Behandeling van pijnlijke atrofie van plantaire vetkussens

.com 529652943

veroudering en een aantal medische aandoeningen kunnen leiden tot atrofie van de vetkussens onder de hiel en voorvoet, wat vaak aanzienlijke pijn veroorzaakt. Schoeisel met kussens en orthesen zijn steunpilaren van de behandeling, maar onderzoek ondersteunt ook het gebruik van vettransplantatie in recalcitrante gevallen.

door Barbara Boughton

het plantaire vetkussen dient als een kussen en een middel om schokken op te vangen, maar naarmate mensen ouder worden begint het te atrofiëren. Net als het loopvlak van een band, kan het hielvetkussen na verloop van tijd dun worden, vaak zo veel dat een patiënt pijn in de hiel ervaart die de productiviteit en dagelijkse activiteiten belemmert.1,2

” hoe hoger de kilometerstand die we hebben op onze voeten, hoe waarschijnlijker het is dat de vetpads beginnen te slijten,” zei James Hanna, DPM, New York State Podiatric Medical Association Board of Trustees, who practices in Lockport, NY.

een normaal, gezond vetkussen is 1 tot 2 cm dik. Patiënten met atrofie van plantaire vetkussens-wanneer het vetkussens kleiner is dan 1 cm—kunnen asymptomatisch zijn, maar anderen kunnen het verontrustende gevoel hebben dat ze bijna op het bot lopen.1 bij patiënten met diabetes is atrofie van hielvet bijzonder problematisch, omdat het het risico op zweren en bijbehorende comorbiditeiten kan verhogen.3 pedaal vet stootkussen atrofie, die typisch wordt geassocieerd met pijn onder de hoofden van de middenvoetsbeentjes, kan ook voorkomen.

risicofactoren

naast leeftijd zijn er ook reumatologische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, sclerodermie en lupus, die het bindweefsel in de voeten aantasten, 4 en aandoeningen die leiden tot abnormale druk op voet en hiel, zoals type 2 diabetes (vooral in de aanwezigheid van perifere neuropathie of autonome neuropathie)5 en cavusvoet. Obesitas en veelvuldig gebruik van schoenen met hoge hakken verhoogt ook het risico op atrofie van de voetzool.1

atrofie van de plantaire vet pad wordt ook gevonden bij hardlopers—vooral uithoudingsvermogen lopers of lange tijd lopers met hoge bogen—en patiënten die corticosteroïde injecties voor voetpijn hebben gehad, volgens Alex Kor, DPM, MS, een clinicus in de podologie afdeling van Freedtert Hospital/Medical College Of Wisconsin in Milwaukee en verleden president van de American Academy of Podiatric Sports Medicine.

” zelfs maanden of jaren later zie je voetpad atrofie bij patiënten die meerdere cortisone injecties hebben gehad voor hielpijn,” zei Kor.

sommige patiënten met hielvet pad atrofie hebben ook aandoeningen zoals plantaire fasciitis die bijdragen aan hun pijn, maar de pijnlijke hiel symptomen bij de meeste patiënten komen van bursitis—optreden wanneer de bursa zak die de hiel beschermt ontstoken raakt, volgens Kor. Toch, sommige patiënten zijn asymptomatisch, en hiel vet pad atrofie kan een incidentele bevinding tijdens de diagnose of behandeling van een andere voet voorwaarde, voegde hij eraan toe.

diagnose

hoewel onderzoekers magnetic resonance imaging (MRI) en echografie hebben gebruikt om atrofie van hielvet te diagnosticeren en te karakteriseren,is de diagnose in de klinische praktijk vaak gebaseerd op een voorgeschiedenis,lichamelijk onderzoek en röntgenfoto ‘ s (om andere aandoeningen uit te sluiten die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken,zoals stressfractuur of fasciitis plantaris).

