Abstract
Thalamisk smerte er en alvorlig og behandlingsresistent type sentral smerte som kan utvikle seg etter thalamisk slag. Lesjoner i de ventrocaudale områdene i thalamus har størst risiko for å utvikle smerte, men fremveksten hos enkelte pasienter er fortsatt umulig å forutsi. Fordi skade på det spino-thalamo-kortikale systemet er en avgjørende faktor i utviklingen av sentral smerte, kombinerte vi i denne studien detaljert anatomisk atlas-basert kartlegging av thalamiske lesjoner og vurdering av spinotalamisk integritet ved hjelp av kvantitativ sensorisk analyse og laser-fremkalte potensialer hos 42 thalamiske slagpasienter, hvorav 31 hadde utviklet thalamisk smerte. Mer enn 97% av lesjonene involverte et område mellom 2 og 7 mm over det fremre og bakre kommissuralplanet. Selv om de fleste thalamiske lesjoner påvirket flere kjerner, viste pasienter med sentral smerte maksimal lesionskonvergens på den fremre pulvinar-kjernen (et stort spinotalamisk mål) mens konvergensområdet lå innenfor den ventrale bakre laterale kjernen hos smertefrie pasienter. Både involvering av den fremre pulvinære kjernen og spinotalamisk dysfunksjon (nociceptive terskler, laser-fremkalte potensialer) var signifikant assosiert med utviklingen av talamisk smerte, mens involvering av ventral posterior lateral kjerne og lemnisk dysfunksjon (posisjonssans, grafestesi, pallestesi, stereognose, standard somatosensoriske potensialer) var tilsvarende fordelt hos pasienter med eller uten smerte. En logistisk regresjonsmodell som kombinerer spinotalamisk dysfunksjon og anterior pulvinar nucleus involvering som regressorer hadde 93% følsomhet og 87% positiv prediktiv verdi for thalamisk smerte. Lesjon av spinotalamiske afferenter til bakre thalamus ser derfor determinant til utviklingen av sentral smerte etter thalamisk slag. Sortering av pasienter med ulik risiko for å utvikle talamisk smerte kan oppnås på individnivå ved å kombinere lesjonslokalisering og funksjonell undersøkelse av spinotalamsystemet. Da metodene som foreslås her ikke trenger komplekse manipulasjoner, kan de legges til rutinepasienters arbeid, og resultatene replikeres av andre etterforskere i feltet.
thalamisk smerte kan utvikle seg etter thalamisk slag, og kan være alvorlig. Vartiainen et al. avsløre at pasienter med høyest risiko for å utvikle thalamisk smerte har MR-lesjoner som involverer den fremre pulvinarregionen, sammen med endret spinotalamisk overføring avslørt av laser-fremkalte potensialer. Identifisering av utsatte individer vil bane vei for tidlig behandling.
thalamisk smerte kan utvikle seg etter thalamisk slag, og kan være alvorlig. Vartiainen et al. avsløre at pasienter med høyest risiko for å utvikle thalamisk smerte har MR-lesjoner som involverer den fremre pulvinarregionen, sammen med endret spinotalamisk overføring avslørt av laser-fremkalte potensialer. Identifisering av utsatte individer vil bane vei for tidlig behandling.
Innledning
Thalamisk smerte, først beskrevet Av Dejerine og Roussy (1906) , er en plagsom og behandlingsresistent type sentral post-stroke smerte (CPSP) som kan utvikle seg etter thalamisk slag. Mens 3-8% av alle slagoverlevende vil utvikle CPSP (Andersen et al. , 1995; Klit et al. , 2011; O ‘ Donnell, 2013) tallet øker til 25% ved sensorisk slag på grunn av en thalamisk lesjon ( Paciaroni og Bogousslavsky, 1998; Hansson, 2004), og thalamisk involvering er beskrevet hos omtrent halvparten av pasientene som presenterer CPSP ( Bowsher et al. , 1998; Misra et al. , 2008 ). Thalamisk smerte er både en klinisk utfordring og et vitenskapelig mysterium: det er notorisk plagsomt, motstandsdyktig mot tradisjonelle behandlinger, og dets underliggende mekanismer forblir ukjente. For tiden er det fortsatt umulig å forutsi på individnivå hvem som vil utvikle smerte etter thalamisk slag, noe som gjør det vanskelig å gjennomføre smerteforebyggende studier ved farmakologiske eller andre behandlinger. Fordi variabler som pasientalder, kjønn og lateralitet av thalamiske lesjoner ikke har noen prediktiv verdi ( Klit et al. , 2009), forsøk på å forutsi forekomsten av dette syndromet har historisk fokusert på den anatomiske plasseringen av thalamisk skade. Det er formell enighet om at thalamisk smerte utvikler seg etter slag som involverer territoriet til den geniculo-thalamiske arterien (Paciaroni og Bogousslavsky 1998), som påfallende inkluderer den viktigste somatosensoriske thalamisk kjernen . Faktisk korrelerte den klassiske beskrivelsen av thalamisk syndrom Av Dejerine og Roussy (1906) kliniske trekk med de patologiske funnene av en lesjon som inkluderte ‘den eksterne kjernen til thalamus (spesielt laterale og bakre deler)…’. Men etter mye innledende fokus på en lesjon AV vpl-komplekset som en determinant av thalamisk smerte, ble det gradvis klart at i mange pasienter med VPL-lesjoner utvikler smerte aldri ( Dejerine og Roussy, 1906 ; Garcin, 1968 ; Schott, 1995 ; Yezierski, 2002), MENS CPSP kan oppstå etter thalamiske lesjoner som sparer VPL ( Mauguiere og Desmedt, 1988 ). En ny hypotese av thalamisk smerte dukket opp på slutten av 1990-tallet, som antydet at lesjoner av den bakre delen av ventro-mediale kjernen som mottok spesifikke lamina I-projeksjoner (ventral medial posterior nucleus, VMpo) var tilstrekkelig til å indusere alle egenskapene til thalamisk smerte, via disinhibition av en medial smertebane som projiserer til den fremre cingulatet ( Craig et al. ( 1996; Craig, 2000 ). Klinisk-anatomiske analyser av flere grupper viste imidlertid senere at alle de klassiske sensoriske egenskapene til thalamisk syndrom, inkludert sentral smerte, kunne produseres av lesjoner som sparer Den antatte plasseringen Av VMpo(Montes et al . 2005; Kim et al. 2007; Krause et al. 2012 ). I de senere år har atlas-basert projeksjon AV MR-lesjoner hos mennesker antydet at lesjoner som er mest utsatt for å generere thalamisk smerte, utvikler seg ved eller nær grensen MELLOM VPL og den fremre pulvinar-kjernen. Dermed i 17 pasienter studert Av Krause et al. (2012) , regionene mest signifikant forbundet med thalamisk smerte var lokalisert i VPL, sparing VMpo og ofte strekker seg inn i den fremre pulvinar kjernen, som var den eneste kjernen involvert i tre tilfeller. Sprenger et al. (2012) rapporterte at 9 av 10 pasienter med thalamisk smerte hadde lesjoner overlappende i en region merket ‘nucleus ventrocaudalis portae’, som er et annet navn for den fremre pulvinar kjernen ( Tabell 1 I Hirai og Jones, 1989; Og Lenz et al. , 2010; s. 126). Hos fire pasienter med CPSP etter små thalamiske lesjoner viste lesjonskartlegging at skaden var sentrert i ventrocaudal kjernen, med forlengelse til den fremre pulvinar kjernen i tre av dem (Kim et al . , 2007 ). Forlengelse i den fremre pulvinar kjernen av smerteinducerende thalamiske lesjoner var også tilstede i tilfeller rapportert Av Paciaroni Og Bogouslavsky (1988) Og Av Montes et al. (2005; Deres Fig. 1 B, plate A5.4).
