brede complexe tachycardie – ventriculaire tachycardie of niet ventriculaire tachycardie, dat blijft de vraag

openen in nieuw tabblad

openen in nieuw tabblad

specifieke ventriculaire tachycardie-algoritmen en hun performance

in Tabel 2 geven we een lijst van de meest populaire VT-criteria. Wanneer een criterium slechts op één of ander BBB-patroon moet worden toegepast, wordt dit voor het criterium vermeld als respectievelijk RBBB en LBBB. Veel van deze criteria (bijv. Av dissociatie = VT) suggereren één diagnose, maar sluit de tegenovergestelde diagnose niet uit. Voor dergelijke criteria wordt een voorspellende waarde vermeld. Voor algoritmen die zowel SVT als VT als mogelijke antwoorden kunnen geven, rapporteren we algemene nauwkeurigheid. In alle gevallen werden deze getallen expliciet vermeld in de oorspronkelijke rapporten of afgeleid van hen met behulp van standaardformules en 2×2 tabellen.

Open in nieuw tabblad

Open in nieuw tabblad

Foundations – The Morfology Criteria

het werk van Sandler en Marriott gepubliceerd in 1965 legde de basis voor het gebruik van ECG-criteria in plaats van, of in aanvulling aan, fysieke examenvaardigheden voor de diagnose van VT. Hun baanbrekende werk toonde aan dat conventionele aannames over hoe normale ECG-patronen ‘zouden moeten’ aanwezig waren vaak misleidend waren. Uit de analyse van 100 premature ventriculaire contracties( PVC’ s), 50 rbbb-afwijkingen en 100 vaste Rbbb ‘ s, trokken zij vele conclusies, waarvan er enkele de tand des tijds hebben doorstaan. De algemeen aanvaarde morfologische criteria van hun werk en die van andere onderzoekers zijn samengevat in Figuur 1.

Sandler and Marriott Criteria (1965)

• identieke activatievector = SVT. Als de initiële 20 ms van de QRS in WCT hetzelfde zijn als in sinusritme, wordt SVT met 20:1 bevoordeeld, met een positieve voorspellende waarde (PPV) van 92 %.6 natuurlijk moet het sinusritme ECG beschikbaar zijn voor deze analyse.
• een rSR ‘ waarbij s baseline = SVT kruist. De aanwezigheid van een dergelijke QRS in een RBBB-WCT komt SVT ten minste 11:1 ten goede met een PPV van 91 %.6
• Trifasische QRS = SVT. Een driefasige QRS in V1 beviel SVT met een PPV van 92 %.6
• het onderscheidend vermogen van dit criterium presteert goed, zelfs in studies die zijn ontworpen om de prestaties van VT-criteria tot een minimum te beperken, met een specificiteit van ≥90 %.7
• precordiale concordantie = VT. Een QRS, die overwegend positief of overwegend negatief is in elk precordiaal lood, is overwegend gunstig voor VT.8 daaropvolgende studies hebben dit bevestigd met een specificiteit van 95-100% en een PPV van 89-100 %.7,9,10

De Wellens-Criteria van Right Bundle Branch Block

in 1978 hadden twee vorderingen een sprong voorwaarts gemaakt in de ECG-criteria: de ontwikkeling van het His-bundel-elektrogram en gelijktijdige multi-lead-elektrocardiografie. Met behulp van deze nieuwe tools, Wellens et al. analyse van 70 aanhoudende VT-en 70 SVT-episodes met aberrancy, allemaal bewezen bij elektrofysiologische studie.11 hoewel de criteria die in dit artikel worden uiteengezet vaak alleen worden besproken in termen van hun bijdragen aan het onderscheiden van rbbb-tachycardie, bood dit artikel ook waarnemingen over LBBB-morfologie die door latere auteurs zouden worden gebruikt. Zoals ze tegenwoordig vaak worden gebruikt, zijn de criteria van Wellens voor RBBB VT als volgt:

