Vaginal misoprostol alene for medisinsk abort opptil 9 uker av svangerskapet: effekt og aksept

Abstrakt

Misoprostol og mifepriston har vist seg å være effektive for medisinsk abort opptil 9 uker av svangerskapet. Når det brukes alene, falt den vellykkede komplette abortfrekvensen til ~60%. Det har blitt påvist at ved å tilsette vann til misoprostol, steg suksessraten til 92%. Dette er den første randomiserte studien som undersøkte effekten av misoprostol og vann versus misoprostol alene for medisinsk abort i første trimester hos kvinner ved ≤ 9. svangerskapsuke. Åtti kvinner ble randomisert til gruppe 1 (vann tilsatt misoprostol) og gruppe 2 (misoprostol alene). Vaginal misoprostol 800 µ ble gitt på dag 1, 3 og 5. Hvis kvinnen ikke krever vakuum aspirasjon i perioden frem til retur av første menstruasjon etter medisinsk abort, ble utfallet klassifisert som fullstendig abort. Forekomsten av bivirkninger og aksept ble vurdert gjennom et standardisert spørreskjema under og etter aborten. Den komplette abortfrekvensen viste seg høyere når vann ble tilsatt, men forskjellen nådde ikke statistisk signifikans. Gastrointestinale bivirkninger var vanlige, men godt tolerert i begge grupper. Samlet sett foretrukket 40% av kvinnene en kirurgisk metode i fremtiden på grunn av den høye feilfrekvensen. Med en total komplett abortrate på 85% er det sannsynligvis ikke en klinisk akseptabel metode selv om tilsetning av vann kan forbedre resultatene. Vi konkluderer med at tilsetning av vann på misoprostol tabletter ikke forbedrer effekten i første trimester medisinsk abort. Misoprostol alene anbefales ikke for medisinsk abort (opptil 9 uker med graviditet) på grunn av høy feilfrekvens og lav akseptabilitet.

Innledning

Abort er en av de vanligste prosedyrene i gynekologisk praksis. Vakuumaspirasjon har blitt brukt for første trimester avslutning av svangerskapet. Med introduksjonen av et cervical priming agent ble komplikasjonene betydelig redusert. Selv om komplikasjoner er uvanlig, har vakuumaspirasjon vist seg å være forbundet med livmor perforasjon, cervical skader og overdreven blødning (Heisterberg et al., 1986). Den totale komplikasjonsraten varierer mellom 4 og 10% (Farell et al., 1982). I fravær av komplikasjoner er det lite som tyder på at kirurgisk abort har en negativ effekt på fremtidig fruktbarhet.medisinsk abort hadde vært tilgjengelig i Europa siden 1990. Kvinner kan unngå risikoen for kirurgi og anestesi. Mifepriston i kombinasjon med misoprostol er svært effektiv for første trimester medisinsk abort (Norman et al., 1991). Alternative regimer hadde blitt utforsket fordi mifepriston ikke var lett tilgjengelig i mange land. Metotreksat etterfulgt av misoprostol har også vist seg å være effektive (Creinin et al., 1995). Imidlertid begrenser bivirkninger relatert til metotrexat og muligheten for teratogenicitet sin popularitet.

Misoprostol Er en syntetisk prostaglandin e1-analog som først ble brukt til behandling av magesår. Vi har vist at det er en sikker og effektiv cervical grunning agent før vakuum ambisjoner i første trimester abort (Ngai et al ., 1995, 1996). Det er også en effektiv abortifacient når det gis i gjentatte doser i andre trimester abort (Ho et al., 1997). Resultatene av misoprostol alene i første trimester medisinsk abort var skuffende. Den komplette abortfrekvensen var bare 61-66% (Bugalho et al.(1996; Koopersmith Og Mishel, 1996). En 92% fullstendig abortrate i første trimester medisinsk abort (amenorrhoea < 70 dager) er oppnådd ganske enkelt ved å tilsette vann til misoprostol tabletter før vaginal innsetting (Carbonell et al., 1997). Dette var imidlertid den eneste publiserte serien som viste et tilfredsstillende resultat. Vi bestemte oss for å utføre denne prospektive studien for å finne ut om tilsetning av vann på misoprostol tabletter før innsetting kan forbedre effekten av misoprostol alene på første trimester medisinsk abort.

