BEHANDELING AANBEVELINGEN IN DE MENOPAUZE

REV KIN OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

Documenten

de BEHANDELING van de AANBEVELINGEN IN DE MENOPAUZE

Mariene Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1Sociedad Chileense Osteologie en het Mineraal Metabolisme. 2Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4socieda Chilena de Mastología. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

ABSTRACT

Het doel van dit document is een praktische handleiding te bieden voor de behandeling van climacterische, als gevolg van de verwarring veroorzaakt door de WHI-studie in 2002. HT mag alleen worden gebruikt als er een duidelijke indicatie is voor het gebruik ervan. De symptomatische patiënt is de belangrijkste begunstigde van de behandeling. Er is geen alternatieve behandeling voor oestrogeen of oestrogeen / progestine die zo effectief is bij het verlichten van symptomatologie en het verminderen van fracturen. De indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudio WHI

samenvatting

dit document heeft tot doel een praktische handleiding te geven voor de behandeling van climacterium, vanwege de verwarring die door de WHI-studie in 2002 werd veroorzaakt. De hormoonsubstitutietherapie moet worden gebruikt wanneer er een duidelijke indicatie voor het gebruik bestaat. De symptomatische patiënt is de belangrijkste begunstigde van de behandeling. Een alternatief voor oestrogenen of oestrogeen/progestin in de effectieve behandeling van symptomen en vermindering van fracturen bestaat niet. De indicatie van een verlengde behandeling moet jaarlijks worden herzien.

sleutelwoorden: Climacterium, menopauze, hormoonsubstitutietherapie, de WHI-studie

inleiding

in Santiago, op 16 oktober 2004, sloot zich aan bij een groep artsen die behoren tot het beleid van verschillende wetenschappelijke genootschappen met betrekking tot het onderwerp van de gezondheid van vrouwen, om samen een praktische handleiding voor de behandeling tijdens de climacterische. Het doel is een duidelijk en consensusdocument te verschaffen gezien de verwarring

die zich bij artsen en patiënten heeft voorgedaan na het verschijnen van de WHI-studie in 2002.

nomenclatuur

in dit document wordt de volgende nomenclatuur gebruikt: ht: hormoontherapie; TE: oestrogeentherapie; PE: oestrogeen + progestintherapie; Tep: sequentieel; tepc: continu; TA: androgeentherapie; ASD: oestrogeen + androgeentherapie; TT: Tibolonetherapie.

invloed van de menopauze op de gezondheid

het climacterisch veroorzaakt een verandering in de fysiologie van vrouwen die ongunstig kan zijn in aspecten van hun gezondheid en kwaliteit van leven.

gevolgen van de menopauze

00001. Amenorroe, onvruchtbaarheid.

00002. Vasomotorische symptomen.

00003. Urogenitale atrofie.

00004. Effecten op seksualiteit:

geassocieerd met hypo-oestrogenisme: verminderd vaginaal trofisme, dyspareunie en sensorische integriteitsstoornis

geassocieerd met hypoandrogenisme: verminderd libido en functie van het vrouwelijke erectiele orgaan.

00005. Cognitieve veranderingen: in de beginstadia van de postmenopauze kunnen ongunstige veranderingen in het geheugen en de concentratie, veranderingen in de manier van denken en in het vermogen om te analyseren worden waargenomen.

00006. Depressive-type symptomen: Climacteric kan depressive-type symptomen veroorzaken zonder chronische depressie of ernstige depressie te vormen. HT is geen behandeling voor chronische depressie of ernstige depressie, maar kan een aanvulling zijn op specifieke therapie.

00007. Slaapstoornissen: geassocieerd met vasomotorische symptomen.

00008. Risico op dementie: er zijn controverses bij het vergelijken van studies van effecten van HT, afhankelijk van of het is begonnen in de buurt van het begin van postmenopauzale leven, of begonnen na vijftien jaar van de menopauze (grillen studie). Hoewel vroege en aanhoudende behandeling de incidentie van verschillende langdurige dementie lijkt te verminderen, kan HT het risico op vasculaire en niet-vasculaire dementie en de incidentie van beroerte (CVA) bij vrouwen ouder dan 65 jaar enigszins verhogen.

00009. Osteoporose: als gevolg van verhoogde botresorptie, die direct afhankelijk is van de mate van hypoestrogenisme. Het veroorzaakt een groter risico op fracturen, vooral van de wervelkolom, heup en onderarm.