openen in nieuw tabblad

• QRS duur >140 ms = VT. De oorspronkelijke gegevens toonden een specificiteit en PPV van 100% voor VT. Uit latere studies bleek dit minder zeker, met specifieke kenmerken van 57-75 % en PPV van 89 %.7,10
• linkeras = VT. Dit werd oorspronkelijk besproken zonder rekening te houden met de bundelblokmorfologie, maar het is het meest robuust voor RBBB WCT waar de oorspronkelijke PPV 94% was. Latere studies hebben PPV ‘ s van 88-94% gevonden.9,10 met de uiterste linkeras (meer negatief dan -90 °) is de PPV 98 %.
• av dissociatie = VT. Van alle criteria, dit is de meest veilige. Zes afzonderlijke, grote cohorten hebben alle gevonden 100% specificiteit en 100% PPV voor echte av dissociatie als een marker van VT.9-13 het geldt ongeacht het patroon van de bundeltak of andere morfologische criteria. Zijn zwakte is het vol vertrouwen kunnen herkennen van zijn aanwezigheid; in veel gevallen, zelfs wanneer av-dissociatie duidelijk aanwezig is op intracardiale opnames tijdens VT, kan het niet gemakkelijk worden gezien op het ECG.
• morfologische criteria. Wellens bouwde op de observatie van Sandler en Mariott dat mono – of bifasische v1 QRS morfologieën in een RBBB WCT VT suggereren. Hoewel in het oorspronkelijke document een PPV van 97% voor deze verklaring werd gevonden, heeft een latere studie dit niet kunnen bevestigen; het vinden van een PPV van slechts 82-83 %.7,9,12 als de V1 QRS is trifasisch, Wellens’ criteria suggereert onderzoek van V6 voor een R:S ratio <1 (dat wil zeggen, r golf kleiner dan s Golf) wat VT suggereert. Dit criterium had zowel in de oorspronkelijke gegevens als in de daaropvolgende evaluatie een bescheiden PPV van 90%.10
• ‘Rabbit ears’ Rsr ‘ = VT. Afgezien van de vier bekende criteria hierboven, merkte Wellens op dat een ongebruikelijke driefasische V1, met de linker R-golf groter dan de rechter, en de S-golf die de baseline niet overschrijdt, steevast geassocieerd werd met VT; vervolgonderzoek heeft deze 100% PPV bevestigd.9

The Kindwall Criteria of Left Bundle Branch Block

voortbouwend op de waarnemingen van V6-gedrag in LBBB zoals opgemerkt door Wellens en anderen, publiceerden Kindwall en Josephson de eerste en nog steeds meest voorkomende criteria die specifiek zijn voor LBBB WCT.14 elk van de criteria alleen heeft een geringe gevoeligheid maar een hoge specificiteit (en dus een hoge PPV, ≥97 %). Om dit te verhelpen, worden de criteria zodanig toegepast dat de aanwezigheid van een van de vier criteria VT aangeeft, met een algemene nauwkeurigheid van 97,5% in de oorspronkelijke studie en uitstekende prestaties in de daaropvolgende literatuur.9

deze criteria zijn:

De Brugada-Criteria

De Brugada-criteria werden in 1991 gepubliceerd en waren de eerste die toepasbaar waren op alle WCT zonder beperking tot de ene BBB-configuratie of een andere. Het oorspronkelijke document rapporteerde een totale nauwkeurigheid van 98 %. Echter, geen volgende studie is in staat geweest om dergelijke resultaten te bereiken, met de algemene nauwkeurigheid van het algoritme 77-85% over vier grote studies.13,15-17 de meeste auteurs merken moeilijkheden op bij het toepassen van de laatste stap van de criteria (de morfologie sectie), met name onder niet-kardiologen. De criteria worden stapsgewijs toegepast, waarbij verdere analyse wordt gestopt als een stap VT suggereert.

• Stap 1: afwezigheid van RS complex overal in V1–V6 = VT.
• Stap 2: aanvang van R tot nadir van S in elk precordiaal lood >100 ms = VT.
• Stap 3: Av-dissociatie = VT.
• Stap 4: morfologische criteria (zie Figuur 1 voor details). Van bijzondere nota, moeten zowel V1 als V6 VT voorstellen voor de te maken diagnose; anders, is SVT de diagnose.

