oppdagelsen av effektive tuberkulose (TB) medisiner, som begynte med streptomycin i 1944, resulterte i dramatiske nedgang i dødsfall på grunn av sykdommen. I First Nations befolkning i Saskatchewan falt TB-dødsfallet fra 63, 1 per 10 000 mennesker i 1933 til 21, 0 per 10 000 i 1953 (Fig. 7). Ubehandlet TB har ofte et langvarig kurs, med estimater av gjennomsnittlig tid til død eller selvbehandling i området 2 til 3 år . Vår a priori forventning var at lengden på sanatoriumopptak ville redusere etter oppdagelsen av effektive TB-legemidler. I stedet fant vi bevis som tyder på at pasientbehandling av First Nations TB-pasienter utvidet etter at nye narkotikabehandlinger ble tilgjengelige.First Nations TB-pasienter i midten av det tjuende århundre opplevde langvarige sykehusinnleggelser: median 396 (range: 3-3017) dager for opptak som skjedde mellom 1933 og 1959. I løpet av studieintervallet økte antall første innleggelser, og lengden på første innleggelser økte generelt og stabiliserte seg deretter på slutten av 1950 – tallet. vi fant også at tilbaketaking økte i datainnsamlingsperioden, fra ca.35% av alle innleggelser i mono-og dual-terapi epoker til over 50% i trippelterapitiden. Opptakslengden svingte over epoker forbundet med gradvis mer effektive TB-behandlinger: en demografisk lignende pasient ville forvente å bli tatt opp for 32 (10 .2%) færre dager i mono-terapi (streptomycin) era sammenlignet med pre-kjemoterapi era, noe som tyder på at bruk av stoffet var assosiert med et forkortet intervall til klinisk kur og/eller død. Pasienter i dobbeltterapi (streptomycin og PAS) og trippelterapi (streptomycin, PAS og INH) var i gjennomsnitt 76 (24%) og 61 (19%) dager lenger enn i henholdsvis pre-kjemoterapi-perioden. Dette kan representere utviklende mål for behandling og / eller endringer i standarden for hva som utgjorde klinisk kur. Den lavere dødeligheten og økende reinnleggelsesraten i post-kjemoterapi-perioden indikerer at fremskritt I TB-behandling bidro til å holde pasientene i live, selv om behandlingen , som det er tilfelle med monoterapi, kanskje ikke har vært effektiv nok til å kurere pasienten. Vi merker oss at noen pasienter innlagt i mono-terapi era, som som definert er bare 2 år, sannsynligvis endret regimer under opptak gitt at median opptakslengder i løpet av den tiden nærmet seg 1 år (Fig . 2). Men med tanke på alle epoker før effektiv terapi, finner vi betydelig endring i opptak før og etter ankomsten av trippelterapi: etter 1952, og oppdagelsen AV INH, finner vi en betydelig økning i andelen pasienter som fullførte behandlingen på disse tre sanatoriene, som indikerer effekten av trippelterapi( Tabell 3).