000010. Cardiovasculair risico: Hypoestrogenisme verhoogt coronair risico door verschillende cardiovasculaire risicofactoren negatief te beïnvloeden.

000011. Coagulatie: postmenopauze wordt geassocieerd met een ongunstige toename van sommige stollingsfactoren (fibrinogeen, factor VII, PAI-1).

000012. Lichaamssamenstelling: Er is een toename en herverdeling van de vetmassa (centripetale neiging) en een afname van de spiermassa. Insulineresistentie kan zich ook ontwikkelen of verergeren.

000013. Effecten op de huid: trofische veranderingen van de huid met verminderd collageen en elastine kunnen optreden.

indicaties van TH

00001. Climacterische symptomatologie: de symptomen afgeleid van vasomotorische instabiliteit (opvliegers, diaforese, slapeloosheid), en de emotionele labiliteit met betrekking tot deze periode worden verlicht met HT.

00002. Urogenitale Atrofie: Vaginale droogheid, dyspareunie, vaginale infecties, vaginale pruritus, dysurie en aandrang tot Plassen verbeteren met HT. Als de enige indicatie voor HT urogenitale atrofie is, moet het gebruik van lokale oestrogenen worden overwogen.

00003. Preventie en behandeling van osteoporose: oestrogene of oestrogeen / progestin therapie is effectief in de preventie van osteoporose en vermindert het risico van vertebrale, heup en andere osteoporotische fracturen. Behandeling met Raloxifene vermindert het risico op wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. De tibolonetherapie verbetert tellers van beenomzet en verhoogt beendichtheid, zijn er nog geen publicaties over het effect op het risico van osteoporotic breuk (lopende LIFTSTUDIE). De postmenopauzale vrouw met climacterisch syndroom dat hormonale behandeling vereist voorkomt osteoporose en het risico op osteoporotische fractuur. Bij de asymptomatische Vrouw vanuit het oogpunt van het climacterisch syndroom, die behandeling voor osteoporose vereist, verdient een niet-hormonaal anti-resorptief bot therapeutisch alternatief zoals bisfosfonaten, raloxifeen, calcitonine de voorkeur. Bij de preventie of behandeling van osteoporose is het altijd verplicht om een adequate inname van calcium (zuivel/supplement) en vitamine D (blootstelling aan de zon/supplement) en regelmatige fysieke activiteit aan te bevelen.

00004. Voortijdig ovariumfalen: Voortijdig ovariumfalen wordt geassocieerd met ernstige climacterische symptomen, verminderde seksualiteit en kwaliteit van leven, hoog risico op osteoporose en mogelijk hoog cardiovasculair risico. Vrouwen getroffen door deze pathologie hebben indicatie van HT ten minste tot de gemiddelde leeftijd van presentatie van de menopauze.

contra-indicaties van HT

Er is een groep klinische toestanden waarin HT grotere risico ‘ s dan voordelen kan opleveren:

0000 – Begint op oudere leeftijd of na een lange tijd van evolutie sinds de menopauze (bij asymptomatische vrouwen)

0000 – Staten prothrombotic of trombose actief

0000 – coronaire hart-en Vaatziekten

0000 – takt

0000 – persoonlijke Geschiedenis van borstkanker

0000 – Geschiedenis of het vermoeden van een tumor oestrogeen – afhankelijke endometriumhyperplasie, adenocarcinoom van het endometrium of baarmoederhals)

0000 – uteriene Bloeding van onbekende oorsprong niet opgegeven

0000 – acuut leverfalen

VERZORGING

OESTROGEEN

de dosis oestrogeen moet de laagste zijn die de vasomotorische symptomatologie verlicht, botverlies voorkomt en urogenitale atrofie voorkomt.

startdosis:

–	0,5-1,0 mg	Estradiol orale
–	0,3-grijs 0,625 mg	conjugated Estrogens
–	25-50 µg	Estradiol transdermaal
–	0,5-1,0 mg	Estradiol gel

kan De dosis worden aangepast ongeveer 3 maanden, afhankelijk van van de symptomatische respons.

duur

0000 – de duur hangt af van de indicatie van de behandeling.

0000-Type, dosis en toedieningsweg dienen jaarlijks opnieuw te worden geëvalueerd.