anova interaksjon histogrammer for nociceptive og observant terskler til laser pulser. Data fra 35 pasienter hvor terskler ble vurdert ved hjelp av laser stimuli, og uttrykt i mJ / mm 2 . I de seks andre pasientene ble terskler enten vurdert klinisk uten kvantifisering (n = 4) eller kvantifisert ved hjelp av en termode eller en konsentrisk elektrode ( n = 2) og kunne ikke samles på grunn av forskjellige måleenheter.
anova interaksjon histogrammer for nociceptive og observant terskler til laser pulser. Data fra 35 pasienter hvor terskler ble vurdert ved hjelp av laser stimuli, og uttrykt i mJ / mm 2 . I de seks andre pasientene ble terskler enten vurdert klinisk uten kvantifisering (n = 4) eller kvantifisert ved hjelp av en termode eller en konsentrisk elektrode ( n = 2) og kunne ikke samles på grunn av forskjellige måleenheter.
Kliniske detaljer for de 42 thalamiske slagpasientene
| Pasient . | Alder . | Tid fra slag . | Smerte / ingen smerte . | Hovedkjerner involvert . | ssep unormal . | lemnisk dysfunksjon . | lep unormal . | stt dysfunksjon . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-BEAU | 69 | 22 | Pain | VPL | ND | Yes | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-BELL | 53 | 21 | Pain | PuA, CL, MD, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3-BILL | 67 | 12 | Pain | PuA, PuM, MD, CM a | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-BOE | 53 | 61 | Pain | PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, 5-LAM | – |
Pain |
PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a |
Yes |
No |
ND |
ND |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25-FORD | 52 | – | Pain | PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a | ND | No | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26-LARP | 73 | – | Pain | PuA, LP, CL, MD, PuM | ND | No | ND | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27-MICH | 69 | 84 | Pain | PuA, VPL, LP, PuM | Yes | Yes | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32-CAST | 59 | 2 (>30) | No pain | VPL, VL, CL | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 33-DAV | 70 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 34-DEL | 40 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No? ND? | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35-FAR | 60 | 2 | No pain | PuA, VPL, PuM | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 36-LIV | 58 | 1 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 37-MICH | 62 | 2 (>30) | No pain | VPL b | ND | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 38-MILL | 68 | 4 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, CL, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 39-PINC | 72 | 36 | No pain | VPL, LP, VL a | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40-VERM | 66 | 6 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, PuM | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 41-VREL | 27 | 7 (>30) | No pain | VPL, LP, CL, PuM a |
| Pasient . | Alder . | Tid fra slag . | Smerte / ingen smerte . | Hovedkjerner involvert . | ssep unormal . | lemnisk dysfunksjon . | lep unormal . | stt dysfunksjon . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-BEAU | 69 | 22 | Pain | VPL | ND | Yes | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-BELL | 53 | 21 | Pain | PuA, CL, MD, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3-BILL | 67 | 12 | Pain | PuA, PuM, MD, CM a | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-BOE | 53 | 61 | Pain | PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, 5-LAM | – |
Pain |
PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a |
Yes |
No |
ND |
ND |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25-FORD | 52 | – | Pain | PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a | ND | No | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26-LARP | 73 | – | Pain | PuA, LP, CL, MD, PuM | ND | No | ND | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27-MICH | 69 | 84 | Pain | PuA, VPL, LP, PuM | Yes | Yes | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32-CAST | 59 | 2 (>30) | No pain | VPL, VL, CL | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 33-DAV | 70 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 34-DEL | 40 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No? ND? | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35-FAR | 60 | 2 | No pain | PuA, VPL, PuM | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 36-LIV | 58 | 1 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 37-MICH | 62 | 2 (>30) | No pain | VPL b | ND | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 38-MILL | 68 | 4 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, CL, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 39-PINC | 72 | 36 | No pain | VPL, LP, VL a | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40-VERM | 66 | 6 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, PuM | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 41-VREL | 27 | 7 (>30) | No pain | VPL, LP, CL, PuM a |
SSEP abnormal = amplitude drop >30% relative to the non-symptomatic side and/or inter-side latency asymmetry >2.5 SD from the mean in controls. LEP abnormal = amplitude drop >30% relative to normal side and/or inter-side latency increase >30 ms ( Beydoun et al. , 1993 , Cruccu et al. , 2008 , Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Lemniscal dysfunction: SSEPs unormale og/eller minst to av fire lemniskale tester (leddposisjon, grafestesi, vibrasjonssans, lett berøring) unormale. Spinotalamisk dysfunksjon = unormal LEPs og / eller to av tre STT-tester (varmeterskel, smerteterskel, hyperalgesi/allodyni) unormal.
En Intralaminar (parafascicular/limitans) og / eller retikularis thalami er også involvert.
B nesten alle laterale kjerner involvert rundt en kjerne VPL lesjon.
NÅR VPL og VPM involvert sammen bare VPL er notert.
CL = sentral lateral; CM = sentral medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinar lateral; PUM = pulvinar medial; VA = ventral anterior; VL = ventral lateral; VPL = ventral posterior lateral; VPI = ventral posterior inferior; VPM = ventral posterior medial.
