte van de wond (en) groter dan 50 vierkante centimeter
Op dag drie van het ziekenhuis, na reanimatie op de intensive care unit (IC), ondergaat de patiënt opnieuw onderzoek naar de laparotomie, debridement/resectie van de eerder geniet uiteinden van de darm en anastomose van de dunne darm, opnieuw met tijdelijke abdominale sluiting. Op de vijfde dag, voltooit de chirurg een buikonderzoek om anastomotische integriteit te bevestigen, irrigeert de buik, en past een vacuüm-geassisteerde wonddrainage toe als onderdeel van de progressie naar fasciale en huidsluiting wanneer de timing geschikt is. De te rapporteren procedures omvatten:
dag 1:
- 44120-52, Enterectomie, resectie van de dunne darm; enkelvoudige resectie en anastomose
- 35221, Herstelbloedvat, directe; intraabdominale
- 97606, wondbehandeling onder druk(bijv. vacuümgesteunde drainageophaling), inclusief topische toepassing(s), wondbeoordeling en instructie(s) voor voortdurende zorg, per sessie; totale oppervlakte van de wond (en) groter dan 50 vierkante centimeter
merk op dat modifier 52 (verminderde werking, wordt toegepast op de enterectomie code omdat een resectie, maar geen anastomose) werd uitgevoerd.
dag 3:
- 44120-58, Enterectomie, resectie van de dunne darm; enkele resectie en anastomose
- 97606, Negatieve druk wond therapie (bv. vacuüm-assisted drainage), met inbegrip van topische applicatie(s), wond evaluatie en instructie(s) voor de constante zorg, per sessie; het totaal van de wond(s) oppervlakte groter dan 50 vierkante centimeters
Dag 5:
- 49002-58, Heropening van recente laparotomie
- 97606, Negatieve druk wond therapie (bv. vacuüm-assisted drainage), met inbegrip van topische applicatie(s), wond evaluatie en instructie(s) voor de constante zorg, per sessie; totale oppervlakte van de wond (en) groter dan 50 vierkante centimeter
Het is belangrijk op te merken dat op een gegeven moment de abdominale fascia gesloten is, waardoor er slechts een oppervlakkige abdominale wond overblijft. Wanneer de procedure alleen een verandering van het apparaat voor wondbehandeling met negatieve druk en “actief wondbeheer” omvat, maar de fascia van de buikholte gesloten blijft, of het granulatieweefsel van de buikwand niet wordt ingevoerd om toegang te krijgen tot de buik, is de juiste code om te rapporteren 97606 plus eventuele toepasselijke wonddebridementcodes (CPT 11042-11047). U dient geen CPT 49002 te melden als de buikholte niet is betreden.
geval 3: een 32-jarige patiënt met schotwond ondergaat een eerste laparotomie voor herstel van maag en lever, met debridement van de lever en verpakking, plus plaatsing van een onderdrukverband voor tijdelijke sluiting.
De volgende dag wordt de patiënt opnieuw onderzocht en wordt de leververpakking verwijderd zonder andere verwondingen, maar de buik kan nog steeds niet worden gesloten. Gedurende de volgende drie dagen wordt de patiënt agressief behandeld op de intensive care, inclusief diurese, en op dag zes kan de patiënt worden teruggebracht naar de operatiekamer voor definitieve inspectie, wash-out, debridement en sluiting van de buikfascia.
dag 1:
- 47361, behandeling van leverbloeding; exploratie van hepatische wonden, extensieve debridement, coagulatie en/of hechting, met of zonder verpakking van lever
- 43840-51, Gastrorrhafy, hechting van geperforeerde ulcus duodeni of maag, wond of verwonding
- 97606, behandeling met onderdruk (bijv. vacuümgesteunde drainage), inclusief plaatselijke toepassing(en), wondbeoordeling en instructie(s) voor voortdurende zorg, per sessie; totale oppervlakte van de wond(en) groter dan 50 vierkante centimeter
dag 2:
- 47362-58, behandeling van leverbloeding; herverkenning van de hepatische wond voor verwijdering van de verpakking. Merk op dat er een specifieke code voor re-exploratie voor lever wond, en 49002 is hier niet geschikt.)
