discussie
De differential diagnosis of a low CSF glucose hangt sterk af van de klinische symptomatologie, evenals de resultaten van andere CSF parameters, CSF culturen en neuroimaging. CSF glucose, echter, kan van toegevoegde waarde zijn of zelfs leiden tot de juiste diagnose. Er bestaat tussen de laboratoria weinig consensus over de referentiewaarden voor CSF glucose. CSF glucose wordt meestal aangeduid als abnormaal onder 2,2 of 2,5 mmol / L, waarvoor geen wetenschappelijk bewijs bestaat. De vereisten voor een correcte interpretatie van liquor glucose omvatten echter het gebruik van leeftijdsspecifieke referentiewaarden3 (tabel e-2) en parallelle analyse van bloedglucose om de liquor/bloedglucoseratio te berekenen, die vóór de lumbaalpunctie moet worden genomen om stress-geïnduceerde hyperglycemie en daarmee een vals-positieve lage liquor/bloedglucoseratio te vermijden.
als een lage CSF glucose wordt gevonden in combinatie met een CSF/bloedglucoseratio >0,60, is hypoglykemie de oorzaak van de lage CSF glucose. In onze database identificeerden we 11 van de 10.193 kinderen (0.1%), allen jonger dan 5 jaar, met hypoglykemie (gedefinieerd als bloedglucose <3,0 mmol/L) op het moment van de lumbaalpunctie. Bij jonge kinderen wordt vaak een lumbale punctie onder narcose uitgevoerd en artsen moeten alert zijn voor hypoglykemie tijdens de procedure.
bij patiënten met bacteriële, tuberculeuze, fungale en protozoale meningitis wordt een lage CSF-glucose gevonden, bijna altijd in combinatie met andere abnormale CSF-parameters. Bij patiënten met bacteriële meningitis is de glucose in de liquor over het algemeen verlaagd in combinatie met een sterke polynucleaire pleiocytose en verhoogde totale proteïne-en lactaatspiegels in de liquor. Dit in tegenstelling tot een slechts matig verhoogd en overwegend mononucleair aantal cellen en een normaal of slechts licht verhoogd totaal eiwitgehalte bij virale meningitis.4 een lage CSF glucose is zeldzaam bij virale CZS infecties, maar matige hypoglykemie kan voorkomen bij virale CZS infecties als gevolg van bof virus, enterovirus, en herpes simplex virus 1. Bij de overgrote meerderheid van de kinderen met tuberculeuze, schimmel-en protozoale meningitis is de liquor-glucose verlaagd in combinatie met een matige mononucleaire pleiocytose met lymfocytaire Overheersing en een sterk verhoogde eiwit-en lactaatconcentratie.5 bij patiënten met een geïsoleerde lage CSF glucose is een infectie met het CZS zeer onwaarschijnlijk, maar niet volledig uitgesloten: in onze database identificeerden we één kind met een mycoplasma infectie met lage CSF glucose met andere normale CSF parameters (tabel e-1).
een lage liquor glucose kan ook worden gevonden in relatie tot CZS ontsteking, waaronder neurosarcoïdose en leptomeningeale metastase. De meest consistente afwijkingen in de liquor bij deze aandoeningen zijn een verhoogde totale eiwitconcentratie en lactaatwaarde.6 verder kan een lage CSF glucose in combinatie met een normaal aantal cellen en eiwitconcentratie maar met een verhoogd CSF lactaat worden gevonden bij mitochondriale disorders7 of na cerebrale ischemie of hypoxie.
hoewel het aantal leukocyten, de totale eiwitconcentratie en glucose routinematig worden onderzocht, wordt liquor lactaat vaak niet meegenomen in de diagnostische workup van CZS infecties.4,5 liquor lactaat is echter van toegevoegde waarde in de differentiatie tussen bacteriële, virale en tuberculeuze meningitis 8,wat belangrijk is omdat in de meeste klinisch vermoede gevallen bacteriële liquor culturen negatief blijven als de lumbale punctie wordt uitgevoerd na het starten van een antibioticabehandeling. CSF lactaat is over het algemeen sterk verhoogd bij bacteriële, tuberculeuze en protozoale meningitis, terwijl normale of slechts licht verhoogde CSF lactaatwaarden worden gevonden bij virale meningitis.
bij posthemorragische hydrocephalus kan ook een lage liquor glucose worden gevonden, meestal in combinatie met een verhoogde erytrocytentelling en bilirubineconcentratie.9 Dit lijkt een veel voorkomend verschijnsel te weerspiegelen en wijst niet noodzakelijk op een CZS-infectie. Posthemorragische hydrocephalus was aanwezig bij een paar patiënten met een geïsoleerde lage CSF glucose in onze database, wat aangeeft dat lage CSF glucose kan aanhouden, zelfs nadat erytrocyten en bilirubine concentraties al zijn afgenomen.
