1.) Neemt u routinematig abcessen in na I & D? Zo ja, wat is uw eindpunt (d.w.z. wanneer stopt u met het opnieuw inpakken en wanneer stopt u met de ED-follow-up)?
incisie en drainage blijven de hoeksteen van de therapie voor eenvoudige cutane abcessen. De procedure omvat het toedienen van analgesie/ anesthesie, incising het abces, probing op te breken loculaties, en (voor sommige) irrigatie van het abces pocket. Veel artsen plaatsen gaasstrips in de abces zak om de holte open te houden, de gedachte is dat de pit verdere drainage vergemakkelijkt en vroegtijdige wondsluiting voorkomt. Er is weinig bewijs van hoge kwaliteit ter ondersteuning van het routinematig verpakken van abcessen na I & D, en verpakking kan eigenlijk schadelijk zijn als gevolg van toegenomen ongemak voor de patiënt en toegenomen behoefte aan follow-upbezoeken.
Een van de eerste pilot-studies in de EM literatuur te evalueren verpakking van abcessen was een prospectieve, gerandomiseerde, enkel geblindeerde studie, waarin gerandomiseerd 48 patiënten met eenvoudige cutane abcessen < 5 cm in verpakking versus geen verpakking, en beoordeeld pijn scores en de noodzaak van een verdere ingreep in 48 uur follow-up (O ‘ Malley, 2009). Patiënten in de Verpakkingsgroep meldden hogere pijnscores en gebruikten meer pijnmedicatie in vergelijking met de niet-Verpakkingsgroep, zonder afname in morbiditeit of noodzaak voor verdere interventie. Hoewel de studie klein was en de patiënten slechts 48 uur na de procedure werd gevolgd, suggereren de gegevens dat verpakking na I & D mogelijk niet nodig is voor eenvoudige cutane abcessen < 5 cm. Verdere grootschalige gerandomiseerde studies zijn nodig en uit deze gegevens kunnen geen aanbevelingen worden afgeleid voor abcessen > 5cm.
soortgelijke conclusies worden gezien in de pediatrische literatuur. In een gerandomiseerd, enkelblind prospectief onderzoek werd verpakking na I & D vergeleken met Geen verpakking bij 57 immunocompetente pediatrische patiënten met abcessen > 1 cm (Kessler, 2012). De patiënten werden gerandomiseerd in twee groepen en hadden een follow-up na 48 uur om het falen van de behandeling, de noodzaak van re-interventie en pijnscores te beoordelen. Telefonische interviews werden uitgevoerd op 1 week en 1 maand abces genezing en herhaling te beoordelen. De studie vond vergelijkbare percentages van falen van de behandeling/ interventie, pijn en genezing tussen de twee groepen.
ondanks het gebrek aan bewijs met betrekking tot verpakking en follow-up, toont een recente studie aan dat de meeste artsen nog steeds routinematig abcessen verpakken (Schmitz, 2013). De auteurs analyseerden de resultaten van 350 enquêtes onder behandelende artsen, bewoners en middenniveau zorgverleners in 15 Amerikaanse spoedeisende hulpdiensten, en vonden dat slechts 48% van de zorgverleners routinematig irrigeerde na I & D, en 91% verpakte abces na I & d. Follow-up bezoeken werden meestal aanbevolen om 48 uur, tenzij de provider vond de wond zorgwekkend genoeg voor een snellere follow-up.
gegevens met betrekking tot de follow-up na het verpakken van een abces ontbreken. Hoewel er geen bewijs bestaat om de aanbeveling te ondersteunen, suggereren de algemene richtlijnen voor abces-behandeling dat de patiënt binnen 48 uur terugkeert voor de eerste follow-up, op welk moment de verpakking wordt verwijderd of gewijzigd. Er bestaan geen op bewijs gebaseerde gegevens die de duur of frequentie van follow-upbezoeken en verpakkingswijzigingen kunnen bepalen, hoewel het belangrijk is patiënten te adviseren om terug te keren voor verergering van de symptomen.