Kliniske detaljer for de 42 thalamic slagpasienter
| Pasient . | Alder . | Tid fra slag . | Smerte / ingen smerte . | Hovedkjerner involvert . | ssep unormal . | lemnisk dysfunksjon . | lep unormal . | stt dysfunksjon . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-BEAU | 69 | 22 | Pain | VPL | ND | Yes | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-BELL | 53 | 21 | Pain | PuA, CL, MD, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3-BILL | 67 | 12 | Pain | PuA, PuM, MD, CM a | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-BOE | 53 | 61 | Pain | PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, 5-LAM | – |
Pain |
PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a |
Yes |
No |
ND |
ND |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25-FORD | 52 | – | Pain | PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a | ND | No | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26-LARP | 73 | – | Pain | PuA, LP, CL, MD, PuM | ND | No | ND | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27-MICH | 69 | 84 | Pain | PuA, VPL, LP, PuM | Yes | Yes | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32-CAST | 59 | 2 (>30) | No pain | VPL, VL, CL | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 33-DAV | 70 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 34-DEL | 40 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No? ND? | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35-FAR | 60 | 2 | No pain | PuA, VPL, PuM | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 36-LIV | 58 | 1 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 37-MICH | 62 | 2 (>30) | No pain | VPL b | ND | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 38-MILL | 68 | 4 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, CL, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 39-PINC | 72 | 36 | No pain | VPL, LP, VL a | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40-VERM | 66 | 6 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, PuM | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 41-VREL | 27 | 7 (>30) | No pain | VPL, LP, CL, PuM a |
| Pasient . | Alder . | Tid fra slag . | Smerte / ingen smerte . | Hovedkjerner involvert . | ssep unormal . | lemnisk dysfunksjon . | lep unormal . | stt dysfunksjon . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-BEAU | 69 | 22 | Pain | VPL | ND | Yes | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-BELL | 53 | 21 | Pain | PuA, CL, MD, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3-BILL | 67 | 12 | Pain | PuA, PuM, MD, CM a | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-BOE | 53 | 61 | Pain | PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, 5-LAM | – |
Pain |
PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a |
Yes |
No |
ND |
ND |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25-FORD | 52 | – | Pain | PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a | ND | No | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26-LARP | 73 | – | Pain | PuA, LP, CL, MD, PuM | ND | No | ND | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27-MICH | 69 | 84 | Pain | PuA, VPL, LP, PuM | Yes | Yes | ND | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32-CAST | 59 | 2 (>30) | No pain | VPL, VL, CL | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 33-DAV | 70 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 34-DEL | 40 | 3 (>30) | No pain | CL, MD | ND | No? ND? | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35-FAR | 60 | 2 | No pain | PuA, VPL, PuM | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 36-LIV | 58 | 1 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a | No | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 37-MICH | 62 | 2 (>30) | No pain | VPL b | ND | No | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 38-MILL | 68 | 4 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, CL, PuM | No | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 39-PINC | 72 | 36 | No pain | VPL, LP, VL a | Yes | Yes | No | No | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40-VERM | 66 | 6 (>30) | No pain | PuA, VPL, LP, PuM | ND | No | Yes | Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 41-VREL | 27 | 7 (>30) | No pain | VPL, LP, CL, PuM a |
SSEP abnormal = amplitude drop >30% relative to the non-symptomatic side and/or inter-side latency asymmetry >2.5 SD from the mean in controls. LEP abnormal = amplitude drop >30% relative to normal side and/or inter-side latency increase >30 ms ( Beydoun et al. , 1993 , Cruccu et al. , 2008 , Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Lemniscal dysfunction: SSEPs unormale og/eller minst to av fire lemniskale tester (leddposisjon, grafestesi, vibrasjonssans, lett berøring) unormale. Spinotalamisk dysfunksjon = unormal LEPs og / eller to av tre STT-tester (varmeterskel, smerteterskel, hyperalgesi/allodyni) unormal.
En Intralaminar (parafascicular/limitans) og / eller retikularis thalami er også involvert.
B nesten alle laterale kjerner involvert rundt en kjerne VPL lesjon.
NÅR VPL og VPM involvert sammen bare VPL er notert.
CL = sentral lateral; CM = sentral medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinar lateral; PUM = pulvinar medial; VA = ventral anterior; VL = ventral lateral; VPL = ventral posterior lateral; VPI = ventral posterior inferior; VPM = ventral posterior medial.
Tidligere studier som evaluerte smerte etter thalamisk slag, betraktet ikke sensoriske tegn som et prediktivt kriterium, og fravær av fellesanalyse av morfologiske og funksjonelle data ble sett på som en begrensning ( Sprenger et al. , 2012 ). Sentral smerte er forbundet med unormal termo-nociception, og skade på spino-thalamo-kortikal (STT) – systemet regnes som avgjørende for utviklingen av post-stroke thalamisk smerte (Boivie et al. , 1989; Bowsher et al. , 1998; Yezierski, 2002; Henry et al. , 2008; Klit et al. , 2014 ). Thalamisk slag involverer oftest flere thalamiske kjerner. SOM STT når en rekke lateral, posterior og medial thalamic kjerner samtidig ( Apkarian Og Shi, 1994; Dum et al. , 2009; Bastuji et al. , 2015), hvorav noen spesifikke og andre ikke, tillater den anatomiske lokaliseringen av en thalamisk lesjon ikke alltid å avgjøre om stt-overføringen vil bli betydelig påvirket, og fysiologisk jordet prediksjon av sentral smerte er foreslått på grunnlag av objektiv vurdering av spinothalamisk funksjon ( Garcia-Larrea et al. , 2002; Werner et al. , 2008; Perchet et al. , 2013 ). Derimot, enkelt-emne prediksjon basert på spinothalamic engasjement forblir også unnvikende: MENS CPSP utvikling oftest innebærer en lesjon i spinothalamic system, ikke alle spinothalamic lesjoner føre til smerte ( Defrin et al. (2001; Yezierski, 2002; Boivie, 2006 ). tidligere anatomiske studier anerkjente viktigheten av å legge til spinotalamisk dysfunksjon til den prediktive treningen av thalamiske syndromer ( Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), men kombinasjon av nevro-funksjonell vurdering og anatomibasert prediksjon har ikke blitt forsøkt før. I denne studien kombinerte vi derfor atlas-basert lokalisering av thalamiske lesjoner med kvantitativ sensorisk undersøkelse og fysiologiske opptak av spinotalamiske fremkalte potensialer hos en gruppe på 42 thalamiske slagpasienter med eller uten sentral smerte.
Forsøkspersoner og metoder
pasientrekruttering
fra et originalt sett med 44 pasienter ble to ekskludert: en (med thalamisk smerte) fordi eksistensen av flere bilaterale lesjoner gjengitt farlig etablere et pålitelig forhold mellom lesjonene og smerte, og den andre (smertefri) fordi thalamiske lesjoner viste seg ikke-vaskulær opprinnelse. Derfor, prøven analysert her omfatter 42 pasienter med ensidig thalamic slag, 31 av DEM MED CPSP av thalamisk opprinnelse, og 11 ikke har utviklet CPSP. Alle pasientene hadde en klinisk anamnese med thalamisk vaskulær skade med dokumentert lesjon PÅ MR. Gjennomsnittsalderen var 56 år (39-73) hos pasienter med smerte og 60 år (27-78) hos smertefrie pasienter . Pasienter ble ikke valgt retrospektivt for dette arbeidet, men studerte fortløpende i Nevrologisk sykehus I Lyon og Universitetssykehuset I St Etienne i 2001-15. Fordelingen av pasienter med OG uten CPSP i denne serien gjenspeiler ikke den faktiske forekomsten AV CPSP i thalamisk slag ( Paciaroni og Bogousslavsky, 1998), da pasienter som lider AV CPSP, oftere refereres til smerte / nevrofysiologiske avdelinger for omfattende undersøkelse enn de uten smerte. Derfor, mens alle slagpasienter drar nytte av kliniske og radiologiske eksamener, mottar de fleste av de med ikke-smertefullt slag ikke alle de kvantitative og fysiologiske undersøkelsene som var nødvendige i denne studien. Ikke-nevropatiske årsaker til smerte, inkludert skulder ankylose, slitasjegikt, spasticitet og kontrakturer, som kan sameksistere med ekte CPSP (Hansen et al . , 2012), ble eksplisitt sjekket for hos alle pasienter. Pasienter som ikke lider AV CPSP kunne ha nummenhet eller andre sensoriske symptomer, inkludert parestesier kontralateralt til thalamisk lesjon, men ingen av dem hadde ensidig smerte med nevropatiske egenskaper, heller ikke hyperalgesi eller allodyni, og hadde ikke andre signifikante smerteklager av ikke-nevropatisk opprinnelse, bortsett fra sporadisk slitasjegikt.