0000-handhaving van de behandeling voor symptomatologische verlichting kan worden geëvalueerd bij tijdelijke stopzetting van de behandeling (of dosisverlaging) na 2 of 3 jaar gebruik.

0000 – voor de preventie en behandeling van osteoporose is HT een goed alternatief. Niet-hormonale therapeutische alternatieven dienen overwogen te worden bij de behandeling van langdurige osteoporose.

0000-vaginaal gebruik van lokaal werkende oestrogenen kan op elke leeftijd worden geïndiceerd en gedurende langere tijd worden gebruikt om de urogenitale symptomatologie te verlichten.

progestinen

0000 – bij vrouwen met een uterus moet een progestine worden gebruikt om het endometrium te beschermen.

0000-gebruik van Progestin is niet vereist bij patiënten zonder baarmoeder.

0000 – in sequentiële schema ‘ s dient progestaïne gedurende 10-14 dagen per maand in geschikte doses te worden gebruikt.

0000-de huidige medische gegevens ondersteunen het gebruik van progestinen in lange cycli om de 3 maanden nog niet.

0000-lagere doses progestine kunnen worden gebruikt met een lage dosis oestrogene substitutie.

0000-het gebruik van progestinen vaginaal lijkt een interessant alternatief, maar de veiligheid ervan wordt nog niet voldoende ondersteund.

0000 – er is groeiende informatie dat progestinen die vaak gebruikt worden bij HT betrokken zijn bij het risico op borstkanker en een negatieve invloed hebben op cardiovasculaire risicofactoren.

toedieningswegen

0000-de orale toedieningsweg is het meest ervaren. Het heeft als nadeel het eerste hepatische paseffect dat een verhoging van stollingsfactoren, triglyceriden, angiotensinogeen en c-Reactieve proteïne (CRP) kan veroorzaken.

0000-de transdermale route is bij patiënten met hypertriglyceridemie, leverziekte en migraine de voorkeur. Het verhoogt de CRP niet en zou de stollingsfactoren niet verhogen, het kan voordelig zijn bij hypertensieve patiënten. Het nadeel is de mogelijkheid van huidirritatie.

0000-de vaginale route is geschikt en veilig voor vrouwen met urogenitale symptomen en zonder systemische climacterische symptomen.

TIBOLONE

is een synthetische steroïde geclassificeerd als STEAR (selectieve weefselregulator van oestrogene activiteit), een prodrug met progestagene, androgene en oestrogene activiteit. Verlicht vasomotorische symptomen van de menopauze, beschermt urogenitale weefsels, heeft gunstige effecten op de stemming en het libido, behoudt botmassa en verhoogt de radiologische borstdichtheid bij de meeste gebruikers niet. Het effect ervan op het risico op borstkanker is niet duidelijk (LIBERATE study in progress). Het effect ervan op de preventie van breuken is nog niet vastgesteld, maar wordt geëvalueerd in het LIFTONDERZOEK.

SERMs (Raloxifene)

toegestaan voor de preventie en behandeling van osteoporose; vermindert het risico op wervelfracturen bij osteoporotische postmenopauzale vrouwen. Geen actie op vasomotorische symptomatologie of urogenitaal Weefsel. Er zijn lopende studies naar het effect ervan op het cardiovasculaire systeem (RUTH-studie) en op borstkanker chemopreventie (STAR-studie). In de MORE studie bij osteoporotische vrouwen, toonde het vermindering van cardiovasculair risico bij vrouwen met cardiovasculaire risicofactoren en preventie van borstkanker aan.

fyto-oestrogenen

worden niet als geneesmiddelen beschouwd, daarom zijn werkzaamheids-en veiligheidsonderzoeken niet vereist. De meeste gepubliceerde klinische studies tonen geen significante werking op vasomotorische symptomen en bot. Evenmin wordt hun klinische veiligheid voldoende ondersteund.

HORMOONSUBSTITUTIE en kanker

Borst

0000 – het risico op borstkanker neemt proportioneel toe met de leeftijd van een vrouw.

0000 – bij vrouwen tussen 50 en 59 jaar is het risico op invasieve borstkanker ongeveer 27 per 10 jaar.000 vrouwen per jaar.

0000-meerdere gepubliceerde observationele studies tonen een zwak verband aan tussen HT-gebruik en het risico op borstkanker.