een laag glucosegehalte in de liquor in combinatie met een normaal aantal cellen, een normaal eiwitgehalte en een laag tot normaal liquor lactaat is de diagnostische marker voor GLUT1DS, een genetische neurometabole aandoening waarbij het glucosetransport naar de hersenen verstoord is.2 het klinische fenotype van GLUT1DS is groot en omvat intellectuele handicap in combinatie met epilepsie en bewegingsstoornissen, vroege absentie epilepsie en paroxysmale inspanning-geïnduceerde dystonie. De incidentie van GLUT1DS wordt geschat op 2,6 in 1,000,000,10 maar dit is waarschijnlijk een onderschatting aangezien de diagnose gemakkelijk wordt gemist.1 de diagnose is gebaseerd op de klinische symptomen in combinatie met een typisch GLUT1DS CSF–profiel, d.w.z. lage CSF-glucose (variërend van 0,9-2,7 mmol/L) in combinatie met een CSF/bloedglucoseratio lager dan 0.60 en CSF lactaat onder of binnen normaal bereik, in tegenstelling tot meestal een verhoogd CSF lactaat bij CZS infectie of ontsteking. Cerebrale beeldvorming vertoont over het algemeen geen structurele afwijkingen. GLUT1DS kunnen worden behandeld met een ketogeen dieet, dat de hersenen voorziet van een alternatieve energiebron. De diagnose van GLUT1DS kan worden bevestigd door mutatieanalyse van het gen SLC2A1. De meeste patiënten met GLUT1DS hebben de novo veranderingen, maar autosomal dominante overerving in families met een mild fenotype wordt ook gevonden. Er zijn correlaties tussen Genotype en fenotype waargenomen, waarbij missense-mutaties geassocieerd werden met mildere fenotypen. De fenotypische variabiliteit tussen patiënten met exact dezelfde mutatie is echter groot, waarmee rekening moet worden gehouden bij genetische counseling. Het is belangrijk om te beseffen dat er geen slc2a1-mutatie wordt gevonden bij ongeveer 10% van alle patiënten met het klinische beeld en CSF-profiel van GLUT1DS. Dit kan wijzen op andere nog onbekende genetische oorzaken die tot een glucosetekort in CNS leiden. De diagnose van waarschijnlijke GLUT1DS is dan gebaseerd op klinische symptomen en CSF resultaten. Het is belangrijk om deze patiënten te herkennen omdat ze kunnen worden behandeld met een ketogeen dieet.
de differentiële diagnose van een geïsoleerde lage liquor glucose naast GLUT1DS is relatief klein. Van de 64 patiënten met een lage CSF glucose in onze CSF database, werden 14 patiënten (22%) gediagnosticeerd met een (mogelijke) glucosetransportstoornis, en bij de overige 50 patiënten (78%) was een lage CSF glucose een toevallige bevinding bij andere neurologische aandoeningen (tabel e-1). Reversibele geïsoleerde lage liquor glucose is beschreven bij zuigelingen met epileptische aanvallen gedurende de eerste levensmaanden en men denkt dat het een goedaardige aandoening is met een voorbijgaande verstoring van GLUT1-gemedieerd glucosetransport. Bovendien veroorzaakt schijnbare kunstmatige lage CSF glucose binnen ventriculoperitoneale shuntsystemen soms verwarring en GLUT1DS wordt vermoed. Dit fenomeen is niet onderzocht in de literatuur en lijkt geen verband te houden met een liquor-infectie of verhoogde intracraniale druk. Onderzoek naar GLUT1DS bij deze patiënten is alleen gerechtvaardigd als de aandoening wordt vermoed op klinische gronden en lage liquor glucose werd bepaald door middel van een lumbaalpunctie. Daarnaast werd een geïsoleerde lage CSF glucose gevonden in onze database bij een paar patiënten met mitochondriale aandoeningen. Bij de meeste patiënten met een mitochondriale aandoening, echter, CSF lactaat is verhoogd en resultaten van andere diagnostische tests zoals spierbiopsie zal leiden tot de juiste diagnose.
samengevat is een lage liquor glucose een belangrijke diagnostische aanwijzing bij zowel acute als chronische neurologische aandoeningen. Een geïsoleerde lage liquor glucose in combinatie met een laag tot normaal liquor lactaat is de diagnostische marker voor GLUT1DS en mag niet worden gemist.