Materialer og metoder

Etisk godkjenning for studien ble gitt Av Etikkutvalget, Queen Mary Hospital. Totalt 80 kvinner ber om svangerskapsavbrudd opp til 9 svangerskapsuke ble rekruttert i vår poliklinikk Og Family Planning Association Of Hong Kong. Alle ga informert samtykke etter at studien var blitt forklart, inkludert deres rett til å trekke seg fra forsøket når som helst uten at det berører deres videre medisinske behandling.

forsøkspersonene var mellom 16 og 42 år gamle. Alle kvinner tilfredsstilte følgende kriterier: (i) normal generell og gynekologisk undersøkelse; (ii) ≤9. svangerskapsuke (beregnet fra datoen da den glemte menstruasjonen skulle ha startet) på dag 1 av studien; (iii) størrelsen på livmoren på bekkenundersøkelsen var forenlig med den estimerte varigheten av graviditeten. Eksklusjonskriterier inkluderte: (i) anamnese eller tegn på lidelser som representerer en kontraindikasjon for bruk av misoprostol (mitralstenose, glaukom, sigdcelleanemi, diastolisk trykk >100 mm Hg, bronkial astma); (ii) anamnese eller tegn på tromboemboli, alvorlig eller tilbakevendende leversykdom eller pruritus av graviditet; (iii) tilstedeværelse av intrauterin prevensjonsmiddel (IUCD) i utero; (iv) mistenkt eller påvist ektopisk graviditet; (v) storrøyker (røyking >10 sigaretter daglig de siste 2 årene) eller hadde en annen risikofaktor for kardiovaskulær sykdom.Kvinner ble randomisert i to grupper: gruppe 1, misoprostol med 3 dråper vann per tablett (vanngruppe) og gruppe 2, kun misoprostol (ingen vanngruppe). På dag 1 fikk kvinner i gruppe 1 vaginal misoprostol 800 µ med 3 dråper vann tilsatt på hver tablett; kvinner i gruppe 2 fikk vaginal misoprostol 800@g uten vann. De bodde i dagavdelingen i en 4 h klinisk observasjonsperiode (timeopptak av blodtrykk og pulsfrekvens). Tiden for misoprostol administrasjon og utvisning av svangerskapsprodukter, hvis det skjedde, ble registrert på dataskjemaene. De ble vurdert av en av etterforskerne ved slutten av 4 h-perioden. Kvinner ble bedt om å bringe vevsmassen tilbake hvis den ble passert hjemme. De ble rådet til å komme tilbake hvis overdreven blødning eller magesmerter ble notert. På dag 3 og 5 ble vaginal misoprostol (samme behandling som på dag 1) satt inn og observasjonene ble gjentatt. De ble fulgt opp igjen på dag 15 og 43. Transvaginal ultralyd ble utført hos alle kvinner på dag 15. Pasientene ble undersøkt og blødningsmønstrene ble sjekket på dag 43. For de med vedvarende blødning eller når menstruasjonen ikke hadde kommet tilbake, ble det gjort en ytterligere oppfølgingsavtale.

utfallet av behandlingen ble klassifisert som: (i) fullstendig abort; (ii) ufullstendig abort; (iii) savnet abort; og (iv) levende graviditet. Den første vurderingen av utfallet av behandlingen ble gjort ved oppfølgingsbesøket på dag 15. Hvis ultralydsfunnene viste en levende graviditet (dvs. føtal hjerteaktivitet tilstede) på dag 15, ville vakuum aspirasjon utføres og aspiratene ble sendt for histologisk undersøkelse. Hvis ultralydfunnene på dag 15 var kompatible med savnet abort (identifiserbar svangerskapssekk uten føtal hjerteaktivitet), hadde utprøveren muligheten til enten å avslutte graviditeten ved vakuumaspirasjon eller avvente spontan utvisning av befruktningsproduktene. Valget mellom disse to alternativene ble overlatt til hovedforsker etter diskusjon med emnet. Hvis ultralydsfunnene var kompatible med fullstendig eller ufullstendig abort, ville ingen ytterligere tiltak bli tatt med mindre det var kraftig blødning eller tegn på bekkeninfeksjon. I disse kvinnene vil den endelige dommen bli gjort på dag 43. Hvis det ikke var nødvendig med nød-eller valgfri vakuumaspirasjon i perioden frem til første menstruasjon, ble utfallet klassifisert som fullstendig abort. Vev fjernet ved vakuum aspirasjon ble sendt for histologisk bekreftelse.

