bilirubine

verhoogde bilirubinespiegels (>2,5-3 mg/dL) veroorzaken geelzucht en kunnen worden ingedeeld in verschillende anatomische pathologische plaatsen: prehepatisch (verhoogde bilirubineproductie), hepatisch (leverdisfunctie) of posthepatisch (ductobstructie).

een andere manier om hyperbilirubinemie te benaderen is door het te verdelen in twee algemene categorieën: ongeconjugeerde hyperbilirubinemie en geconjugeerde hyperbilirubinemie. De prevalentie van hyperbilirubinemie varieert afhankelijk van de oorzaak.

geconjugeerde hyperbilirubinemie komt vaak voor bij personen met hepatocellulaire verwondingen en galobstructie en komt ook vaak voor bij personen met sepsis. Sommige van de erfelijke ziekten geassocieerd met geconjugeerde hyperbilirubinemie worden geschat op invloed 4% -13% van de Amerikaanse bevolking, terwijl Dubin-Johnson syndroom (DJS) is zeldzaam behalve in Iraanse Joden, bij wie de prevalentie is ongeveer 1 op 1300.

ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt vaak voor bij pasgeborenen en is waarschijnlijk gerelateerd aan een hogere hematocriet (50% -60%) met een verhoogde cel turnover (de gemiddelde levensduur van een rode cel is ongeveer 85 dagen in de pasgeborene) gecombineerd met een verminderde activiteit van uridinedifosfoglucuronaatglucuronosyltransferase (UGT). Eén studie toonde aan dat tot 6,1% van de pasgeborenen ongeconjugeerde bilirubinespiegels had hoger dan 12,9 mg/dL. Borstvoeding kwam vaker voor bij pasgeborenen met hogere concentraties ongeconjugeerd hyperbilirubine.

oorzaken van ongeconjugeerde en geconjugeerde hyperbilirubinemie worden hieronder besproken.

ongeconjugeerde hyperbilirubinemie

verhoogde bilirubineproductie via hemolyse en dyserytropoëse

verhoogde vernietiging van rode bloedcellen (hemolyse) kan de productie van ongeconjugeerd bilirubine verhogen.

ineffectieve erytropoëse is een andere oorzaak van een verhoogde productie van ongeconjugeerd bilirubine, wat gepaard gaat met een snelle hemoglobine turnover en vernietiging van een fractie van de zich ontwikkelende erytroïde cellen in het beenmerg. Het percentage bilirubineproductie van dit mechanisme kan 70% bereiken bij dyserytropoësestoornissen zoals thalassemie major, megaloblastische anemie, aangeboren erytropoëtische porfyrie en loodvergiftiging.

als de productie van ongeconjugeerd bilirubine wordt verlengd, kan het bilirubinezouten neerslaan, wat leidt tot de vorming van galstenen.

behandeling is gericht op het beheersen van het onderliggende ziekteproces.

verminderde leverklaring

verminderde leverklaring kan worden veroorzaakt door congestief hartfalen, cirrose/portosystemische shunts en / of bepaalde geneesmiddelen.

verminderde afgifte van bilirubine aan de lever bij aandoeningen zoals congestief hartfalen of bij patiënten met portosystemische shunts kan de opname van bilirubine in de lever verminderen. Af en toe, cirrose kan unconjugated hyperbilirubinemia veroorzaken, aangezien leverfibrose tot capillarisatie van de sinusoïden leidt, veroorzakend verminderde bilirubinebegrijpen door hepatocytes. De behandeling omvat de behandeling van de onderliggende aandoening.

geneesmiddelen zoals rifamycine, rifampine, probenecide, flavaspidinezuur en bunamiodyl remmen de opname van bilirubine, die kan worden teruggedraaid bij het stoppen met deze geneesmiddelen.

defecte bilirubineconjugatie

erfelijke aandoeningen geassocieerd met defecte bilirubineconjugatie zijn onder meer Crigler-Najjar syndroom type I en II en Gilbert syndroom. Ethinylestradiol en hyperthyreoïdie worden ook geassocieerd met defecte bilirubineconjugatie. Het syndroom van Crigler-Najjar is een zeer zeldzame autosomaal-recessieve aandoening die wordt veroorzaakt door een wijziging van het coderingsgebied van het gen dat verantwoordelijk is voor de productie van bilirubine-UGT, dat normaal gesproken bilirubine conjugeert. Dit resulteert in de productie van een abnormaal eiwit, dat een volledig of bijna verlies van functie (type I) of een zeer laag niveau van functie (type II) kan veroorzaken.

personen met type I Crigler-Najjar syndroom vertonen gewoonlijk zeer hoge concentraties ongeconjugeerd hyperbilirubine bij de geboorte, wat resulteert in kernicterus. De behandeling omvat opkomende plasma-uitwisseling voor de behandeling van kernicterus, gevolgd door regelmatige fototherapie. Indien onbehandeld, type I is dodelijk door ongeveer de leeftijd van twee jaar. Patiënten met type II hebben mogelijk geen therapie nodig of kunnen worden behandeld met fenobarbital, wat de expressie van UGT kan induceren. Patiënten met type I reageren niet op fenobarbital, omdat de mutatie een functieverlies mutatie is.