2.) Gebruikt u ooit primaire sluiting na abces I & D? Hoe zit het met lus drainage?
daterend uit de jaren 1950 zijn verschillende variaties van procedureel abces management voorgesteld, waaronder primaire sluiting na incisie en drainage, en loop drainage. In tegenstelling tot secundaire sluiting (waarbij de weefselranden worden open gelaten om te genezen via secundaire Intentie), primaire sluiting houdt het plaatsen van hechtingen onmiddellijk na abces interventie aan de tegengestelde randen van het abces zak benaderen. Dit kan worden gedaan met behulp van eenvoudige onderbroken hechtingen, of vaker door het plaatsen van diepere matras hechtingen in een poging om de resterende holte ruimte te wissen. Primaire sluiting is een aantrekkelijke optie op basis van het potentieel om de genezing te versnellen, pijn te verminderen en littekens te verbeteren in vergelijking met secundaire sluiting.
hoewel het merendeel van de literatuur met betrekking tot primaire versus secundaire sluiting van abcessen afkomstig is uit de chirurgische literatuur, zijn er enkele studies uitgevoerd bij patiëntenpopulaties met ED. Adam Singer heeft twee studies gepubliceerd, de eerste is een systematische review/meta-analyse met betrekking tot meestal chirurgische patiënten, gevolgd door een gerandomiseerde gecontroleerde studie die een ED patiëntenpopulatie bestudeerde. The systematic review (Singer, 2011) zocht artikelen uit Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL en de Cochrane database tussen 1950-2009, en haalde 7 gerandomiseerde gecontroleerde trials op, die gezamenlijk 915 patiënten beoordeelden die gerandomiseerd waren naar primaire versus secundaire sluiting. Het doel van de studie was om de tijd te vergelijken met genezing en recidiefpercentages tussen de twee groepen. Uit het onderzoek bleek dat primaire sluiting resulteerde in snellere genezing (7,8 dagen versus 15 dagen) en kortere tijd om weer aan het werk te gaan (4,1 dagen versus 14 dagen.6 dagen) vergeleken met secundaire sluiting, met vergelijkbare percentages van abces recidief en complicaties. De beoordeling werd beperkt door het feit dat de meeste van de opgenomen onderzoeken ouder waren en werden uitgevoerd vóór de uitbraak van in de gemeenschap verworven MRSA in de jaren 1990, zodat de resultaten mogelijk niet van toepassing zijn op de huidige patiëntenpopulatie. Ook kreeg de meerderheid van de patiënten i & D onder algehele narcose in de OK, en ongeveer de helft van de gevallen waren abcessen in het anogenitale gebied, wat niet generaliseerbaar is voor de ED-setting. Het is aannemelijk om te veronderstellen dat het afbreken van loculaties terwijl de patiënt onder algehele narcose is veel effectiever is dan het afbreken van loculaties tijdens het bed I & D onder lokale narcose, wat kan hebben bijgedragen aan de lage percentages van recidief en complicaties in de primaire sluitingsgroep.
twee jaar later publiceerde Singer een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat meer specifiek was voor de patiëntenpopulatie van de spoedeisende hulp (singer, 2013). De studie omvatte 56 immunocompetente patiënten in twee verschillende academische spoedeisende hulp afdelingen, en gerandomiseerde patiënten naar primaire versus secundaire sluiting na I & D van abcessen < 5 cm. Patiënten werden na 48 uur en opnieuw na 7 dagen beoordeeld op mate van wondgenezing, complicaties/falen van de behandeling en tevredenheid van de patiënt. De resultaten toonden vergelijkbare genezing na zeven dagen, vergelijkbare faalpercentages en vergelijkbare patiënttevredenheidsscores tussen de twee groepen. Het onderzoek toonde niet-inferioriteit aan van primaire sluiting in vergelijking met secundaire sluiting. Zonder overtuigend bewijs om superioriteit van primaire sluiting van abcessen in ED op dit moment voor te stellen, zouden meer studies moeten worden gedaan alvorens deze techniek aan de Ed patiëntenpopulatie te veralgemenen. Er kan echter een rol zijn voor primaire sluiting, vooral voor abcessen in gebieden waar cosmesis van bijzonder belang is.
