Av Linda Kim-Jung, PharmD, Safety Reviewer, Division Of Veterinary Product Safety, Office Of Surveillance and Compliance
Uklare Forkortelser
To Tilfeller I Punkt
Andre Problematiske Forkortelser
Etterfølgende Og Ledende Nuller
FDA Initiativ
Rapportering ADEs
NATIONAL Coordinating Council For Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) definerer en medisineringsfeil som enhver forebyggbar hendelse som kan forårsake eller føre til upassende medisinering bruk eller pasient skader mens Medisinen er i kontroll av helsevesenet profesjonell, pasient eller forbruker. Som MEDLEM AV NCCMERP vedtok US Food And Drug Administration (FDA) Rådets definisjon av en medisineringsfeil.I Stedet for å feile en person, SER FDA på de feilutsatte områdene av hele medisineringsprosessen. Narkotika navn som ser like eller lyd-alike, ufullstendige eller forvirrende narkotika etiketter, og mangel på riktig opplæring om nylig godkjente produkter er BARE noen få områder AV FDAS initiativ for å forebygge medisineringsfeil.
Uklare Forkortelser
Uklare medisinske forkortelser er en årsak til medisineringsfeil. Det er forskjellige grunner til at veterinærer og leger bruker forkortelser i praksis, inkludert hva de ble undervist i veterinær-eller medisinsk skole og i trening. Ved hjelp av forkortelser er også en måte å spare tid når du skriver resepter og dokumentere hva som ble foreskrevet i pasientjournaler. Erfaring med markedsførte legemidler viser imidlertid at mange medisineringsfeil oppstår fordi forkortelser er feilfortolket. Ikke alle veterinærer og leger tolker forkortelser på samme måte. Forkortelser kan være vage og ukjente, noe som forårsaker at den tiltenkte meningen blir formidlet feil. Dårlig skrivekunst er ikke den eneste skyldige-forkortelser er utsatt for feiltolkning selv når resepter er skrevet. I juni 2006 lanserte FDA og INSTITUTE For Safe Medication Practices (ISMP) en landsdekkende utdanningskampanje for å redusere medisineringsfeil forårsaket av uklare forkortelsesfeil. Selv om kampanjen målrettet menneskelige stoffer, viser EN gjennomgang av ISMPS liste over feilutsatte forkortelser at de samme feilene lett kan krysse over til veterinærreceptprosessen, da veterinærer bruker mange av de samme forkortelsene. FAKTISK LÆRER FDAS Senter For Veterinærmedisin (CVM) at medisineringsfeil forårsaket av uklare medisinske forkortelser forekommer med dyredroger. de to forkortelsessystemene som vanligvis undervises i veterinær-og medisinske skoler er det latinske apothecary-systemet og avoirdupois-systemet. Begge systemene er utsatt for feiltolkning på grunn av dårlig skrivekunst eller ukjent med forkortelsene. ETTER å ha gjennomgått rapporter om problemer med dyremedisiner, fant CVM at forkortelsen » SID «(en gang daglig) i reseptene ble feilfortolket som » BID «(to ganger daglig) og» QID » (fire ganger daglig), noe som resulterte i overdoser for pasientene. For et stoff der det er en sterk sammenheng mellom dosen og alvorlighetsgraden av bivirkninger, kan en overdose få alvorlige konsekvenser.
Medisineringsfeil hos dyr forekommer ikke bare i veterinærklinikker, men også på apotek hvor apotekere og apoteksteknikere kan være ukjente med veterinære forkortelser.
Tilbake til toppen
To Tilfeller i Punkt
CVM har mottatt følgende rapporter om medisineringsfeil hos dyr:
- en verbal resept for en hund for «Leukeran 2 mg SID i 10 dager» ble transkribert som «BUD i 10 dager.»Hunden ble administrert stoffet to ganger daglig i 10 dager og døde. Forkortelsen » SID » var ukjent for apoteket, og selv om dødsårsaken er ukjent, kan den resulterende overdosen ha bidratt.
- en skriftlig resept for en katt for » Ursodiol 250 mg tablett, gi ½ tablett SID «ble feiltolket som» gi ½ tablett QID.»Katten fikk en overdose i to dager, men heldigvis opplevde bare diare.