Erkennend dat de morfologische criteria moeilijk te onthouden kunnen zijn, pleiten sommigen alleen voor de stappen 1 en 2. De resultaten van deze aanpak varieerden met een PPV voor VT van 81-96% in twee verschillende studies.10,17

The Vereckei Criteria of Augmented Vector Right

Vereckei et al. waren de eersten om de mogelijkheid van diagnose van VT in links of rechts BBB WCT van een enkele lood – augmented Vector rechts (aVR) in dit geval suggereren.18 op dezelfde manier als de Brugada criteria, wordt dit algoritme stapsgewijs toegepast, stoppen als VT ooit wordt voorgesteld, en eindigen met SVT als er geen criteria VT suggereren. Het oorspronkelijke algoritme werd gewijzigd in een volgende paper voor meer gebruiksgemak13 hoewel andere auteurs hebben opgemerkt dat de toepassing van de ventriculaire activatiesnelheid ratio (Vi/Vt) criteria (nodig in Maximaal 50% van de gevallen) frustrerend en onnauwkeurig kan zijn bij standaard ECG-schalen en papiersnelheden.16 Zo was de nauwkeurigheid van het algoritme, 92% in het oorspronkelijke document, veel minder in een daaropvolgende grote studie (72 %). De Vereckei (2008) criteria zijn:

• Stap 1: een initiële, dominante R in aVR = VT.
• Stap 2: een initiële, niet-dominante q of r in aVR >40 ms = VT.
• Stap 3: inkeping op een initiële neergaande slag in aVR = VT.
• Stap 4: VT≥Vi in aVR = VT. Meet hiervoor de totale verticale afstand die wordt afgelegd door de laatste 40 ms van de QRS in aVR. Als dit gelijk is aan of groter is dan de verticale afstand die wordt afgelegd door de eerste 40 ms van de aVR QRS, wordt VT gediagnosticeerd. Het concept is dat bij aberratie, ventriculaire activering tijdens het eerste gedeelte van de QRS wordt gemedieerd door het his-Purkinje-systeem, terwijl in VT het His-Purkinje-systeem later in het QRS-complex wordt betrokken.

The Pava Criteria of Lead II

in 2010, Pava et al. publiceerde de tweede algoritme het aanbieden van diagnose van een enkele lead, zonder rekening te houden met BBB morfologie, en deze keer met behulp van slechts een enkele relatief eenvoudige meting.19

Dit is de piektijd van de R-golf in lood II, met het interval van het begin van QRS tot de eerste verandering in polariteit (R-of s-piek) in lood 2 ≥50 ms, hetgeen VT aangeeft.

het oorspronkelijke document rapporteerde opmerkelijke testkenmerken met een oppervlakte onder ontvanger operator curve van meer dan 98%, specificiteit van 99% en PPV van 98 %, wat betekent dat het algoritme beloofde VT van SVT te onderscheiden met een nauwkeurigheid van 94,5% van een enkele meting. De prestaties van het algoritme waren aanzienlijk minder gunstig in de eerste grote externe toepassing, met een algemene nauwkeurigheid van slechts 69.0 % in vergelijking met bijvoorbeeld de Brugada-criteria (77,5% accuraat) in diezelfde studie.16 verder onderzoek is nodig om de werkelijke waarde van dit criterium te bepalen. De toepassing van veel van de bovenstaande criteria is weergegeven in de figuren 2-5).

een andere benadering-het Griffith-algoritme

dat de hoge prevalentie van VT en het beperkte aantal typische afwijkingen erkent die door het geleidingssysteem worden toegestaan, Griffith et al. voorgestelde criteria, die functioneren op een manier die in strijd is met de bovenstaande algoritmen – elk ECG wordt geanalyseerd voor V1-en V6-criteria die consistent zijn met aberratie.20 als de criteria voor aberratie niet worden gevonden, wordt VT aangenomen. Aangezien het algoritme standaard op VT staat, kan de gevoeligheid uitstekend zijn, maar de specificiteit (en dus ook de algehele nauwkeurigheid) lijdt, zowel in het oorspronkelijke document als in de daaropvolgende evaluatie.16,17,20 van nota, rechter ventriculaire outflow tract tachycardie worden vaak verkeerd geclassificeerd als SVT door dit algoritme, en moet worden geëvalueerd met andere criteria door gebruikers van dit algoritme.