Demografiske og kliniske data fra de 42 pasientene er oppsummert I Tabell 1 . Fordi tiden mellom slag og sensorisk undersøkelse rapportert her var lengre i smerte enn hos kontrollpasienter, konstaterte vi at 9 av 11 smertefrie pasienter hadde vært smertefrie minst 3 år etter LEP-opptak (telefonintervju i åtte, og kliniske journaler sjekket i minst 36 måneder i den andre; forsinkelse i parentes I Tabell 1 ). Hos to pasienter med smertefritt slag var ingen oppfølgingsdata tilgjengelig (en avdød), men ingen av dem konsulterte igjen i smerteklinikken.
hver av prosedyrene som brukes i denne undersøkelsen, kan inngå i rutinemessig klinisk behandling av pasienter med smertefullt slag. Signert godkjenning av diagnostiske og behandlingsprosedyrer ble gitt fra pasientene, som alltid var fri til å godta eller nekte enhver medisinsk prosedyre, inkludert MR. I henhold til fransk lovgivning, offentliggjøring av data innsamlet anonymt som ikke endrer rutinemessig behandling av pasienter trenger ikke å bli erklært eller sendt til et forskningsetisk styre.
Klinisk undersøkelse
alle pasienter gjennomgikk klinisk nevrologisk undersøkelse under sitt besøk i nevrologisk avdeling og / eller smerteklinikken. Sensorisk undersøkelse integrert testing av lett berøring, leddposisjon og vibrasjonssanser, grafestesi, overfladisk smerte og varmefølelse. Terskler og rangeringer ble vurdert ved hjelp av numeriske (Likert) skalaer, som har vist seg å være bedre enn visuelle analoge skalaer hos slag-og smertepasienter ( Kremer et al. , 1981; Pris et al. , 1999 ). Smerte ble ansett som ‘thalamisk CPSP’ når kontralateral til den berørte thalamus, med en nevroanatomisk plausibel fordeling og fremvoksende i et territorium med endret sensorisk eksamen. Thalamic smerte var oftest av brennende og/Eller constrictive natur, ofte ledsaget av fremkalt smerte (allodynia/hyperalgesia), paresthesiae eller summation hyperpathia ( Boivie, 2006 ; Klit et al. 2011 ).
Lemnisk funksjon
Standard klinisk undersøkelse av minst tre lemnisk submodaliteter (felles posisjonssans, vibrasjonssans, lett berøring) ble utført hos alle pasienter, men en (n = 41). I tillegg ble semi-kvantitativ vurdering av leddposisjonssans vurdert ved blind etterligning av kontralaterale finger-og tåbevegelser, og blind søk av kontralateral ekstremitet (n = 22), grafestesi ved gjenkjenning av sifre trukket på håndflaten, underarmer og føtter ( n = 17) og lett berøringsgrense ved Bruk Av Von Frey hår ( n = 18). Korrekt ytelse i fire av fem påfølgende iterasjoner av hver test ble ansett som normal. I tillegg ble kort ventetid fremkalt potensialer (SSEPs) registrert ved hjelp av elektrisk, ikke-smertefull stimulering av medianen i håndleddet og/eller tibialnerven i ankelen hos 28 pasienter ( Cruccu et al. , 2008 ). En ikke-cephalisk referanse på skulderen kontralateral til stimulus ble brukt til å registrere kortikale og subkortiske responser samtidig ( Mauguiere og Desmedt, 1988; Cruccu et al. , 2008 ). Svar ble gjennomsnittlig online, med båndpass på 10-1500 Hz (-3 dB) over en 65 ms analysetid, ved 3 kHz samplingsfrekvens. SSEP amplituder og latenser ble sammenlignet mot normative data fra laboratoriet og fra publisert litteratur (Cruccu et al. , 2008 ). Intersides latens eller amplitudeasymmetrier ble ansett som signifikante dersom de oversteg 2,5 standardavvik (SD) fra gjennomsnittet i kontroller; dermed ble amplitudefallsfall >30% i forhold til den normale siden ansett som signifikant . Kombinerte kliniske og elektrofysiologiske data tillot pålitelig analyse av lemnisk funksjon hos 97,6% av pasientene (41/42, Tabell 1 ).
Spinotalamisk funksjon
Spinotalamisk funksjonsanalyse gjaldt både negative (hypoestesi) og positive symptomer (allodyni, hyperalgesi). Det ble klinisk vurdert hos 40 pasienter ved bruk av diskriminering av de skarpe og stumpe endene av en nål, temperatur i rør fylt med varmt eller kaldt vann og / eller kald metallisk følelse av en stemmegaffel. I 35 av dem ble også varm/prikk perceptive og nociceptive terskler kvantifisert ved hjelp av termiske laserpulser. Hos ytterligere to pasienter ble terskler vurdert ved bruk av henholdsvis en peltier-probe (Thermotest, Medoc®) og en konsentrisk plan elektrode (Üç Et al. , 2013 ). Spesifikk spinotalamisk vurdering ble derfor utført i 95% av prøven (40/42), og kvantifisering av terskler i 88% (37/42). Observant terskler ble bestemt som minimal energitetthet som gir opphav til en gjenkjennelig oppfatning for minst to av tre påfølgende laser stimuli. Smerteterskel ble bestemt som den minimale laserenergien som produserer en prikkende smertefølelse, sammenlignet med å trekke et hår eller motta en kokende vanndråpe ( Cruccu et al. , 2008 ). Ifølge data fra vårt laboratorium ble side-til-side forskjeller i observant eller nociceptiv terskler til laser ansett som unormale når de oversteg 0,25 J (15 mJ/mm 2 ). Nociceptive hjernepotensialer som undersøkte spinotalamisk overføring ble registrert hos 35 pasienter ved bruk av laser stimuli (Leps; Cruccu et al. , 2008 ; Garcia-Larrea, 2012), (data ubrukelig i en av dem på grunn av dårlig signal-til-støy-forhold), og i en ytterligere pasient ved hjelp av en plan konsentrisk elektrode (Üç Et al . , 2013 ). Før LEP-opptak vurderte pasientene verbalt intensiteten knyttet til serier av stigende / synkende laserpulser på en numerisk skala hvor ‘ 1 ‘ er en knapt merkbar følelse,’ 4 ‘ er smertegrense (en prikkende følelse som kan sammenlignes med en dråpe kokende vann på huden) og ’10’ uutholdelig smerte. Stimuli som brukes til å registrere LEPs var de som fremkaller en følelse 4-5 / 10 på normal side, deres intensitet holdes identisk på den berørte siden. LEPs ble oppnådd ved bruk av 20-32 hodebunnselektroder referert til nesen, og laserpulser påført hver 10 ± 2 s. Hver laserpuls dekket et 4 mm diameter hudpunkt (12.6 mm 2 ), og det stimulerte området ble litt endret med noen millimeter ved hver stimulering for å minimere sensibilisering og reseptor tretthet ( Cruccu et al. , 2008 ). Hjernesignaler