0000 – in de WHI-studie wordt in de gecombineerde oestrogeen-en progestinetak bij vrouwen in de leeftijd van 50 tot 79 jaar (gemiddeld 63,2 jaar) een discrete toename van het absolute risico op borstkanker gemeld, met 8 extra gevallen per 10.000 vrouwenjaren (overeenkomend met 0,08% individueel risico).

0000 – de lichte toename van het risico is in verband gebracht met een groeibevorderend effect van reeds bestaande tumoren die vroeg worden gediagnosticeerd en geen carcinogeen effect hebben.

0000 – het verhoogde risico op borstkanker is geassocieerd met de duur van de blootstelling aan gecombineerde HT en keert terug naar die van een niet-ht gebruiker binnen 2 tot 5 jaar na het staken van de behandeling.

0000-de tweede arm van de WHI-studie, de grootste gerandomiseerde studie met alleen oestrogeen bij vrouwen met hysterectomie, toont geen verhoogd risico op invasieve borstkanker bij 6,8 jaar gebruik.

0000 – er is steeds meer informatie over de negatieve rol van sommige progestinen in het risico op borstkanker

0000 – er is geen wetenschappelijk bewijs dat de resultaten van de WHI-studie kunnen worden geëxtrapoleerd naar het gebruik van andere schema ‘ s, met verschillende soorten oestrogenen en progestinen, toedieningswegen en andere doses.

ovarium

0000 – sommige gepubliceerde studies suggereren een lichte toename in incidentie. Er is echter onvoldoende bewijs om een verband vast te stellen tussen HT-gebruik en het risico op eierstokkanker in de postmenopauze.

0000-de mortaliteit aan eierstokkanker in Chili is de laatste tien jaar niet significant veranderd.

Endometrium

0000-er is voldoende bewijs voor het verhoogde risico op endometriumkanker bij het gebruik van alleen oestrogeen. Het risico is afhankelijk van de dosis en het tijdstip van blootstelling.

0000-het toevoegen van een progestine in de juiste dosis en duur brengt het risico terug naar de uitgangswaarde.

Cervicouterine

0000 – er is geen bewijs voor een mogelijk verband tussen baarmoederhalskanker en HT.

0000 – bij patiënten met dit type kanker is er geen huidige contra-indicatie voor het gebruik van HT, behalve in geval van adenocarcinoom dat afhankelijk is van oestrogenen.

Colon

0000-er zijn talrijke gepubliceerde studies die wijzen op een afname van het risico met het gebruik van HT.

0000 – de WHI-studie in de arm met combinatietherapie toonde een significante afname van het risico op darmkanker aan. Nochtans, toonde de oestrogeentak geen verandering in risico.

HT en cardiovasculair risico

0000-coronaire hartziekten, beroerte en trombo-embolische aandoeningen nemen toe met de leeftijd.

0000-Hypoestrogenisme beïnvloedt verschillende cardiovasculaire risicofactoren negatief en HT wijzigt de meeste van deze risicofactoren gunstig. Primaire en secundaire preventiestudies toonden echter een verhoogd coronair risico, beroerte en trombo-embolische ziekte bij HT-gebruikers.

0000-de toename van het myocardinfarct bij vrouwen in de WHI-studie, rama E+P, trad voornamelijk op bij degenen die met HT begonnen na meer dan 10 jaar postmenopauze en bij degenen met hogere ontstekingsmarkers (CRP, IL-6). Er was geen verhoogd risico op myocardinfarct in de pure e-branch van de WHI-studie.

0000 – er is onvoldoende bewijs voor het effect van HT en cardiovasculair risico in de vroege postmenopauzale jaren, maar cardiovasculair risico is in dat stadium laag. De beschikbare informatie over primaire preventie met HT vanaf het begin van de menopauze suggereert cardioprotectie, maar er zijn geen sluitende gerandomiseerde studies.