een ander alternatief voor traditionele i & D is loopdrainage. De loop drainage procedure (Roberts, 2013) omvat het maken van een kleine steekwond (CA. 5 mm) op het “hoofd” van het abces (hetzij het centrum of een gebied dat spontaan aftappen), het invoegen van een hemostaat op te breken loculaties en verkennen van de abces holte, handmatig uiten purulente drainage, irrigatie, en vervolgens met behulp van de hemostaat tip om “tent” de huid van onder aan de andere kant van het abces zak, om plaatsing van een extra steek insnede op dit punt te begeleiden. Een Penrose drain of siliconen vat lus wordt dan geplaatst in het uiteinde van de hemostaat, getrokken door beide incisies, en de uiteinden los gebonden boven het huidoppervlak. Hoewel officiële aanbevelingen ontbreken, raden de meeste bronnen aan om de afvoer 7-10 dagen op zijn plaats te houden. De aantrekkelijke aspecten van lus drainage omvatten Geen verpakking veranderingen, slechts één follow-up bezoek om de lus te verwijderen, en het potentieel voor verbeterde genezing, betere cosmetische resultaat, en verminderde pijn in vergelijking met standaard i & D met verpakking.
in twee studies (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) werd gekeken naar loopdrainage voor cutane abcessen bij kinderen, uitgevoerd in de operatiekamer. De Ladd-studie was een retrospectieve beoordeling gericht op grotere, complexe abcessen (76% was MRSA), en vond dat de gemiddelde duur van de loop drain was 8 dagen, met de noodzaak voor slechts één follow-up bezoek, en geen recidieven, complicaties, of verhoogde morbiditeit. In het Tsoraides-onderzoek werd ook retrospectief gekeken naar pediatrische patiënten die lusafvoeren ondergingen of plaatsen voor cutane abcessen, en de resultaten waren vergelijkbaar, behalve dat 5,5% van de 110 patiënten een heroperatie nodig had. Deze studies waren beide beperkt door hun retrospectieve aard, gebrek aan controlegroep voor vergelijking, beperking tot de pediatrische populatie en tot de instelling van de operatiekamer. Er zijn anekdotische meldingen van lusdrainage die met succes wordt gebruikt in spoedeisende hulpdiensten voor zowel volwassen als pediatrische patiënten, maar gegevens in deze setting ontbreken en verdere studies zijn nodig om de werkzaamheid en veiligheid van lusdrainage te bepalen als alternatief voor standaard i & D.
3.) Welke patiënten overweegt u te behandelen met antibiotica na I & D?
met de toenemende incidentie van in de gemeenschap verworven MRSA (CA-MRSA), is er veel discussie geweest over optimale behandelingsstrategieën voor eenvoudige cutane abcessen bij patiëntenpopulaties met ED, vooral met betrekking tot de behoefte aan antibiotica na abces I & D. recente gegevens suggereren dat Voor eenvoudige cutane abcessen routinematig gebruik van antibiotica niet nodig is. Dit standpunt wordt verder ondersteund door aanbevelingen van de Infectious Diseases Society of America en de Centers for Disease Control, die stellen dat met uitzondering van ernstige, recidiverende of persisterende abcessen, I & D alleen voldoende is voor ongecompliceerde abcessen in immunocompetente gastheren. Gezien de mogelijke nadelige effecten van overmatig gebruik en misbruik van antibiotica, met inbegrip van maar niet beperkt tot allergische reacties, antibioticagerelateerde diarree en verhoogde resistentie, is de identificatie van scenario ‘ s waarin antibioticagebruik geschikt is van het grootste belang.
De EM literatuur over dit nummer dateert uit de jaren 1980, toen de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie over het onderwerp werd gepubliceerd (Llera, 1985). De patiëntenpopulatie omvatte 50 immunocompetente volwassen patiënten, gerandomiseerd in twee groepen na I & D (Cefradine vs. placebo), en vergelijkbare behandelresultaten werden gezien in de twee groepen.
In een in de Annals of Emergency Medicine gepubliceerde meta-analyse werden vijf studies en één abstract over een periode van dertig jaar geïdentificeerd die betrekking hadden op klinische resultaten van I & D met en zonder ambulante orale antibiotica (Hankin, 2007). De meeste studies concludeerden dat eenvoudige cutane abcessen zonder cellulitis boven de huid kunnen worden behandeld met I & D alleen, zonder extra voordelen voor het geven van antibiotica. Drie van de geïncludeerde onderzoeken vonden geen verschil in abces-resolutie tussen patiënten met MRSA-abcessen die werden behandeld met I & d gevolgd door geschikte antibiotica (actief tegen de gekweekte stam) versus ongeschikte/discordante antibiotica (inactief tegen de gekweekte stam), wat de rol van i & d ALLEEN verder ondersteunt. De meta-analyse werd beperkt door de kleine steekproefgrootte van de studies en het feit dat geen van de studies naar abcessen met bovenliggende cellulitis werd gekeken.