som svar på 20-40 stimuli var i gjennomsnitt over en 1000 ms analysetid (100 ms prestimulus baseline + 900 ms post-stimulus) med båndpass 0,1–100 Hz og 500 Hz samplingsfrekvens. To løp ble oppnådd for å sikre reproduserbarhet. Nociceptiv stimulering ble levert til det mest smertefulle territoriet og dets kontralaterale homolog (øvre lemmer hos 29 pasienter, nedre lemmer i tre, torso i to og ansikt i en pasient). Ventetider fra stimulusutbrudd til hver AV de to VIKTIGSTE LEP-toppene (N2 Og P2) ble målt ved toppunktelektroden der hovedbølgeformene kulminerer ( Garcia-Larrea et al. , 2002, 2012), og amplituder av de samme responsene ble beregnet både fra baseline og foregående topp, følgende metoder beskrevet tidligere (Garcia-Larrea et al. , 2002 , 2010 ). Ved flere topper ble latenser estimert ved å ekstrapolere komponentens stigende og nedadgående grener og ta latensen på deres konvergenspunkt (International Federation Of Clinical Neurophysiology Societies; Goodin et al. , 1994 ). Lep amplitudeforhold ble beregnet ved å dividere amplituden til stimulering av den smertefulle siden av den som ble oppnådd for stimulering av den sunne siden. Latensforskjellen mellom responser på stimulering av de berørte og sunne sidene ble oppnådd for de to hoved vertexkomponentene. LEPs ble ansett som unormale hvis N2 / P2 responsamplitude til stimulering av den berørte siden ble deprimert med minst 30% i forhold til normal side, og / eller maksimal latens av vertexresponser ble forsinket med minst 30 ms ( Beydoun et al. , 1993; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Kombinerte kliniske og elektrofysiologiske data tillot pålitelig analyse av spinotalamisk funksjon hos (40/42) 95,2% av pasientene (Tabell 1 ).
Lesjon lokalisering
de berørte thalamiske kjerner ble definert ved å overlappe MR-data på human thalamic atlas Av Morel et al. (1997), etter en lignende prosedyre som tidligere rapportert ( Magnin et al. , 2004, 2010; Montes et al. , 2005; Bastuji et al. , 2015 ). Sammenhengende aksiale t 1-bilder var tilgjengelig hos 21 pasienter (14 ervervet I 3d-T 1-modus). I de andre T 1, T 2 og / eller FLAIR aksiale bilder ble brukt i kombinasjon. De fleste Mr-Ene ble rutinemessig anskaffet i AC–PC–flyet (anterior-posterior commissure), som er standardplanet i thalamic atlas. Når det ikke var tilfelle, ble xy–aksialplanet rotert for å passe TIL AC-PC-flyet I 3D Mri ved Hjelp Av MRIcro®. MR-Til-Atlas-superposisjonsprosedyren ble utført i flere trinn: først Av N. V., deretter kryssjekket av M. M. som var blindet for pasientens smertestatus, og i en rekke tilfeller også Av L. G. L. og / eller en ekspert utenfor det nåværende arbeidet, også blindet for pasientens tilstand (H. B.). MR-Atlas-superposisjonen ble gjort i tre trinn. For det første ble nivået av bakre og fremre kommissurer (PC–AC) i aksiale skiver tatt som referanse (z = 0) for å beregne dorso-ventrale koordinater for alle andre skiver. Deretter ble skivene der thalamisk lesjon var synlig identifisert, og projisert på deres z-tilsvarende aksiale seksjoner I Morel atlas. MR-skivene ble skalert på GRUNNLAG AV AC og PC for å passe til thalamisk atlas, ved å øke eller redusere proporsjonalt de magnetiske resonansskivene for å få AC-PC-avstanden i MR-en til å passe med det tilsvarende atlasplanet. Den beste passformen mellom de to ble sikret i den postero-anterior dimensjonen ved å overlegge PC-AC-nivåene, og i den mediolaterale aksen ved å justere DE postero-laterale thalamiske grensene TIL MR og atlas (Kim et al . , 2007) og den mediale grensen til thalamus med den tredje ventrikkelen, hvor kontrastendringer som avgrenser de mediale thalamiske grensene er maksimale ( http://neuromorphometrics.org:8080/nvm/2007-2015). Dermed kunne anatomiske forhold mellom lesjonen og de forskjellige thalamiske kjernene etableres. Når seksjonene ble overlappet, ble lesjonene avgrenset på atlasen i hver enkelt person i alle tilgjengelige skiver. I en enkelt pasient, som hadde en thalamisk blødning som påvirket de fleste kjerner i thalamus, kunne lesjonsavgrensning ikke utføres pålitelig på grunn av tvetydigheten av lesjonsgrensene. Atlasskivene hvor lesjonene ble trukket strakte seg fra 1,8 mm til 7,2 mm dorsal TIL AC-PC-planet. Sammenligning mellom lesjonslokaliseringen i gruppene’ thalamisk smerte ‘og’ smertefri ‘ ble utført i skivene 1,8 mm, 4,5 mm og 7.2 mm dorsal TIL AC–PC, som lesjoner hos 41/42 pasienter anslått til minst en av disse tre skivene, og hos 36/42 pasienter kunne kartlegges på minst to av dem. I en pasient var thalamisk lesjon plassert bedre enn disse skivene og ble analysert spesielt. Til slutt ble et gruppekart konstruert ved å overlappe de individuelle lesjonene av pasienter separat for’ thalamisk smerte ‘og’ smertefri ‘ grupper, i hver av de tre skivene ( Fig. 3 ).
Store gjennomsnittlige fremkalte potensialer for nociceptiv laserstimulering hos pasienter med thalamisk smerte (blå) eller smertefri etter thalamisk slag (rød) .
Store gjennomsnittlige fremkalte potensialer for nociceptiv laserstimulering hos pasienter med thalamisk smerte (blå) eller smertefri etter thalamisk slag (rød) .
Lesjon gruppe kart. De to øvre radene viser de individuelle thalamiske lesjonene for alle pasienter lagt på tre påfølgende skiver Av Morel thalamic atlas (1,8, 4,5 og 7,2 mm over AC-PC-nivå). Lesjoner hos smertepasienter er illustrert i rødt (øverste rad ), og lesjoner hos smertefrie pasienter i blått (andre rad ). Den nedre delen av figuren viser prosentandelen av involvering av hver hovedkjerne, i smerte og smertefrie pasienter. Hos pasienter med thalamisk smerte (rød skala) ble maksimal lesionskonvergens observert i den fremre pulvinarkjerne, som fikk 58-64% lesionskonvergens i enkelt atlas-skiver, og 97% forekomst av anterior pulvinar nucleus involvering ved kombinasjon av alle skiver. Hos smertefrie pasienter (blå skala) var maksimal lesionskonvergens i VPL, med 50-67% konvergens i enkelt atlas-skiver, og 82% forekomst AV vpl-involvering ved kombinasjon av alle skiver.