Tilbake til toppen
Andre Problematiske Forkortelser
mange rapporterte tilfeller av medisineringsfeil hos mennesker involverer bruk av «U «for enheter og» µ «eller» mcg » for mikrogram. Det har vært tilfeller av dødelige tifoldige insulinoverdoser hos personer fra feilfortolkningen av forkortelsen » U «(for enheter) når» U » følger nøye et tall i skriftlig resept. For eksempel kan «10U» for «10 enheter» lett misforstås som «100 enheter», noe som resulterer i at en pasient får ti ganger den tilsiktede dosen. Forkortelsene » mcg «og» µ «(for mikrogram) kan også forveksles med » mg » (for milligram), noe som gir en 1000 ganger overdose.
Lignende feil kan også forekomme i veterinærmedisin.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a tre ganger daglig | |
| Qhs | ved sengetid | Hver time |
Tilbake til toppen
etterfølgende og ledende nuller
medisineringsfeil skyldes også bruk av etterfølgende nuller og Ikke Bruk av ledende nuller når du skriver ut doser. FDA har mottatt uønskede narkotikahendelsesrapporter som involverer tifoldige overdoser som forekommer hos mennesker på grunn av en skriftlig resept, enten ved hjelp av en etterfølgende null eller ikke ved hjelp av en ledende null. Lignende feil hos dyr kan forekomme.
for eksempel kan en «5 mg» dose skrevet med etterfølgende null som » 5,0 mg «feilleses som» 50 mg», noe som resulterer i en ti ganger overdose. Tilsvarende er en» 0.5 mg «dose skrevet uten ledende null som».5 mg «kan lett forveksles med «5 mg», noe som også resulterer i en ti ganger overdose.
disse typer feil oppstår med resepter skrevet for både kommersielt forberedt narkotika produkter samt sammensatte narkotika produkter.
Tilbake til toppen
FDAS Initiativ
FDA har analysert mange dokumenterte tilfeller av medisineringsfeil hos mennesker i et forsøk på å forhindre disse feilene. CVMS Office Of Surveillance and Compliance har identifisert rapporter om medisineringsfeil hos dyr som ligner på medisineringsfeil hos mennesker. Heldigvis kan medisineringsfeil forebygges. Ved å bruke erfaringene fra humanmedisin til veterinærmedisin, kan veterinærer unngå å gjøre lignende feil hos dyr.
Måter å Unngå Medisineringsfeil
- Skriv helt ut reseptet, inkludert legemidlets navn og doseringsregime. Det fulle doseringsregimet inkluderer dose, frekvens, varighet og administreringsvei for legemidlet som skal administreres.
- når du skriver ut en dose, ikke bruk en etterfølgende null og bruk en ledende null.
- når du ringer inn eller skriver ut et humant legemiddel resept for dyr, verbalt oppgi eller skrive ut hele resept fordi noen farmasøyter kan være ukjent med veterinær forkortelser.
- Vurder å bruke en datastyrt resept system for å minimere feiltolkning av håndskrift.
- Utdanningsprogrammer bør vurderes på veterinærskolenivå for å lære elevene om farene ved å bruke forkortelser.
Tilbake til toppen
Rapportering Av ADEs
en bivirkning, også kalt en bivirkning eller ade, er en uønsket bivirkning forbundet med bruk av et legemiddel, eller mangel på ønsket effekt. En medisineringsfeil kan resultere i EN ADE. Veterinærer oppfordres til å rapportere TIL CVM alle ADEs, inkludert ADEs forårsaket av medisineringsfeil. Ade-rapporter hjelper CVM med å bestemme frekvensen og alvorlighetsgraden av medisineringsfeil hos dyr. Informasjonen som samles inn fra ade rapporter kan også hjelpe CVM utvikle utdanning oppsøkende programmer i et forsøk på å forebygge medisineringsfeil hos dyr.
Instruksjoner om hvordan du rapporterer EN ADE kan bli funnet PÅ CVM Nettsted På: Hvordan Rapportere Dyr Narkotika Og Enhet Bivirkninger Og Produktproblemer.
http://www.nccmerp.org/
FOR ISMPS komplette liste over feilutsatte forkortelser, se http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
Tilbake til toppen