De som ikke krever vakuum aspirasjon ble definert som vellykkede tilfeller. Svikt ble definert som regress til kirurgisk abort enten på grunn av metodefeil eller endring av pasientens beslutning. Forekomsten av bivirkninger, varighet av vaginal blødning, dosering av analgetisk behov og infeksjonshastighet mellom de to gruppene ble også sammenlignet. Et standardisert spørreskjema ble gitt til pasienter under og etter aborten for å vurdere aksept for pasientene. Forskjellene i de diskontinuerlige variablene ble analysert med χ 2 test eller Fisher ‘ s exact test. Forskjellene mellom kontinuerlige variabler ble analysert Ved Studentens t-test for normalfordelte data og Mann-Whitney-testen for skjev data.beregningen av prøvefeil var basert på følgende forutsetninger: (i) type 1-feil på 0,05 og effekt på 0,8 var akseptabelt; (ii) `vanngruppen’ og `ingen vanngruppe’ ville føre til fullstendig abortrate på henholdsvis 90 og 60%. Utvalgsstørrelsen i hver gruppe skulle ha vært 38. Ved å tillate ~5% av dataene som ikke er tilgjengelige for bruk, var tallet i hver gruppe 40. Derfor var den totale prøvestørrelsen 80.

Resultater

pasientenes egenskaper er presentert I Tabell I. totalt 73 kvinner av 80 fullførte den medisinske behandlingen. I alt dro syv kvinner i gruppe 2 ut av studien og gjennomgikk kirurgisk behandling etter to doser misoprostol. Ingen statistisk signifikante forskjeller ble oppnådd når de demografiske egenskapene ble sammenlignet mellom de to gruppene.

forekomsten av bivirkninger er vist I Tabell II. det ble ikke oppnådd statistisk signifikante forskjeller for frekvensen av bivirkninger mellom gruppene. Alle pasienter vurderte at bivirkningene var tolerable, forbigående og reduserte gradvis etter første behandlingsdag. Kvalme og oppkast var vanlig, men ble godt tolerert. Om lag en femtedel av pasientene i begge gruppene klaget over ømme bryster og halvparten av dem klaget over tretthet som trolig var relatert til selve svangerskapet. Livmorkramper var det vanligste problemet (75 og 57% i henholdsvis gruppe 1 og 2). Analgesibehovet var tilsvarende mellom de to gruppene (55,8 og 55,3% i henholdsvis gruppe 1 og 2). De fleste av disse pasientene trengte en enkeltdose oral doloxen. Forekomsten og intensiteten av smerte var ikke forskjellig i forhold til behandlingsgruppen eller svangerskapsalderen. Varigheten av blødning var godt akseptert hos alle kvinner. Hemoglobinverdiene før og etter behandling var sammenlignbare mellom de to gruppene, og det var ingen signifikant reduksjon i hemoglobin etter behandling. Ingen pasient led av overdreven blødning eller nødvendig blodtransfusjon. Gjennomsnittlig blødningstid var 6,9 timer i gruppe 1 og 4,4 timer i gruppe 2.

utfallet av svangerskapsavbrudd ble vist I TABELL III. suksessraten var lik i de to gruppene. I gruppe 1 var behandlingen vellykket for 34 av de 40 pasientene i gruppe 1 som hadde tilsatt vann og for 26 av de 40 pasientene i gruppe 2 som ikke hadde tilsatt vann (65%; 95% KI, 48-79%; ikke signifikant). Tidlig i drektighet (≤7. svangerskapsuke) var suksessraten i gruppe 1 94,4% (95% KI, 72-99%) sammenlignet med 68,4% (95% KI, 43-87%; ikke signifikant) i gruppe 2.