0000-HT mag niet worden gestart met als enig doel het voorkomen of behandelen van coronaire aandoeningen, noch bij vrouwen met een voorgeschiedenis van coronaire aandoeningen, met een hoog risico op trombo-embolische aandoeningen, of met een voorgeschiedenis van beroerte. Bij deze vrouwen dient het individuele risico/voordeel te worden geëvalueerd om te beslissen over de start en / of handhaving van HT in aanwezigheid van climacterisch syndroom.

conclusie

HT mag alleen worden gebruikt als er een duidelijke indicatie is voor het gebruik ervan. De symptomatische patiënt is de belangrijkste begunstigde van de behandeling. Er is geen alternatieve behandeling voor oestrogeen of oestrogeen / progestine die zo effectief is bij het verlichten van symptomatologie en het verminderen van fracturen. De indicatie voor langdurige behandeling moet jaarlijks worden herzien en vereist een nauwkeurige controle van de patiënt.

bibliografie

1. Schrijfgroep voor het Women ‘ s Health Initiative Investigators. Risico ‘ s en voordelen van oestrogeen plus progestin in gezonde postmenopausal vrouwen: belangrijkste resultaten van het gezondheidsinitiatief van vrouwen gerandomiseerde gecontroleerde proef. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Schrijfgroep voor het Women ‘ s Health Initiative Investigators. Effecten van conjugated equine oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen met hysterectomie: de Women ‘ s Health Initiative gerandomiseerde gecontroleerde studie. JAMA 2004; 291 (14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vasomotorische flushes bij vrouwen in de menopauze. Am J Verloskundige Gynaecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, Zion M, Cosman F. korte termijn urogenitale effecten van raloxifene, tamoxifen, en oestrogeen. Am J Verloskundige Gynaecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. effecten van leeftijd, menopauze en comorbiditeiten op neurologische functie van de vrouwelijke genitaliën. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. The impact of hormones on menopausal sexuality: a literature review. Menopauze 2004; 11 (1): 120-30.

7. Tchernof a, Desmeules A, Richard C, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. ovariale hormoonstatus en abdominaal visceraal vetweefsel metabolisme. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. effecten van postmenopausal hypoestrogenism op skin collageen. Maturitas 1999; 33 (3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Conjugated equine oestrogenen en incidentie van waarschijnlijke dementie en lichte cognitieve stoornissen bij postmenopauzale vrouwen: Women ‘ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291 (24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Conjugated equine oestrogenen en global cognitive function in postmenopausal women: Women ‘ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004 Jun 23; 291 (24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al. Invloed van oestrogeen plus progestin op borstkanker en mammografie in gezonde postmenopausal vrouwen: de Women ‘ s Health Initiative gerandomiseerde proef. JAMA 2003; 289 (24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque m et al. Hormoonvervangingstherapie ter voorkoming van hart-en vaatziekten bij postmenopauzale vrouwen. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002229. Beoordeling.

13. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Gerandomiseerde studie van oestrogeen plus progestin voor secundaire preventie van coronaire hartziekte bij postmenopauzale vrouwen. Hart en oestrogeen / progestin Vervangende studie (HERS) onderzoeksgroep. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Hart-en vaatziekten resultaten tijdens 6,8 jaar hormoontherapie: hart en oestrogeen/progestin Vervangende studie follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum in: JAMA 2002; 288 (9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al. Effecten van oestrogeen plus progestine op het risico van fractuur en botmineraaldichtheid. Het Women ‘ s Health Initiative gerandomiseerde onderzoek. Jama 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloxifene en cardiovasculaire voorvallen bij osteoporotische postmenopauzale vrouwen: vierjarige resultaten van de gerandomiseerde studie MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation). JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Effect van raloxifene op preventie van dementie en cognitieve stoornissen bij oudere vrouwen: de meervoudige uitkomsten van Raloxifene evaluatie (MORE) gerandomiseerde studie. Am J Psychiatrie 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger NK et al. Ontwerp en methoden van het Raloxifeengebruik voor het hartonderzoek (RUTH). Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow M. selectieve oestrogeenreceptormodulatie en vermindering van risico op borstkanker, osteoporose, en coronaire hartziekte. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (19): 1449-57. Beoordeling.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. een dubbelblinde, gerandomiseerde studie die de effecten van tibolone en continue gecombineerde hormoonvervangingstherapie bij postmenopauzale vrouwen met menopauzale symptomen vergelijkt. Br J Verloskundige Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. effecten van tibolone op thromboxane B(2) niveaus in postmenopausal vrouwen. Gynaecol Obstet Invest 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, De Gooyer me et al. Moleculair portret van de progestagene en estrogenic acties van tibolone: gedrag van cellulaire netwerken in reactie op tibolone. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Postmenopauzale hormoontherapie: kritische herwaardering en unified hypotesis. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.