Gilbert-syndroom heeft ook een verminderde UGT-activiteit (doorgaans 10% -33% van normaal), maar is het resultaat van een mutatie in het promotorgebied en daarom worden verlaagde concentraties van een normaal eiwit geproduceerd. Het Gilbert syndroom is volledig goedaardig en heeft geen effect op de levensverwachting. Daarom is het management gericht op geruststelling, en geen medische therapie is geïndiceerd.

multifactoriële etiologieën

chronische hepatitis wordt ook geassocieerd met ongeconjugeerde hyperbilirubinemie.

geconjugeerde hyperbilirubinemie

Hepatitis

Hepatitis (viraal, alcoholisch, auto-immuun) wordt geassocieerd met geconjugeerde hyperbilirubinemie

leverinfiltratie

de volgende ziekten kunnen leiden tot leverinfiltratie, mogelijk resulterend in geconjugeerde hyperbilirubinemie:

• Amyloïdose

• Lymfoom

• Sarcoïdose

• Tuberculose

Biliaire obstructie

Biliaire obstructie kan worden veroorzaakt door het volgende:

• Maligniteiten (cholangiocarcinoma, alvleesklierkanker)

• Chronische pancreatitis (pseudocysts, vernauwing)

• Acute pancreatitis

• de Primaire scleroserende cholangitis (bij psc; zie verder hieronder).

• Choledocholithiasis

• Daarnaast gal vernauwingen

• Choledochal cysten (zie verder hieronder)

• Gal atresia

PSC wordt gekenmerkt door een progressieve ontsteking en littekenvorming van de galwegen. Het wordt verondersteld auto-immuun van aard te zijn en wordt vaak geassocieerd met inflammatoire darmziekte (IBD; colitis ulcerosa of colitis Crohn). Het ziekteverloop is onafhankelijk van dat van IBD. De behandeling is voornamelijk ondersteunend. PSC wordt geassocieerd met een verhoogd risico op cholangiocarcinoom. Levertransplantatie is de behandeling die wordt gebruikt wanneer PSC resulteert in eindstadium leverziekte.

congenitale cystische dilataties van de galwegen worden meestal geassocieerd met intermitterende buikpijn, geelzucht en massa van het rechterbovenkwadrant. Deze zijn belangrijk om wegens het risico van malignancy te erkennen. De behandeling is meestal chirurgisch afhankelijk van het type choledochale cysten.

infecties

infecties geassocieerd met geconjugeerde hyperbilirubinemie zijn de volgende::

• CMV

• Parasitaire infecties

• Cholangitis

• Cholecystitis

Erfelijke aandoeningen

DJ ’s is een autosomaal-recessieve aandoening die wordt gekenmerkt door een mutatie in het gen dat verantwoordelijk is voor de menselijke canaliculaire multispecific organische anion transporter (cMOAT) eiwit, ook wel bekend als het” multidrug resistance protein 2 (MRP2). Deze mutatie resulteert in het verstoorde transport van niet-vloeibare organische anionen door het canaliculaire membraan van de hepatocyt, resulterend in geconjugeerde hyperbilirubinemie

Rotorsyndroom lijkt sterk op DJS. Het is ook autosomaal recessief, hoewel het exacte genetische defect nog moet worden bepaald. Net als DJ ‘ s, Rotor syndroom is goedaardig en vereist geen specifieke therapie.

DJ ’s kunnen worden onderscheiden van het Rotorsyndroom doordat DJ’ s worden gekenmerkt door normale urinespiegels van coproporfyrine, in tegenstelling tot het Rotorsyndroom, dat wordt gekenmerkt door hoge spiegels. Bovendien, DJ ‘ s wordt geassocieerd met zwarte pigmentatie van de lever, terwijl Rotor syndroom niet.

primaire biliaire cirrose

primaire biliaire cirrose is een auto-immuunziekte van de lever met progressieve vernietiging van kleine intrahepatische kanalen. Het is veel gemeenschappelijker in wijfjes en stelt gewoonlijk met pruritus, moeheid, en geelzucht voor. Het resulteert in eindstadium leverziekte. Behandeling met ursodiol vertraagt de progressie van de ziekte. Net als PSC, levertransplantatie is de behandeling van de keuze wanneer cirrose begint.

benigne recidiverende intrahepatische cholestase

benigne recidiverende intrahepatische cholestase (BRIC) is een zeldzame autosomaal-recessieve of sporadische aandoening met recidiverende episodes van intense pruritus en geelzucht die spontaan verdwijnen zonder significante leverschade.

AIDS cholangiopathie

AIDS cholangiopathie is een syndroom van galobstructie waarvan wordt aangenomen dat het het gevolg is van door infectie geïnduceerde vernauwingen van de galwegen. Het gemeenschappelijkste organisme verbonden aan AIDS cholangiopathy is Cryptosporidium parvum, hoewel andere organismen ook zijn betrokken. Totale parenterale voeding

de etiologie van totale parenterale voeding (TPN)–geïnduceerde cholestase is niet volledig begrepen en is waarschijnlijk multifactorieel, met excessieve calorieën met tekorten aan micronutriënten en mogelijk bacteriële translocatie vanuit de darm.

de ziekte van Wilson

de ziekte van Wilson is een autosomaal-recessieve ziekte waarbij koperdepositie optreedt in meerdere weefsels, waaronder de hersenen en de lever. Symptomen meestal aanwezig door ongeveer leeftijd20 jaar, hoewel gevallen bij oudere mensen zijn beschreven. De ceruloplasmine niveaus zijn meestal verminderd. Koperchelatie wordt gebruikt voor de behandeling.

geneesmiddelen

veel geneesmiddelen kunnen leverbeschadiging veroorzaken die resulteert in hyperbilirubinemie geassocieerd met verhoogde leverenzymen. Geïsoleerde verhoogde bilirubine niveaus veroorzaakt door medicatie veel minder vaak voor, maar sommige medicijnen zijn bekend om dit te doen, als volgt:

• Isoniazide

• Chlorpromazine

• Erythromycin

• Anabole steroïden

Andere

Andere oorzaken van geconjugeerde hyperbilirubinemie zijn de volgende:

• Sepsis

• Shock

• hemochromatose