in een meer recente meta-analyse (singer, 2013) werd gekeken naar vier gerandomiseerde gecontroleerde trials Van in totaal 589 ED-patiënten (428 volwassenen, 161 kinderen), gerandomiseerd aan één van de drie antibiotica of placebo. Hoewel de eindpunten van de geïncludeerde studies varieerden, concludeerde de meta-analyse dat, wanneer toegevoegd aan I & D, systemische antibiotica het percentage patiënten met een volledig verdwijnen van hun abcessen 7-10 dagen na de behandeling niet significant verbeterden, en dat het verdwijnen van abcessen in beide groepen hoog was na i & D (88% versus 86%). Twee van de onderzoeken volgden patiënten gedurende 30-90 dagen na I & D en vonden geen verschil in recidief tussen de groepen die antibiotica kregen versus placebo.
Gelukkig vallen onze praktijkgewoonten samen met deze aanbevelingen. Een recent onderzoek evalueerde 350 providers van 15 verschillende Amerikaanse spoedeisende hulp afdelingen en toonde aan dat de meeste providers (68%) niet routinematig antibiotica voorschrijven voor eenvoudige cutane abcessen bij gezonde patiënten (Schmitz, 2013).
als de gegevens het niet routinematig gebruik van antibiotica voor eenvoudige cutane abcessen ondersteunen, in welke patiëntenpopulaties moeten we antibiotica voorschrijven na I & D? Helaas is het grootste deel van het beschikbare onderzoek vooral gericht op gezonde, immunocompetente volwassenen met eenvoudige, ongecompliceerde abcessen. Er zijn aanzienlijke gegevens beschikbaar om aan te bevelen wanneer antibiotica niet moeten worden gebruikt, en er zijn zeer weinig gegevens beschikbaar om te adviseren wanneer antibiotica moeten worden gebruikt. Hoewel onderzoek ontbreekt bij patiënten met diabetes of andere immuungecompromitteerde toestanden, grote abcessen met bovenliggende cellulitis, of met recidiverende of aanhoudende abcessen, kan het redelijk zijn om een antibioticum voor te schrijven na I & D. In hun 2011 richtlijnen van de Infectious Disease Society of America benadrukt dat I & D is voldoende voor de meeste eenvoudige cutane abcessen, maar geeft niveau A-III aanbeveling voor antibiotica voor abcessen geassocieerd met ernstige en uitgebreide ziekte, snelle progressie, met de bijbehorende cellulitis, tekenen/symptomen van systemische ziekte, geassocieerde comorbiditeit of immunosuppressie, extremen van leeftijd, abcessen in moeilijke afvoer gebieden (d.w.z. gezicht, hand, geslachtsdelen), septische flebitis, en het gebrek aan reactie op I & D alleen (Liu, 2011).
4.) Welke antibiotica kiest u voor de behandeling van abcessen na I & D? Wanneer overweeg je om wondkweekjes te sturen?
Antibioticakeuze is een onderwerp van veel discussie geweest, vooral in het tijdperk van CA-MRSA. MRSA werd voor het eerst ontdekt in 1961, maar het was niet tot de jaren 1990 dat uitbraken in de gemeenschap wijdverspreid werden. Risicofactoren voor MRSA zijn recent gebruik van antibiotica, contact met de gezondheidszorg werknemer of verpleeghuis inwoner, recente ziekenhuisopname, diabetes en/of immunosuppressie, opsluiting, intraveneus drugsgebruik, inwonende katheters, kinderopvang, contact sport, en eerdere geschiedenis van MRSA. Hoewel risicofactoren kunnen helpen begeleiden beslissingen met betrekking tot antibiotica dekking, veel patiënten met cutane CA-MRSA hebben geen risicofactoren, waardoor speciatie en gevoeligheden moeilijk te voorspellen.