” wanneer iemand met atrofie van de hielvetten op de bodem van de voeten duwt, kun je soms zelfs de botten door de huid voelen, ” zei Hanna. “Echografie en MRI zijn ook zeer goed in het diagnosticeren van hielvet pad atrofie, maar deze technologieën zijn meestal gereserveerd voor die gevallen waar de bevindingen van een klinisch onderzoek en de geschiedenis zijn onduidelijk.Jeffrey Johnson, MD, president of the American orthopedic Foot and Ankle Society en professor of orthopedic surgery aan de Washington University in Chesterfield, MO, was het daarmee eens.

” voor een klinische diagnose van hielvet pad atrofie, is er meestal weinig waarde in het krijgen van een echografie en MRI, tenzij u ook probeert te sorteren op een andere bron van de voet pijn, ” Johnson zei.

autologe vettransplantatie, of lipofilling, waarbij vet van andere anatomische plaatsen in de voetzool wordt geïnjecteerd, kan helpen atrofie van de vetkussens tegen te gaan en mogelijk het risico op ulceratie bij patiënten met diabetes verminderen. (Foto ‘ s met dank aan David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

conservatieve behandeling

De steunpilaren van de behandeling voor atrofie van hielvet zijn aangepaste gevormde voetorthesen met padding, schoenen die padding en ondersteuning voor de voeten tijdens het lopen bieden, en hielbekers of kussenskousen die helpen de impact van het lopen op de voet te verminderen, zeggen deskundigen.

“conservatieve behandeling kan behoorlijk succesvol zijn; het kan pijn verlichten en voorkomen dat de symptomen verergeren. Het idee is om het vetkussen te vervangen door schokabsorptie van de buitenkant van de voet. Als gevolg daarvan, druk op de voet—vooral op de botten en de huid, waar er vaak schade die ernstige gevolgen voor de gezondheid—kan worden verlicht,” zei John Steinberg, DPM, chief Of podiatric surgery bij Medstar Georgetown Hospital in Washington, DC. “Helaas krijgen we vaak terugslag van patiënten die niet willen worden belast met het dragen van een orthese die ze moeten overbrengen van schoen naar schoen, of om een schoen te dragen die er orthopedisch uitziet.”

Het is dus van vitaal belang om patiënten te informeren over het belang van het dragen van voet orthesen gedurende de dag en de beste manieren om te kiezen voor de juiste schoeisel dat is stevig en kussens, Steinberg zei.

patiënten met hielvet pad atrofie doen het vaak goed met visco—elastische orthopedische hulpmiddelen, hielkussens en hielbekers-en elk materiaal dat ten minste 3 tot 5 mm kussen heeft, zei Kor. Orthesen moeten ook een gedempte topcover hebben, zoals die van gesloten-cel polyethyleenschuim.

” je wilt een bekleding die zacht is, maar ook niet over een korte periode afbreekt, ” zei Kor.

naast deze conservatieve behandelingen zijn interventies waarbij materiaal in de voet wordt geïnjecteerd, met wisselend succes geprobeerd. Een techniek is om siliconen in de voet te injecteren, maar deze techniek is controversieel, omdat de siliconen na verloop van tijd kunnen migreren.8,9 complicaties van het injecteren van een vreemde stof in de voet zijn ook mogelijk, zei Hanna.

een andere methode die door sommige artsen wordt gebruikt, is het injecteren van huidvullers in de voet, een procedure die vergelijkbaar is met die waarbij vulstoffen in het gezicht worden geïnjecteerd om rimpels aan te pakken. Deze materialen omvatten producten gemaakt met poly-L-melkzuur en hyaluronzuur, maar ze zijn niet Food and Drug Administration-goedgekeurd voor gebruik in de voet, en onderzoek naar hun werkzaamheid voor hielvet pad atrofie is beperkt, Hanna zei.

vettransplantatie

een van de nieuwste behandelingsmethoden voor atrofie van voetvet is autologe vettransplantatie, of lipofilling, waarbij vet van andere anatomische plaatsen in de voetbodem wordt geïnjecteerd. Het autologe vette enten voor de voet is gebruikt sinds de jaren 1990, maar de vroege wetenschappelijke studies over deze techniek werden achtervolgd met problemen, vooral necrose van het vet. Recent onderzoek, echter, heeft de effectiviteit van autologe vet enten voor zowel pedaal en hiel vet pad atrofie gedocumenteerd.