Lesjon gruppe kart. De to øvre radene viser de individuelle thalamiske lesjonene for alle pasienter lagt på tre påfølgende skiver Av Morel thalamic atlas (1,8, 4,5 og 7,2 mm over AC-PC-nivå). Lesjoner hos smertepasienter er illustrert i rødt (øverste rad ), og lesjoner hos smertefrie pasienter i blått (andre rad ). Den nedre delen av figuren viser prosentandelen av involvering av hver hovedkjerne, i smerte og smertefrie pasienter. Hos pasienter med thalamisk smerte (rød skala) ble maksimal lesionskonvergens observert i den fremre pulvinarkjerne, som fikk 58-64% lesionskonvergens i enkelt atlas-skiver, og 97% forekomst av anterior pulvinar nucleus involvering ved kombinasjon av alle skiver. Hos smertefrie pasienter (blå skala) var maksimal lesionskonvergens i VPL, med 50-67% konvergens i enkelt atlas-skiver, og 82% forekomst AV vpl-involvering ved kombinasjon av alle skiver.
dataanalyse
Lesjonslokalisering
analysen av lesjonssteder ble utført på to komplementære måter. For det første ble lesjonens konturer av hver pasient lagt på de tilsvarende atlasplanene for å avgrense de thalamiske områdene med maksimal lesjonskonvergens(se ovenfor). Dette ble gjort separat for de to pasientgruppene (thalamisk smerte og smertefri), den relative andelen av overlappende lesjoner som involverte et gitt thalamisk område ble omdannet til en fargekode. Denne tilnærmingen tillot avgrensende thalamiske regioner hvor lesjoner konvergerte i hver gruppe, uavhengig av om de respekterte eller ikke kjernegrenser. Parallelt mottok hver thalamisk kjerne en dikotom klassifisering (Ja/Nei) i henhold til om den var eller ikke påvirket av lesjonen hos en gitt pasient. En kjerne ble ansett å bli påvirket når omrisset av lesjonen inkluderte en del kjernen i minst ett atlasplan. Utgangen av denne metoden var antall (og prosentandel) tilfeller der en gitt thalamisk kjerne var involvert i hver av pasientgruppene (med smerte og smertefri).
Statistiske tilnærminger
en toveis blandet DESIGN ANOVA ble brukt til å vurdere observant og nociceptiv terskler med ‘smerte versus ingen smerte’ grupper som mellom faktor og ‘berørt side versus sunn side’ som innen faktor. Sammenligning AV lep amplituder og latenser mellom sidene og mellom gruppene ble gjort med t-tester. Etter å ha bekreftet lokaliseringen av konvergensen av thalamisk lesjon, ble mulige assosiasjoner mellom tilstedeværelse av thalamisk smerte, sensoriske kliniske og elektrofysiologiske abnormiteter og involvering av thalamikjerner testet med chi-square og Fishers eksakte tester (Tabell 1). en logistisk regresjonsmodell ble konstruert, hvor variabler som hadde vist uavhengige signifikante chi-kvadratforeninger med thalamisk smerte ble gradvis introdusert som forklarende variabler for å optimalisere modellens prediktive kraft. Potensielle forklarende (uavhengige) variabler kan være enten objektive (Leps, SSEPs) eller subjektive (sensorisk testing, terskler); da begge slike variabler ikke kunne innføres samtidig i modellen for å unngå redundans, ble dikotomiske variabler ‘lemnisk dysfunksjon’ og ‘spinotalamisk dysfunksjon’ konstruert, som kombinerte de objektive og subjektive tiltakene i en enkelt variabel før de gikk inn i logistisk regresjon. Lemnisk dysfunksjon ble ansett å være tilstede hvis SSEPs og/eller minst to av fire lemnisktester (felles posisjon, grafestesi, vibrasjonssans, lett berøring) var unormale. Tilsvarende ble ‘soutpinothalamisk dysfunksjon’ ansett å være tilstede hvis LEPs og/eller minst en av tre STT-tester (varme/smertegrenser, hyperalgesi) i det berørte området var unormale (to av tre hvis LEPs ikke hadde blitt utført).
Resultater
Lemnisk funksjon
Lemnisk funksjon kan vurderes hos alle pasienter unntatt en (n = 41); abnormaliteter ble påvist hos 45% (14/31) av pasientene med talamisk smerte og hos 18% (2/11) av de smertefrie pasientene (χ 2 = 2,74, ikke signifikant) (Tabell 1). I de 28 tilfellene Som Gjennomgikk SSEPs var disse unormale hos 54% av thalamiske smertepasienter og hos 40% av smertefrie pasienter (χ 2 = 0,12, ikke signifikant).
Spinotalamisk funksjon
Perceptive og nociceptive varmeterskler
toveis ANOVA på nociceptive forhold hos pasienter som fikk laserpulser viste en hovedeffekt av stimulert side, med signifikant økte smerteterskler til stimulering av den berørte siden, og en signifikant sidegruppe Interaksjon, som indikerer at økte smerteterskler gjaldt utelukkende thalamisk smertegruppe (Fig . 1 ). ANOVA på observante varmeterskler viste en hovedeffekt av både pasientgruppen og stimuleringssiden, samt En Signifikant interaksjon mellom En Side Som indikerer at forskjellene mellom friske og berørte sider var større i thalamisk smertegruppe ( Fig. 1 ).
Laser-fremkalte potensialer
hos pasienter med thalamisk smerte ble vertex LEPs dempet på den smertefulle siden sammenlignet med sunn side . Peak latencies Av De to hovedkomponentene N2 Og P2 ble signifikant forsinket til stimulering av den smertefulle sammenlignet med den sunne siden (N2: 273 hryvnias 44 ms mot 248 hryvnias 35, P = 0.002; P2: 420 hryvnias 62 ms mot 372 hryvnias 62 ms; P < 0.001, parret t-test). Hos de smertefrie pasientene var vertex LEPs ikke signifikant forskjellig på symptomatiske og friske sider ,og maksimal ventetid var identisk med stimulering av begge sider (N2: 232 ± 34 ms versus 231 ± 33 ms; P2: 356 ± 61 ms versus 358 ± 59 ms, ikke signifikant). I samsvar med ovenstående ble lep-amplitudeforholdet (påvirket versus sunn sidestimulering) signifikant redusert hos pasienter med thalamisk smerte, i forhold til de smertefrie pasientene . N2-og P2-tidsforsinkelsesforskjellen (påvirket versus sunn sidestimulering) var høyere hos pasienter med thalamisk smerte enn hos smertefrie pasienter (N2: 31 ± 35 ms versus 0,6 ± 9 ms, P = 0,02; P2: 51 ± 44 ms versus -2 ± 15 ms, P < 0,001). Figur 2 viser de store gjennomsnittlige lep-bølgeformer, amplitudeforhold og latensforsinkelser i begge grupper.
utviklingen av talamisk smerte var signifikant assosiert med tegn på endret spinotalamisk funksjon, enten estimert ved subjektive varmeterskler (χ 2 = 8,97, fishers eksakte P < 0.01), smerteterskler (χ 2 = 15.1, Fishers eksakte P < 0.001) eller leps (χ 2 = 8.18, fishers eksakte P < 0.01). Ved å kombinere varme – / smerteterskler og LEPs i en enkelt variabel ‘spinotalamisk dysfunksjon’, styrket assosiasjonen ytterligere (χ 2 = 14,2, fishers eksakte P < 0,006), med positiv prediktiv verdi (PPV) på 86% for tilstedeværelse av talamisk smerte.