vi fant også at opptakslengden varierte som en funksjon av smørestatus ved opptak, institusjon for opptak og som respons på samspillet mellom alder og kjønn. Denne variasjonen forventes gitt det vi vet om TB klinisk (lengre behandling er nødvendig for smøre positiv lungesykdom)og fra de underliggende dataene (Fig. 3, Tabell 1). Ovennevnte prediktorvariabler utgjorde kollektivt så mye variasjon i opptakslengde som år for opptak. Den mest slående forskjellen i opptakslengde er over smøre status, med pasienter smøre positivt på opptak bor i gjennomsnitt 57% lenger enn demografisk lignende smøre negative pasienter. Smear positivitet er en indikator på sykdom alvorlighetsgrad og dette resultatet indikerer at vår modell utfører som forventet. Selv om det ikke er statistisk signifikant i modellen, finner vi at behandlingslengden varierte på tvers av diagnosene, med den lengste forventede behandlingslengden (520 dager) assosiert med den mest alvorlige diagnosen, disseminert sykdom.post-World War II perioden I Vest-Canada var en periode med intensivering AV TB forebygging og omsorg innsats som inkluderte aktiv overvåking av hele befolkningen, noe som tyder på at forsinkelser mellom sykdomsutbrudd og sanatorium opptak kan ha vært relativt kort i løpet av dette intervallet og total sykdom varighet kan ikke ha vært markert lengre enn behandlingstiden anslått her. Ofte siterte estimater innhentet for moderne, post-kjemoterapi data, av varigheten av ubehandlet, aktiv TB-infeksjon før selv-kur eller død er ca 2 år . En meta-analyse av pre-kjemoterapi studier av tuberkulose forekomst, prevalens og dødelighet fant imidlertid at gjennomsnittlig varighet av ubehandlet TB hos HIV-negative pasienter var ca. 3 år til død eller selvbehandling . Fra de umodelerte dataene finner vi median opptakslengde var 297 dager (9,8 måneder) i pre-kjemoterapi era, 212 dager (7,0 måneder) i mono-terapi era, 518 dager (17,0 måneder) i dual-terapi era, og 437 dager (14,4 måneder) i triple-terapi era. Modelljusterte median opptakslengder fra regresjonsanalysen er: 316 dager (10.4 måneder) i pre-kjemoterapi era, 284 dager (9,3 måneder) i mono-terapi era, 392 dager (12,9 måneder) i dual-terapi era, og 377 dager (12,4 måneder) i trippel-terapi era. Dette antyder at I den nasende antibiotiske epoken var effekten AV TB-behandling på kortere sykdomsvarighet beskjeden. Det er slående at større enn 1 års sykehusinnleggelse ble ansett som nødvendig for å oppnå klinisk kur, selv i trippelterapitiden. Til sammenligning anbefaler gjeldende retningslinjer for klinisk praksis 26 uker (6.5 måneder) av kombinasjon antibiotikabehandling for behandling av narkotika mottakelig pulmonal TB .de midterste tiårene av det tjuende århundre var en overgangsperiode i TB-behandling. I 1948, Verdens Helseorganisasjon (WHO) begynte en domiciliary narkotika program som anbefalte TB behandling finner sted på poliklinisk basis . Imidlertid ble fullstendig poliklinisk behandling ikke oppnådd før det neste tiåret: behandlingsretningslinjer fra 1950-tallet, inkludert anbefalinger fra en klinisk studie AV TB-behandling i 1953, anbefalte trippelterapi-antibiotikakurer på 18-24 måneder for å oppnå herdet status . Det ble anbefalt at behandling administreres i en pasientinnstilling i det minste til pasienten ikke lenger var smittsom . I 1959 var FREMTREDENDE TB-forskere sikre PÅ AT TB kunne behandles fra start til slutt på poliklinisk basis, og i 1965 overgikk TB-behandling I Canada fra pasientbehandling til et hjemmesykepleieprogram. Vi finner At First Nations-pasientene ble behandlet som inpatienter i løpet av dette overgangstiåret for det som synes å være hele anbefalte behandlingsforløpet (gjennomsnittlig 16,3 måneder). Sanatoriumbehandlingen gikk raskt ned i Canada fra midten av 1950-tallet til de fleste sanatorier ble stengt på slutten av 1960-tallet .vi fant at opptakslengder økte etter hvert som behandlingsmetodene ble mer effektive i samspill med en utvidelse i det totale antall First Nations-pasienter innlagt til sanatorier. Medisinske historikere har pekt på slående forskjeller I TB kontroll politikk anvendt På First Nations befolkninger i denne epoken . En mulig forklaring på vår observasjon av intensivert