In één studie die in 2014 in The Foot werd gepubliceerd, injecteerde een team van Italiaanse onderzoekers vet dat uit de buik werd geoogst bij vier patiënten tijdens twee opeenvolgende injecties die gedurende 12 weken werden uitgevoerd.10 De vier patiënten in de studie hadden eerder een herstel ondergaan van posttraumatisch verlies van weke delen van de voet met huidtransplantaties en, in één geval, een fascio-cutane flap met dwarsbeen. Alle patiënten hadden pijn in het plantaire aspect van de voet na hun operaties, hadden moeite met het dragen van gewicht op de hiel, en vertoonden instabiliteit van de huid met terugkerende ulceraties en eeltvorming. De hielvetkusseninjecties waren gericht op het verdikken van het weefsel bij de plantaire zool en het vergroten van het gewichtdragende vermogen van de voet.

alle vier patiënten vertoonden herstel van het vetweefsel en de functionele structuur van de voetzool na de lipofilling procedure, volgens hoofdauteur Giovanni Nicoletti, MD, een plastische en reconstructieve chirurg in de afdeling Klinische, chirurgische, diagnostische en pediatrische wetenschappen aan de Universiteit van Pavia in Italië.

tijdens het herstel werd de patiënten geadviseerd om gedurende twee weken dynamisch en statisch gewichtdragend plantair gewicht te vermijden. Vervolgens werd gedurende twee weken 30% partieel dynamisch en statisch gewichtdragend plantair toegestaan met behulp van krukken en zachte sokken. In de laatste twee weken van herstel, konden de patiënten deelnemen aan volledige dynamische en statische plantaire gewicht dragen, het dragen van aangepaste plantaire inlegzolen, aangepaste schoenen, of beide.

alle vier de patiënten hadden goede resultaten van de operatie zonder ernstige complicaties. Echter, artsen moeten zich bewust zijn van het risico van potentieel ernstige complicaties geassocieerd met deze procedures, met inbegrip van infectie en vet necrose van mislukte vetweefsel engraftment,10 Nicoletti zei.

vettransplantatie is ook geprobeerd als middel om reulceratie bij hoog risico diabetische voeten te voorkomen. In een case report gepubliceerd in Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD, en collega ‘ s gebruikt vetvergroting aan te pakken plantaire vet pad atrofie en recalcitrante preulceratieve laesies in een patiënt van 37 jaar met type 2 diabetes die eerder had ondergaan tibialis anterior peesoverdracht voor een progressieve chronische styloïde ulcus. Na vier weken in een spalk, de patiënt succesvol overgestapt op normale schoen gear, en had geen complicaties of herhaling van zijn wond op zes weken, Armstrong zegt.

“de vraag die we stelden was: Houdt dit soort enten stand? Het lijkt erop, hoewel we nog geen goede langetermijngegevens hebben,” zei Armstrong, hoogleraar chirurgie aan de Universiteit van Arizona en adjunct-directeur van het Arizona Center for Accelerated Biomedical Innovation in Tucson. “Door het gebruik van de techniek van vet enten voor hielvet pad atrofie, geven we onze patiënten met diabetes de tijd om te herstellen van zweren, verminderen stress op de voeten, en het risico op zweren te verminderen. We kunnen veel van onze diabetespatiënten genezen met zweren door andere technieken te gebruiken, maar de echte harde noot om te kraken is deze patiënten genezen te houden en hen kwaliteit van leven te geven.”

naast een reconstructieve operatie, was de procedure een middel om weefselherstel te bereiken, zei hij.”zo konden we de cyclus van reulceratie in de diabetische voet onderbreken en patiënten met diabetes en diabetische neuropathie in remissie houden,” zei Armstrong.