tilfellene der feil oppstod ble klassifisert (Winikoff, 1996) som følger: (i) metodefeil: gruppe 1 (n = 6) og gruppe 2 (n = 7) enten levende graviditet eller savnet abort på dag 15 som krever vakuumaspirasjon, (ii) kvinners egen beslutning: gruppe 2 (n = 7), endret sin beslutning og valgte vakuumaspirasjon før fullføring av medisinsk behandling, (iii) legens beslutning. Ingen kvinner trengte transfusjon eller i.v. terapi, og ingen av dem hadde akutt kirurgi på grunn av overdreven smerte eller blødning.

Syv kvinner trakk seg fra studien. De tilhørte alle gruppe 2, no water group. Tre av dem trakk seg tilbake på dag 3 og fire av dem trakk seg tilbake på dag 5. Alle av dem hadde sugeevakuering uten komplikasjoner.årsakene til å velge medisinsk abort er oppført I Tabell IV. Det ble lagt merke til at bekymring for risiko og komplikasjoner av kirurgi var hovedårsaken. Andre faktorer som bidro til beslutningsprosesser inkludert mulig negativ effekt på fremtidig graviditet og tillit om ny medisinsk teknologi.Totalt sett ville 40% av pasientene foretrekke kirurgisk behandling i fremtiden; 60% i denne gruppen hadde opplevd behandlingssvikt. Årsakene til å velge kirurgi om nødvendig, inkluderte ulempe på grunn av gjentatte besøk (n = 15); høy sviktfrekvens (n = 8); langvarig blødning (n = 3); usikkerhet om vellykket medisinsk behandling (n = 1) og smerte (n = 1).

Diskusjon

en kombinasjon av antiprogestin (mifepriston) og et eksogent prostaglandin gitt ved i. m. injeksjon eller intravaginal pessar er et svært effektivt middel for å indusere abort tidlig i svangerskapet (Rodger Og Baird, 1987; Verdens Helseorganisasjon, 1989). Søket etter et stabilt oralt prostaglandinpreparat har imidlertid vært stort sett mislykket. Misoprostol har større fordeler enn andre syntetiske prostaglandinanaloger. Det er billig og stabilt ved romtemperatur. Legemidlet er lett tilgjengelig. Når 200-1000 µ misoprostol ble gitt 48 timer etter 200 µ oral mifepriston, oppsto fullstendig abort hos 95% av kvinnene (Norman et al., 1991) med graviditet <56 dager. Mifepriston er imidlertid bare tilgjengelig i fire land (Frankrike, STORBRITANNIA, Sverige Og Kina). Dette begrenser den utbredte bruken av dette diett for første trimester medisinsk abort. Intramuskulær eller oral metotreksat, etterfulgt av misoprostol, har også vist seg å være effektiv i første trimester medisinsk abort. Suksessraten varierer fra 83 til 98% (Creinin et al.( 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Imidlertid begrenser metotreksatrelaterte bivirkninger og potensiell teratogenitet i fremtidig graviditet sin popularitet.effekten av vaginal misoprostol alene for første trimester medisinsk abort varierer mye, fra 47 til 94% (Creinin et al., 1994; Carbonell et al., 1997). Den sistnevnte gruppen (Carbonell et al., 1997) brukte tre doser på 800 µ hver 48. time hos kvinner med svangerskapslengde <70 dager. Han endret den administrative prosedyren ved å legge til 3 dråper vann med misoprostol. Den komplette abortfrekvensen i studien var 92%, som var sammenlignbar med den som ble oppnådd ved bruk av mifepriston sammen med misoprostol (Normal et al., 1991). Størrelsen på studien var imidlertid liten og ingen kontrollgruppe ble inkludert. Vi gjennomførte derfor en randomisert studie for å evaluere bruken av misoprostol (med og uten vann) i medisinsk abort opp til 9 ukers svangerskap.

