beschrijving
voor de dekking onder Medicare is totale Knieartroplastie (TKA), ook wel gewrichtsvervanging genoemd, een belangrijke medische vooruitgang gebleken. Knie Arthroplastie wordt meestal uitgevoerd voor ziekten die de functie van het kniegewricht beïnvloeden (het ondereinde van het femur, het boveneinde van het scheenbeen en de patella). Af en toe kan het nodig zijn om een TKA opnieuw te doen, vaak aangeduid als een revisie totale knie. In revisionele chirurgie is het belangrijk om vervanging van de componenten van de vorige operatie die verantwoordelijk is voor het falen. Het doel van totale knievervangingsoperatie is om pijn te verlichten en de functionele activiteit van de begunstigde te verbeteren of te verhogen. Deze beoordeling richt zich alleen op de totale (waarbij het gehele gewricht) knie arthroplasties. De documentatie zal worden herzien om te bepalen of een TKA medisch noodzakelijk is volgens de richtlijnen beschreven in de LCD ’s en LCA’ s van FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA en Noridian.
betrokken Code (s)
27445, 27447, 27486, 27487
toepasselijke Beleidsreferenties
1. SSA, Titel XVIII-ziektekostenverzekering voor ouderen en Gehandicapten, afdeling 1862 (a) (1) (A) – uitsluitingen van dekking en Medicare als secundaire betaler
2. SSA, Titel XVIII-ziekteverzekering voor ouderen en Gehandicapten, afdeling 1833 (e) – betaling van uitkeringen
3. 42 CFR §405.980-heropening van initiële vaststellingen, Herbepalingen, Heroverwegingen, beslissingen en herzieningen, (b) – Termijnen en vereisten voor heropening van initiële vaststellingen en Herbepalingen die door een contractant zijn ingeleid; en c) – termijnen en vereisten voor het heropenen van initiële vaststellingen en Herbepalingen Waarom door een partij is verzocht
4. 42 CFR §482.24 – voorwaarde voor deelname: medische dossiers 5. 42 CFR §405.986-goede reden voor heropening 6. Medicare Claims Processing Manual, hoofdstuk 12-Physicians / Nonphysician Practitioners, §40-Surgeons and Global Surgery
7. Medicare Program Integrity Manual, hoofdstuk 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.3.2.4-Signature Requirements
8. Medicare Program Integrity Manual, hoofdstuk 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.2.3.8-No Response or onvoldoende Response to Additional Documentation Requests
9. Medicare Program Integrity Manual, hoofdstuk 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.3.1.1-Medical Record Review
10. Medicare Program Integrity Manual, hoofdstuk 13 – local Coverage Determinations, §13.5.4-Reasonable and Necessary Provision in an LCD
11. Medicare Program Integrity Manual, hoofdstuk 6 – Medicare contractant Medical Review Guidelines for Specific Services, §6.5.2 – het uitvoeren van Patiëntstatusbeoordelingen van Claims voor Medicare Part A betaling voor intramurale ziekenhuisopnames
12. Medicare Benefit Policy Manual, hoofdstuk 16-algemene uitsluiting van de dekking, §10-algemene uitsluitingen van de dekking, §20-diensten niet redelijk en noodzakelijk
13. First Coast LCD L33618 – belangrijke gewrichtsvervanging (heup en knie); van kracht op 10/01/2015; herzien op 01/08/2019
14. First Coast LCA A57765-facturering en codering: totale gewrichtsvervanging (heup en knie); effectief 10/03/2018; herzien 02/18/2020.
15. Eerste Coast LCA A55899-belangrijke gewrichtsvervanging (heup en knie) herziening van de LCD van Deel A en deel B; effectief 15-02-2018.
16. Eerste Coast LCA A57986-belangrijke gewrichtsvervanging (heup en knie) herziening van het artikel Deel A en deel B facturering en codering; effectief 02/18/2020.
17. Eerste Coast LCA A56153-belangrijke gewrichtsvervanging (heup en knie) herziening van de LCD van Deel A en deel B; effectief 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007 – lower Extremity Major Joint Replacement (heup en knie); effectief 10/01/2015; herzien 11/14/2019
19. Novitas LCA A56796-facturering en codering: Lower Extremity Major Joint Replacement (heup en knie); effectief 08/08/2019; herzien 14/11/2019
20. NGS LCD L36039 – totale Gewrichtsartroplastiek; effectief 12/01/2015; herzien 10/10/2019
21. NGS LCA A57428-facturering en codering: totale Gewrichtsartroplastiek; effectief 10/10/2019
22. Palmetto LCD L33456 – totale Gewrichtsartroplastiek; effectief 10/01/2015; herzien 10/24/2019
23. Palmetto LCA A56777-facturering en codering: Total Joint Arthroplasty; effectief 08/01/2019; herzien 10/17/2019
24. Noridian LCD L36575 – total Knee Arthroplasty; effectief 09/07/2016; herzien 12/01/2019
25. Noridian LCA A57685-facturering en codering: total Knee Arthroplasty; effectief 12/01/2019
26. Noridian LCD L36577 – total Knee Arthroplasty; effectief 09/07/2016; herzien 12/01/2019
27. Noridian LCA A57686-facturering en codering: total Knee Arthroplasty; effectief 12/01/2019
28. Annual American Medical Association CPT Manual