Pittsburgh RCT

in de eerste gerandomiseerde klinische studie die werd uitgevoerd met autologe vettransplantatie voor atrofie van pedaalvet, voerden onderzoekers aan de Universiteit van Pittsburgh een van de grootste studies naar deze techniek uit. De onderzoekers gerandomiseerde 25 patiënten met pijn onder het hoofd van de middenvoet en gediagnosticeerd met pedaal vet pad atrofie aan vet enten chirurgie of gebruikelijke zorg.1 de oorzaak van vetstootkussenatrofie onder de patiënten omvatte voorafgaande voetchirurgie, mislukte neuromachirurgie, steroid injecties, en overmatig gebruik.

na zes maanden hadden de patiënten die een injectie met autoloog vet kregen, geoogst uit abdominaal of zijdelings subcutaan weefsel, een significant grotere pijnverbetering ten opzichte van de uitgangswaarde vergeleken met de controlegroep, zoals beoordeeld met de Manchester Foot and Ankle Disability Index. Na 12 maanden had de interventiegroep statistisch significante verbeteringen in functie, pijn en werk/ vrijetijdsactiviteiten vergeleken met baseline, zoals gemeten met hetzelfde beoordelingsinstrument.”de enige complicaties van de operatie waren blauwe plekken en zwelling, en de operatie werd uitgevoerd als een poliklinische procedure,” zei Jeffrey Gusenoff, MD, een van de hoofdonderzoekers voor de studie, en universitair hoofddocent plastische chirurgie aan de Universiteit van Pittsburgh Medical Center. “Patiënten werden gewaarschuwd om na een operatie vier tot zes weken niet langer te lopen.”

de patiënten droegen ook een gedempte ondersteunende sneaker tijdens het dragen van het volle gewicht, en blootsvoets lopen was niet toegestaan tijdens de herstelperiode van vier tot zes weken. Patiënten gebruikten handdoeken geplaatst op de vloer van de douche of douchekussens tijdens de korte tijd elke dag dat ze niet het dragen van beschermende schoenen.

de onderzoeksgroep van de Universiteit van Pittsburgh zal de patiënten in het onderzoek blijven volgen. De controlegroep in de studie die gebruikelijke zorg ontvangen zal ondergaan autologe vet enten en worden gevolgd voor een jaar, en degenen die in eerste instantie onderging operatie zal worden gevolgd voor een extra jaar, gusenoff zei. De onderzoeksgroep is ook van plan om MRI-scans genomen voor en na de vet pad procedures in de klinische proef te beoordelen om te zoeken naar veranderingen in bot en zacht weefsel die de afname van de pijn gezien in de studie zou kunnen verklaren. Een andere studie zal een procedure beoordelen voor het injecteren van vet in de hiel bij patiënten met chronische plantaire fasciitis geassocieerd met hielvet pad atrofie.

het aanpakken van misvorming

bij sommige patiënten wordt atrofie van hielvet echter veroorzaakt door een onderliggende misvorming die een gebied onder hoge druk onder de voet creëert. Deze misvormingen omvatten klauw teen misvorming, rocker onderkant voet misvorming, en problemen in de enkel uitlijning, Johnson zei. Bij patiënten met diabetes, bijvoorbeeld, langzaam progressieve misvormingen geassocieerd met diabetische neuropathie-zoals klauw teen misvorming-kan de druk onder de hiel te verhogen als de tenen functie verliezen, Johnson zei. Dientengevolge, lopen deze patiënten risico op zowel vette padatrofie als ulceratie.8

in gevallen waarin een hielkussen of voetorthesen onvoldoende zijn om de hieldruk te verlichten, kan een chirurgische correctie van de misvorming noodzakelijk zijn, zei hij. Deze procedures hebben de chirurgische risico ‘ s verbonden aan de meeste orthopedische procedures, waaronder infectie, bloedstolsels, en bloeden uit anticoagulantia na de operatie. Ze vereisen ook een aanzienlijke hersteltijd in een cast, spalk, wandelen boot, of combinaties van deze, dus moet alleen worden uitgevoerd wanneer dat nodig is, Johnson zei.Barbara Boughton is een freelance schrijfster uit de San Francisco Bay Area.