Lokalisering Av Lesjon
Figur 3 viser de individuelle thalamiske lesjonene som er lagt på tre påfølgende skiver Av morel thalamic atlas (1,8, 4,5 og 7,2 mm over AC–PC-nivå) hos pasienter med thalamisk smerte og hos smertefrie pasienter. Hos pasienter med thalamisk smerte ble maksimal lesionskonvergens observert i den fremre pulvinarkjerne, som fikk 58-64% lesionskonvergens i enkelt atlas-skiver, og 97% forekomst av anterior pulvinar nucleus involvering ved kombinasjon av alle skiver. Hos smertefrie pasienter var maksimal lesionskonvergens i VPL, med 50-67% konvergens i enkelt atlas-skiver, og 82% forekomst AV vpl-involvering ved kombinasjon av alle skiver. De individuelle thalamikjernene som var mest involvert i begge gruppene, korresponderte med det genikulo-striate arterielle territoriet, inkludert vpl / VPM, anterior pulvinar, central lateral, medial pulvinar, lateral posterior, mediodorsal og centromedian kjerner. Parafascicular og limitans kjerner, samt kjerne ventral posterior inferior og posterior complex var også involvert i et mindretall av tilfellene. Den’ VMpo ‘ kjernen er ikke angitt i dagens thalamic atlas; vi derfor anslått sin posisjon basert på beskrivelsen Av Blomqvist et al. (2000) . Gitt lokaliseringen kunne den ha vært inkludert i lesjoner som involverte inferio-kaudale regioner postero-medial til VPL og ventral til anterior pulvinar kjerne, inkludert parafascicular, limitans og / eller posterior complex / ventral posterior inferior kjerner, som alle sammen ble påvirket hos et mindretall av pasientene (Tabell 1). Et eksempel på smerte-induserende lesjon som viser plasseringen av (upåvirket) vmpo kjernen er illustrert I Fig. 4 . Antall kjerner påvirket i thalamisk smerte og smertefrie pasienter var ikke signifikant forskjellig, og dette forblir så når en pasient med omfattende involvering av nesten alle thalamus, men ingen smerte, ble utelukket fra analysen . Tabell 2 viser frekvensene av involvering for hver berørte thalamikjerner.
Lokalisering av thalamisk lesjon i Pasient 12. Pasienten led iskemisk thalamisk slag forårsaker CPSP. Serien av koronaskiver viser den iskemiske lesjonen som hovedsakelig involverer vpl/VPM, anterior pulvinar nucleus (PuA), ventro lateral posterior (VLp) og central medial (CM) kjerner, men respekterer mer kaudalt lokaliserte kjerner, spesielt ventral medial posterior (VMpo; klekket). VMpo kjernen ikke blir inkludert i dagens thalamic atlas, beliggenheten er illustrert basert på data fra Blomqvist et al. (2000) .
Lokalisering av thalamisk lesjon i Pasient 12. Pasienten led iskemisk thalamisk slag forårsaker CPSP. Serien av koronaskiver viser den iskemiske lesjonen som hovedsakelig involverer vpl/VPM, anterior pulvinar nucleus (PuA), ventro lateral posterior (VLp) og central medial (CM) kjerner, men respekterer mer kaudalt lokaliserte kjerner, spesielt ventral medial posterior (VMpo; klekket). VMpo kjernen ikke blir inkludert i dagens thalamic atlas, beliggenheten er illustrert basert på data fra Blomqvist et al. (2000) .
Frekvenser av thalamiske kjerner involvering
| . | Smerte . | Smertefri . |
|---|---|---|
| PuA | 87% | 36% |
| (27/31) | (4/11) | |
| VPL | 68% | 81% |
| (21/31) | (9/11) | |
| VPM | 29% | 19% |
| (9/31) | (2/11) | |
| LP | 48% | 64% |
| (15/31) | (7/11) | |
| VL | 19% | 36% |
| (6/31) | (4/11) | |
| CM | 26% | 9% |
| (8/31) | (1/11) | |
| CL | 58% | 54% |
| (18/31) | (6/11) | |
| MD | 32% | 27% |
| (10/31) | (3/11) | |
| PuM | 74% | 63% |
| (23/31) | (7/11) | |
| PuL | 6% | 9% |
| (2/31) | (1/11) | |
| VA | – | 9% |
| (1/11) | ||
| Pf | 19% | 9% |
| (6/31) | (1/11) | |
| Li | 16% | – |
| (5/31) |
| . | Pain . | Pain-free . |
|---|---|---|
| PuA | 87% | 36% |
| (27/31) | (4/11) | |
| VPL | 68% | 81% |
| (21/31) | (9/11) | |
| VPM | 29% | 19% |
| (9/31) | (2/11) | |
| LP | 48% | 64% |
| (15/31) | (7/11) | |
| VL | 19% | 36% |
| (6/31) | (4/11) | |
| CM | 26% | 9% |
| (8/31) | (1/11) | |
| CL | 58% | 54% |
| (18/31) | (6/11) | |
| MD | 32% | 27% |
| (10/31) | (3/11) | |
| PuM | 74% | 63% |
| (23/31) | (7/11) | |
| PuL | 6% | 9% |
| (2/31) | (1/11) | |
| VA | – | 9% |
| (1/11) | ||
| Pf | 19% | 9% |
| (6/31) | (1/11) | |
| Li | 16% | – |
| (5/31) |
The values in brackets indicate the actual figures on which percentages are derived (e.g. 27/31= 87%). CL = central lateral; CM = central medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinar lateral; PuM = pulvinar medial; VA = ventral anterior; VL = ventral lateral; VPL = ventral posterior lateral; VPM = ventral posterior medial.