pasientbehandling av First Nations-pasienter med TB ved adventen av kjemoterapi era, er et skifte til poliklinisk TB-behandling for ikke-First Nations-befolkningen , muliggjort ved oppdagelsen AV PAS i 1946 OG INH i 1952, som ble tatt oralt, i motsetning til streptomycin, som ble tatt intravenøst . Som ikke-First Nations pasienter ble flyttet til poliklinisk behandling og sanatorium systemet risikerte falming til foreldelse, et forslag om å åpne 1390 nylig fraflyttet senger Til First Nations pasienter ble lagt frem i 1945 . Før 1940-tallet var sanatoriumbehandling ikke allment tilgjengelig for FIRST Nations TB-pasienter og ble ikke forfulgt kraftig før 1945-forslaget, men senger ble ikke tilgjengelige før 1950 . Til tross for effektiv kjemoterapi og den økende muligheten for poliklinisk behandling, institusjonalisering og isolasjon fortsatte å være primære mål For First Nations helsepolitikk i Saskatchewan . Medisinske historikere har antydet at slike retningslinjer ble utviklet for å beskytte interessene til helseinstitusjoner og deres ansatte, da forbedringer i FOREBYGGING OG omsorg for TB gjorde det vanskelig å rettferdiggjøre kontinuerlig tildeling av ressurser til spesialiserte sykehus og personell . Stigende tilbaketaking priser (Fig. 6) bekreft at nye senger faktisk ble tilgjengelige under dual – og triple-therapy-epokene, og indikerer også at antibiotikaregimene ble stadig mer effektive, med flere pasienter som overlevde lenge nok til å bli tatt tilbake. Følgelig skjedde peak sanatoria innleggelser året for hele Saskatchewan First Nations befolkningen i 1953 . Våre analyser viser et lignende mønster, med både første og generelle opptak topp i 1954 på de tre sanatorier i dette datasettet (Fig. 5). Dette sammenfaller med økt tilgjengelighet av trippel behandling og sanatorium senger gjort tilgjengelig For First Nations befolkning.
det er ikke overraskende at vi finner generelle innleggelser lave og dødsrater høye før midten av 1940-tallet. Dobbel terapi var litt mer effektiv, selv om dødeligheten fortsatt var høyere enn for trippelterapi . Ved midten av 1950-tallet var det godt etablert at trippelterapi var effektiv, MED INH som den mest effektive av de tre antibiotika . Medisinske historikere har antydet at isolasjon i sanatorier var en nøkkeldriver for å redusere TB-forekomsten i denne befolkningen . Vi finner noe støtte for denne hypotesen da dødsratene begynte å synke i midten av 1940-tallet, før mer effektiv trippelterapi var tilgjengelig (Fig. 7). Medisinske historier og førstehånds beretninger beskrive de alvorlige vanskeligheter forbundet MED TB behandling For First Nations i denne perioden . Vanskeligheten med å opprettholde en slik langvarig sykehusinnleggelse er fremhevet av vårt funn at etter hvert som behandlingslengden ble regularisert og opptakslengder økte i løpet av 1950-tallet, økte andelen pasienter som mistet å følge opp, kategorisert i denne studien som de som forlot medisinsk rådgivning eller ble kastet ut, (Fig. 5). I tillegg ser det ut til at DE fleste TB-dødsfall skjedde på sykehuset, i stedet for hjemme, for pasienter opprinnelig innlagt på sykehus (Tabell 3, Fig. 5), fremhever den vanskelige OG isolerende naturen AV TB-behandling i denne epoken.
Begrensninger
våre analyser reflekterer behandlingens lengde, snarere enn sykdommens lengde, slik at våre resultater reflekterer effekten av å endre behandlingsmetoder på behandlingens lengde, snarere enn sykdommens varighet. Fordi sanatorium poster ikke inneholder notater av spesifikk behandling mottatt, har vi klassifisert hver behandling æra av året stoffet ble oppdaget. Dette kan ha indusert klassifiseringsfeil hos personer innlagt nær cut – off årene. Vi tror at noen klassifiseringsfeil var liten, siden den gjennomsnittlige pasienten som fullførte behandlingen ble innlagt mer enn et år, godt inn i den nye behandlingsalderen og sannsynligvis mottok minst noen av de nye antibiotikaene. Den samlede regresjonsmodellen produserte dårlig passform statistikk, men det er uklart om disse er en artefakt av pooling-metoden eller reflekterende av selve modellen. Vi forventer noe dårlig passform på grunn av ikke-linearitet av dataene, og foreningene fra modellen er fortsatt klare.