hoewel i & D alleen waarschijnlijk voldoende is voor de meeste abcessen (inclusief die veroorzaakt door MRSA), is het bij patiënten die antibiotica nodig hebben redelijk om MRSA te dekken. De grote gerandomiseerde gecontroleerde proeven van antibiotische keus ontbreken. Volgens verschillende review artikelen, vaak voorgeschreven orale antibiotica omvatten trimethoprim-sulfamethoxazol, clindamycine en tetracycline. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimethoprim-sulfamethoxazol heeft een goede activiteit tegen MRSA, maar dekt geen bèta-hemolytische Streptococcus, dus het wordt vaak gecombineerd met een eerste generatie cefalosporine. Er is enige bezorgdheid geuit met betrekking tot resistentie tegen trimethoprim-sulfamethoxazol bij patiënten met HIV omdat ze vaak op dit medicijn voor pneumocystis profylaxe. Eén grote studie toonde echter aan dat 100% van de MRSA-isolaten in deze patiëntenpopulatie in Oakland, Californië gevoelig waren (Mathews, 2005). Bij patiënten met sulfa-allergie of andere contra-indicaties voor trimethoprim-sulfamethoxazol is clindamycine een andere optie. Sommige stammen van S. aureus hebben induceerbare resistentie tegen clindamycine, vanwege de aanwezigheid van het” erm ” gen. Dit betekent dat de infectie in eerste instantie gevoelig kan zijn, maar vervolgens tijdens de behandeling resistentie tegen clindamycine kan ontwikkelen. De aanwezigheid van het erm-gen (en dus het vermogen om stammen met induceerbare resistentie te voorspellen) kan worden gedetecteerd met een dubbele schijfdiffusietest (D-test), maar is niet 100% gevoelig. In tegenstelling tot trimethoprim-sulfamethoxazol, clindamycine is effectief tegen beta-hemolytische streptokokken soorten. Naast de bovengenoemde antibiotica, zijn tetracyclines een andere optie. Net als trimethoprim-sulfamethoxazol, tetracyclines zijn twijfelachtig actief tegen beta-hemolytische streptococcus en vereisen een tweede middel voor volledige empirische dekking.
dus, hoe kiest u het geschikte antibioticum voor uw patiënt? In één studie werd retrospectief gekeken naar de gevoeligheid van CA-MRSA bij patiënten met ED in aan de Universiteit van Utah gelieerde ziekenhuizen, en werd vastgesteld dat 98% van de isolaten gevoelig was voor trimethoprim-sulfamethoxazol, 86% gevoelig was voor tetracycline en 81% gevoelig was voor clindamycine (Walraven, 2011). Het is belangrijk op te merken dat lokale weerstandspatronen variëren afhankelijk van geografische locatie, patiëntenpopulatie, en kan zelfs variëren van Ziekenhuis tot ziekenhuis binnen dezelfde regio. Het is van vitaal belang om te verwijzen naar uw ziekenhuis antibiogram voor de behandeling aanbevelingen. Uit een recent onderzoek bleek dat 68% geen routinematig antibiotica voorschrijft na elk abces na I & D. Als antibiotica werden gegeven, schreef 33% alleen trimethoprim-sulfamethoxazol voor, 8% alleen cefalexine, 8% alleen clindamycine, en 47% gebruikte een combinatie van twee of meer antibiotica (Schmitz, 2013).
in de jaren 1990 werden wondculturen routinematig verkregen na abces I & d gezien het ontstaan van CA-MRSA. Het huidige onderzoek, echter, suggereert dat de routinepraktijk van het verkrijgen van zou culturen in ongecompliceerde huidabcessen niet noodzakelijk is. Een artikel gepubliceerd in de Annals of Emergency Medicine benadrukt dat er een gebrek aan gegevens om te suggereren welke klinische situaties een grotere kans op het falen van de behandeling vormen (waarvoor de toevoeging van antibiotica potentieel nuttig zou zijn) (Abrahamian, 2007). Vanuit een kostenbewustzijn perspectief, er is geen voordeel aan het verzenden van tests die het management niet zal veranderen. De auteurs suggereren dat wondculturen kunnen worden voorbehouden aan patiënten met immunogecomprimeerde cellen, significante omringende cellulitis, Systemische toxiciteit, recidiverende of meervoudige abcessen en patiënten bij wie de behandeling eerder niet is aangeslagen. Zelfs bij patiënten bij wie de behandeling faalde, kunnen andere scenario ‘ s, naast ongepaste antibioticakeuze, hebben bijgedragen tot het falen, waaronder onvoldoende I & D, slechte wondzorg of niet-naleving van het antibioticaregime.