Bolus-tot-infusietijd bij patiënten met een beroerte behandeld met Alteplase op de CT-tabel: een klinisch probleem

de begin-tot-treatmenttijd blijft de belangrijkste factor in de prognose van patiënten met een beroerte behandeld met intraveneuze trombolyse (IVT) . Aangezien IVT zo snel mogelijk moet worden toegediend, is er een toenemende trend om in het ziekenhuis streefcijfers vast te stellen die lager liggen dan de aanvankelijk aanbevolen benchmark van 60 minuten .

in de afgelopen jaren zijn verschillende maatregelen bestudeerd om de door-tot-naaldtijd (DTN) te verminderen, en in dit opzicht is enige vooruitgang gemeld. “Ultrasnelle” in-ziekenhuis protocollen hebben bewezen effectief te zijn bij het bereiken van een mediane DTN tijd van 20 min .

snelle start van IVT-behandeling op de CT-tabel is gecorreleerd met een kortere DTN en werd in sommige studies als de meest effectieve maatregel erkend . Echter, de volgorde waarin IVT behandeling wordt uitgevoerd op CT wordt vaak niet in detail beschreven en het lijkt aanzienlijk te variëren tussen de verschillende behandelingscentra. Dit kan aanleiding geven tot controverse of tot discussie.

hoewel vaak wordt gemeld dat een” bolus van alteplase ” wordt toegediend op de CT-tabel , is niet duidelijk wat er gebeurt met de perfusie die volgt. Dit belangrijke onderwerp vereist nog steeds een open discussie, met name over de volgende kwesties: (1) moet IVT (bolus + perfusie) worden gestart vóór of na CT-angiografie (CTA)? (2) moet de perfusie worden toegediend in de CT-suite of kan de administratie worden uitgesteld tot aankomst op de slag-eenheid? (3) Hoeveel tijd kan verstrijken tussen de bolus en de infusie? Met andere woorden, Wat is de beste volgorde voor deze procedures?

om de bovenstaande vragen goed te beantwoorden, is het belangrijk om ons te concentreren op wat we weten over de farmacokinetiek van alteplase.

farmacokinetische gegevens over alteplase bij beroerte zijn voornamelijk afkomstig van acuut myocardinfarct. In deze onderzoeken was de initiële plasmahalfwaardetijd 3-5 minuten en de totale plasmaklaring varieerde van 16 tot 88 minuten. Alteplase wordt voornamelijk gemetaboliseerd door de lever en de plasmaklaring is gedefinieerd als 476-572 mL/min.

deze geëxtrapoleerde gegevens van acuut myocardinfarct zijn mogelijk niet accuraat vanwege de verschillen in pathofysiologie en populatie, die ouder is bij beroerte . In feite was de dosis alteplase in klinische studies met beroerte niet gebaseerd op de beoordeling van de farmacokinetische eigenschappen, maar alleen op klinische evaluatie. In het NINDS-onderzoek werd alteplase toegediend als een initiële 10% i.v. bolus gedurende 1 min, gevolgd door een continue I. v. – infusie van de rest gedurende 60 min. Er zijn geen verdere aanbevelingen met betrekking tot het bolus-infusieinterval gespecificeerd . Zoals wij echter reeds hebben opgemerkt, wordt alteplase snel uit het plasma geklaard met een initiële halfwaardetijd van <5 min.

in het licht van het bovenstaande zijn enkele studies uitgevoerd om potentiële situaties in het echte leven gerelateerd aan toediening van rt-PA te simuleren. De les is duidelijk: vertragingen bij het starten van de infusie na toediening van de bolus kunnen significante effecten hebben op de serumconcentraties . Aan de andere kant liet een single-center serie van 276 patiënten geen significante verschillen zien in termen van onafhankelijkheid en mortaliteit tussen patiënten met en zonder bolusinfusievertraging (max 8 min) . Vanwege de geringe omvang van deze studie blijft de klinische impact van dergelijke vertragingen echter onduidelijk.

Op basis van de beperkte gegevens lijkt het erop dat het interval tussen de bolus en de infusie zo kort mogelijk moet zijn. Er komen een aantal opties in gedachten om dergelijke vertragingen in de klinische praktijk te voorkomen: (1) CTA wordt uitgevoerd voordat met de IVT-behandeling wordt begonnen (aangezien CTA volgens de richtlijnen voor beroerte de IVT niet mag vertragen ). Er zijn echter meldingen geweest dat deze procedure gepaard gaat met een verlenging van de DTN-tijd (met wel 13%); (2) de infusie vindt plaats onmiddellijk na toediening van de bolus en terwijl de CTA wordt uitgevoerd (in dit geval dienen patiënten 2 veneuze toegangsplaatsen te hebben).; (3) de volgorde van de behandeling is bolus-CTA-infusie (op voorwaarde dat het bolus-infusie-interval niet langer is dan 5 min).

onlangs zijn resultaten met betrekking tot andere trombolytica gepresenteerd. Tenecteplase bleek niet superieur te zijn aan alteplase, hoewel het een vergelijkbaar veiligheidsprofiel had bij lichte beroerte . Dit nieuwe middel heeft een significant voordeel in vergelijking met alteplase wanneer het wordt toegediend als een enkele bolusdosis. Deze eenvoud vermijdt de mogelijkheid van uitstel van bolusinfusie en zou bijgevolg de variabiliteit van de serumconcentratie kunnen verminderen.

samenvattend vereist de behandeling van patiënten met een beroerte in de CT-suite een strikte planning en goed opgeleid personeel. Deze in-hospital maatregel wordt beschouwd als de meest effectieve voor het verminderen van de DTN tijd en de perfecte nexus tussen IVT en de selectie van patiënten voor endovasculaire behandeling. Het bereiken van een evenwicht tussen veiligheid en snelheid is echter een zeer belangrijke kwestie, en in-hospital protocollen moeten worden ontworpen die rekening houden met de farmacokinetische kenmerken van alteplase. Totdat het gebruik van de nieuwste trombolytische geneesmiddelen gemeengoed wordt, lijkt de “DTN”-tijd met alteplase even belangrijk als de “deur-tot-infusie” – tijd. Daarom moeten beide intervallen zorgvuldig worden gecontroleerd.

openbaarmakingsverklaring

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben om bekend te maken.

financieringsbronnen

geen.

Auteursbijdragen

alle auteurs hebben in gelijke mate bijgedragen aan dit werk.

auteur contacten

Artikel / Publicatie-Details

Auteursrechten / Drug Dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.