- 97606, wondbehandeling onder druk(bijv. vacuümgesteunde drainageophaling), inclusief topische toepassing(en), wondbeoordeling en instructie(en) voor voortdurende zorg, per sessie; totale oppervlakte van de wond (en) groter dan 50 vierkante centimeter
dag 6:
- 49002-58, heropening van recente laparotomie
definitieve abdominale sluiting
om de vertraagde definitieve sluiting van de open buik correct te melden, zal de toestand van de buik, buikwand en weke delen rond het open defect helpen om de beste combinatie van CPT-codes te rapporteren. Veel abdominale wonden moeten een vorm van debridement voorafgaand aan, of op het moment van, definitieve sluiting. CPT-codes 11042-11047 zijn debridementcodes gerangschikt naar diepte en grootte van debridement.
bij sommige patiënten met een recente open buik kunnen de fasciale randen, het subcutane weefsel en de huid allemaal worden gemobiliseerd en vervolgens primair worden gesloten. In dit geval functioneert de buikwand als een eenheid die opnieuw kan worden benaderd om zichzelf, en er is geen fasciale defect, op zich. Indien dit type sluiting kan worden bereikt, CPT-code 49900 (hechting, secundair, van de buikwand voor het verwijderen van de ingewanden of dehiscentie) vermelden.
als de gehele buikwand niet primair kan worden gesloten, kan een open buikwond worden bedekt met een huid met een autotransplantaat, een weefselkweek of een huidvervangende ent. Als in het te transplanteren gebied incisie-of excisionele procedures nodig zijn om de locatie goed voor te bereiden om een ENT te accepteren, gebruik dan de huidvoorbereiding CPT-code 15002-15005 om deze diensten op passende wijze te rapporteren. Autotransporten worden gerapporteerd met CPT-codes 15100-15111. Weefselkweek huidtransplantaten worden gerapporteerd met CPT-codes 15150-15152. Huidvervangende enten, ongeacht het type (bijvoorbeeld niet-autologe menselijke huid, niet-menselijke huidvervangende of biologische), worden gerapporteerd met CPT-codes 15271-15274. De juiste codes voor enten worden geselecteerd op basis van de plaats (lichaamsoppervlakte) van de ent en de grootte van het defect, daarom is het belangrijk om deze gegevens in het operationele rapport op te nemen.
in sommige gevallen waarin een bepaalde tijd is verstreken tussen de eerste operatie en de definitieve sluiting van de buik, kan zich een grote kloof tussen de tegengestelde fasciale randen in de buikwand ontwikkelen. Onder deze omstandigheden creëert het resulterende fasciale defect een potentiële hernia. Als dit fasciale defect in de eerste plaats kan worden gesloten, melden CPT-code 49560 (reparatie initiële incisionele of ventrale hernia; reduceerbaar) die elke isolatie en dissectie van fascia of een hernia zak, vermindering van de intraperitoneale inhoud, fasciale reparatie, en weke delen sluiting zou omvatten. Bovendien, als de fascia niet gemakkelijk Of veilig kan worden benaderd en mesh nodig is om te helpen met sluiting, wordt de implantatie van mesh of andere prothese beschreven met behulp van een add-on CPT-code 49568 (implantatie van mesh of andere prothese voor open incisional of ventrale hernia reparatie of mesh voor sluiting van debridement voor necrotiserende infectie van weke delen. ) Deze add-on code is van toepassing op elk type gaas of andere prothese—of synthetisch, biologisch, of anderszins.
andere patiënten met gecompliceerde aandoeningen kunnen in de loop van de tijd een deel van hun buikwand verloren hebben of contracturen van de buikspier hebben, zodat complexere procedures nodig zijn om deze fasciale kloof goed te dichten. Componentscheiding, ook bekend als de “scheiding van onderdelen operatie,” om sluiting van grote fasciale defecten of ventrale hernia te bereiken wordt steeds vaker in deze gecompliceerde gevallen. De spier flap code 15734 (spier, myocutane, of fasciocutane flap; romp) is de juiste code om te rapporteren; het wordt twee keer gemeld om de mobilisatie van de musculo-fasciale flap aan beide zijden vertegenwoordigen en wordt betaald op 150 procent van een unilaterale scheiding. Voor een meer gedetailleerde uitleg over codering component scheiding, ga naar www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
voor aanvullende informatie over de facturering van kritieke zorgdiensten voor ernstig zieke of gewonde patiënten, zie de kolom van het Bulletin van juni, “effectief gebruik van E/M-codes voor traumazorg” (Bull am Coll Surg, 98(6):56-65).
de codering voor schade-controle chirurgie omvat vele potentiële CPT-codes, modifiers en gelijktijdige coderingsregels. Als u nog vragen hebt over codering, neem dan contact op met de ACS Coding Hotline op 800-227-7911 tussen 07:00 en 16:00 uur Bergtijd, met uitzondering van vakantie, of ga naar www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Noot van de redactie
nauwkeurige codering is de verantwoordelijkheid van de aanbieder. Deze samenvatting is alleen bedoeld als een bron om te helpen bij het factureringsproces.