omarming The Unknown – Bayesian Analysis

een Bayesiaans algoritme is gevalideerd, dat erkent dat een definitief antwoord niet altijd mogelijk is voor een bepaalde criteria. Dit unieke algoritme is gebaseerd op waarschijnlijkheid ratio ‘ s en een pre-test odds ratio van 4 (die de 80+ % kans een bepaalde WCT zal VT zijn) om een definitieve waarschijnlijkheid van VT te berekenen uit een aantal van de component criteria, en leent zich gemakkelijk voor de toevoeging van nieuwe criteria als ze ontstaan, hoewel deze validatie in een andere cohort zou vereisen.

specifieke noemenswaardige ventriculaire tachycardie

drie typen VT (rechter of linker ventriculaire uitstroom tractus VT, en fasciculaire VT) zijn bijzonder vatbaar voor behandeling met geneesmiddelen, katheter ablatie of beide. Deze grotendeels goedaardige vormen van VT zijn bijzonder belangrijk; hun aanwezigheid, in de setting van een structureel normaal hart, is een contra-indicatie voor ICD-implantatie.De diagnose van deze vormen van VT is moeilijker dan de VT-gerelateerd aan structurele hartziekte, omdat de duur van QRS relatief korter is, VA-geleiding vaak aanwezig is( niet gescheiden), en vele andere criteria er niet in slagen om deze VTs van SVT te onderscheiden (zoals in Figuur 4). Een extra VT-type, bundle branch re-entry (BBR), heeft meestal een uiterlijk dat niet te onderscheiden is van LBBB SVT (voortplanting anterogradely over RBB, retrogradely over LBB) en behoort dus tot de algemene categorie van VT ‘ s die moeilijk (zo niet onmogelijk) te onderscheiden zijn van SVT. Terwijl BBR VT ook vrij vatbaar is voor katheter ablatie, komt het over het algemeen voor bij patiënten met significante structurele hartziekte (cardiomyopathie); dus de meeste patiënten met BBR VT rechtvaardigen ook ICD therapie.

resterende problemen

hoewel gepubliceerde criteria voor het diagnosticeren van WCT ‘ s in hun eerste rapporten bewonderenswaardige testkenmerken aantonen, hebben clinici nog steeds moeite om de juiste diagnose te stellen. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn vele, waaronder:

• complexiteit van differentiatiecriteria;
• onbekendheid met de criteria;
• onjuiste toepassing van criteria (dat wil zeggen verkeerde interpretatie van een QRS-duur); en
• ongelovige resultaten van de toepassing van de criteria (“ik weet dat alles wijst op VT, maar hij ziet er zo goed uit dat het SVT moet zijn”).de zeer vereenvoudigde criteria die Vereckei en Pava de afgelopen jaren hebben opgesteld, zijn ongetwijfeld een belangrijke stap in de richting van het verhelpen van de eerste twee belemmeringen voor een correcte diagnose, maar oplossingen voor de andere tekortkomingen zijn wellicht niet zo gemakkelijk te vinden.

  conclusie

  de diagnose van VT heeft evolutie en ontwikkeling ondergaan in overeenstemming met het gebied van Cardiologie zelf, maar de noodzaak van een correcte diagnose blijft onveranderd. De wereld heeft het “één criterium om alle criteria te beëindigen” nog niet gezien, en het lijkt onwaarschijnlijk dat het in onze nabije toekomst zal verschijnen. Tot die tijd, het handhaven van bekendheid met een aantal van de beschikbare criteria zal elke aanbieder helpen bij het leveren van de juiste zorg wanneer deze het meest nodig is. Wanneer al het andere faalt, is het het verstandigste om de patiënt aanvankelijk te behandelen alsof de diagnose VT was (die, zoals opgemerkt, ongeveer 80% van de tijd correct is) en de fijnafstemming van diagnose en beheersplan op lange termijn voor later te verlaten.