Vi viste at det var en tydelig, men ikke signifikant trend mot å oppnå høyere fullstendig abortrate når vann ble tilsatt misoprostol i medisinsk abort opp til 9 uker med graviditet. Dette nådde imidlertid ikke statistisk signifikans, og forskjellen var mindre enn den som ble estimert fra tidligere resultater (Carbonell et al., 1997). Med den totale komplette abortraten på 85% er det sannsynligvis ikke en klinisk akseptabel metode, selv om tilsetning av vann kan forbedre resultatene. Videre sammenligner ulempen ved gjentatt administrering av vaginal misoprostol ugunstig med mifepriston-misoprostol-regimet. Den fullstendige abortraten med tilsetning av vann synes imidlertid rimelig (94%) ved svangerskap med menstruasjonsforsinkelse på 7 uker. Videre studier kan være verdt i denne gruppen av kvinner.

Alle kvinnene som trakk seg fra studien gjorde det etter den andre dosen misoprostol. Dette var trolig relatert til den relativt lange behandlingsprotokollen. Pasientene ble mer engstelige og bekymringen for behandlingssvikt vokste hvis de ikke reagerte etter gjentatt medisinering. Fra våre resultater bemerket vi at ~70% i begge grupper passerte vevsmassen etter den andre dosen og ytterligere 10% passerte vevsmassen etter den tredje dosen. Denne informasjonen er nyttig i rådgivning i fremtiden.Det er en økende bevissthet blant både allmennheten og den medisinske profesjon av behovet for å innlemme pasientenes preferanser i medisinsk beslutningstaking. Aksept av noen metode for behandling vil påvirke i hvilken grad den brukes av forbrukerne, med viktige implikasjoner for helsevesenet planleggere (McNeil et al., 1982). Derfor inkluderte vi pasientenes syn på aksept i denne studien. En lignende studie hadde blitt utført i vår avdeling VED HJELP AV RU486 OG ONO802 i første trimester abort (Tang et al ., 1992). Årsakene til at pasienter valgte medisinsk abort i denne studien var svært lik de i den forrige studien. Bekymringen om kirurgiske komplikasjoner forblir den største bekymringen som ber pasientene om å velge en medisinsk snarere enn en kirurgisk metode for abort. Bivirkningene produsert av misoprostol var minimale, forbigående og sammenlignbare mellom behandlingsgruppene. Smerte var det vanligste fysiske symptomet og ble godt tolerert. Det var ingen forskjell i forekomst og intensitet av smerte mellom behandlingsgruppene. I den forrige studien (Tang et al., 1993), ville 80% av kvinnene ha valgt samme medisinske diett igjen i fremtiden. I vår studie vurderte vi at akseptabiliteten av misoprostol diett med eller uten vann var lav fordi 40% av kvinnene ikke ville velge dette diett igjen. Dette skyldtes i stor grad den høye feilfrekvensen og ulempen knyttet til hyppige besøk. Samlet sett kommenterte omtrent en femtedel av pasientene at hyppigheten av besøk var høyere enn forventet. Uakseptable bivirkninger, inkludert langvarig blødning og smerte, bidro også til å foretrekke en kirurgisk metode i fremtiden, om nødvendig.

vi konkluderer med at bruk av misoprostol alene (enten med eller uten vann tilsatt) ikke anbefales for medisinsk abort opp til 9 uker med graviditet på grunn av høy sviktrate og lav aksept hos pasienter. Videre studier med fokus på medisinsk abort opptil 7 uker kan være verdt.

grunner til å velge medisinsk abort .	Tall (prosent) .
Anxious about undergoing surgery	49 (65)
Worry about risks and complications of surgery	54 (72)
Worry about the effect of surgery on future pregnancy	11 (14)
Confident about new medical technology	10 (13)

grunner til å velge medisinsk abort .	Tall (prosent) .
Engstelig for å gjennomgå kirurgi	49 (65)
Bekymre deg for risiko og komplikasjoner ved kirurgi	54 (72)
bekymre effekten av kirurgi på fremtidig graviditet	11 (14)
trygg på ny medisinsk teknologi	10 (13)

div>