Frequencies of thalamic nuclei involvement
| . | Pain . | Pain-free . |
|---|---|---|
| PuA | 87% | 36% |
| (27/31) | (4/11) | |
| VPL | 68% | 81% |
| (21/31) | (9/11) | |
| VPM | 29% | 19% |
| (9/31) | (2/11) | |
| LP | 48% | 64% |
| (15/31) | (7/11) | |
| VL | 19% | 36% |
| (6/31) | (4/11) | |
| CM | 26% | 9% |
| (8/31) | (1/11) | |
| CL | 58% | 54% |
| (18/31) | (6/11) | |
| MD | 32% | 27% |
| (10/31) | (3/11) | |
| PuM | 74% | 63% |
| (23/31) | (7/11) | |
| PuL | 6% | 9% |
| (2/31) | (1/11) | |
| VA | – | 9% |
| (1/11) | ||
| Pf | 19% | 9% |
| (6/31) | (1/11) | |
| Li | 16% | – |
| (5/31) |
| . | Pain . | Pain-free . |
|---|---|---|
| PuA | 87% | 36% |
| (27/31) | (4/11) | |
| VPL | 68% | 81% |
| (21/31) | (9/11) | |
| VPM | 29% | 19% |
| (9/31) | (2/11) | |
| LP | 48% | 64% |
| (15/31) | (7/11) | |
| VL | 19% | 36% |
| (6/31) | (4/11) | |
| CM | 26% | 9% |
| (8/31) | (1/11) | |
| CL | 58% | 54% |
| (18/31) | (6/11) | |
| MD | 32% | 27% |
| (10/31) | (3/11) | |
| PuM | 74% | 63% |
| (23/31) | (7/11) | |
| PuL | 6% | 9% |
| (2/31) | (1/11) | |
| VA | – | 9% |
| (1/11) | ||
| Pf | 19% | 9% |
| (6/31) | (1/11) | |
| Li | 16% | – |
| (5/31) |
The values in brackets indicate the actual figures on which percentages are derived (e.g. 27/31= 87%). CL = central lateral; CM = central medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinar lateral; PUM = pulvinar medial; VA = ventral anterior; VL = ventral lateral; VPL = ventral posterior lateral; VPM = ventral posterior medial.
den eneste kjernen som viste signifikant høyere forekomst av involvering hos smertepasienter enn smertefrie forsøkspersoner (87% versus 36%), og en signifikant sammenheng med tilstedeværelsen av thalamisk smerte var den fremre pulvinære kjernen (χ 2 = 9,1; Fishers eksakte P = 0,006). Omvendt diskriminerte involvering av VPL ikke pasienter med eller uten smerte (68% versus 82%, ikke signifikant). Hos syv pasienter med thalamisk smerte BLE vpl / VPM-komplekset spart mens den fremre pulvinar-kjernen ble påvirket av lesjonen. Figur 5 viser elektrofysiologiske (LEPs) og anatomiske (mr) data i fire representative pasienter, to lider thalamic smerte og to smertefri, illustrerer sammenhengen mellom fremre pulvinar kjernen lesjon, spinothalamic funksjonsnedsettelse og utvikling av thalamic smerte.
Anatomisk lesjon og spinotalamiske laser-fremkalte potensialer hos fire representative pasienter med og uten thalamisk smerte.Øverst til venstre: Pasient RIV hadde en iskemisk thalamisk lesjon som involverte VPL og den fremre pulvinar kjernen, som medførte spontan smerte i øvre lem, nedre lem og ansikt, og allodyni i øvre lem og ansikt. Det var signifikant hypoestesi for laservarme, Og LEPs ble dempet med 80% til stimulering av den berørte siden. Det var ingen lemniskale symptomer og Sep (til luftpulser) var normale og symmetriske. Nederst til venstre : Pasientpant hadde presentert en thalamisk blødning som etterlot hyposignal i t 1-bilder, som involverte VPL, anterior pulvinar nucleus (PuA), pulvinar medial (PuM) og lateral posterior (LP). Pasienten hadde spontan smerte i overkroppen, underbenet og ansiktet. Det var hypoestesi til laser varme og smerte, LEPs var 60% svekket og Sep ble avskaffet. Øverst til høyre: PASIENT LIV hadde iskemisk slag hovedsakelig involverer VPL, VPM og ventral lateral (VL) kjerner (og litt LP og CL, ikke vist i figuren), men sparsom fremre pulvinar kjernen (PuA). Pasienten opplevde ikke-smertefulle parestesier i det kontralaterale øvre og nedre lem. Terskler for laser varme og smerte var normale. Leps og SEPs var normale og symmetriske. Nederst til høyre: PASIENT DEL hadde iskemisk thalamisk lesjon, som påvirket medial dorsal (MD) og central lateral (CL), men sparte det viktigste somatosensoriske komplekset (VPL/VPM) og den fremre pulvinar kjernen. Pasienten hadde forbigående parestesi, men ingen smerter. Terskler for laservarme og smerte var normale, og det var ingen lemnisk dysfunksjon. LEPs ble dempet med 26-28%, som ligger innenfor normale grenser i kontroller. Merk at bare den mest representative delen er vist for hver pasient; noen utvidede lesjoner kan derfor gjelde kjerner som ikke er vist i den illustrerte platen.
Anatomisk lesjon og spinotalamiske laser-fremkalte potensialer hos fire representative pasienter med og uten thalamisk smerte.Øverst til venstre : Pasient RIV hadde en iskemisk thalamisk lesjon som involverte VPL og den fremre pulvinar kjernen, som medførte spontan smerte i øvre lem, nedre lem og ansikt, og allodyni i øvre lem og ansikt. Det var signifikant hypoestesi for laservarme, Og LEPs ble dempet med 80% til stimulering av den berørte siden. Det var ingen lemniskale symptomer og Sep (til luftpulser) var normale og symmetriske. Nederst til venstre : Pasientpant hadde presentert en thalamisk blødning som etterlot hyposignal i t 1-bilder, som involverte VPL, anterior pulvinar nucleus (PuA), pulvinar medial (PuM) og lateral posterior (LP). Pasienten hadde spontan smerte i overkroppen, underbenet og ansiktet. Det var hypoestesi til laser varme og smerte, LEPs var 60% svekket og Sep ble avskaffet. Øverst til høyre: PASIENT LIV hadde iskemisk slag hovedsakelig involverer VPL, VPM og ventral lateral (VL) kjerner (og litt LP og CL, ikke vist i figuren), men sparsom fremre pulvinar kjernen (PuA). Pasienten opplevde ikke-smertefulle parestesier i det kontralaterale øvre og nedre lem. Terskler for laser varme og smerte var normale. Leps og SEPs var normale og symmetriske. Nederst til høyre: PASIENT DEL hadde iskemisk thalamisk lesjon, som påvirket medial dorsal (MD) og central lateral (CL), men sparte det viktigste somatosensoriske komplekset (VPL/VPM) og den fremre pulvinar kjernen. Pasienten hadde forbigående parestesi, men ingen smerter. Terskler for laservarme og smerte var normale, og det var ingen lemnisk dysfunksjon. LEPs ble dempet med 26-28%, som ligger innenfor normale grenser i kontroller. Merk at bare den mest representative delen er vist for hver pasient; noen utvidede lesjoner kan derfor gjelde kjerner som ikke er vist i den illustrerte platen.
Logistisk regresjon
en logistisk regresjonsmodell ble brukt for å undersøke om en kombinasjon av forklaringsvariabler best ville klassifisere pasienter som ‘thalamisk smerte ‘eller’smertefri’. Standardvariablene som ble introdusert i modellen var de som tidligere hadde vist en signifikant individuell (χ 2 ) tilknytning til thalamisk smerte-nemlig fremre pulvinarkjerne lesjon og spinotalamisk dysfunksjon. En modell som kombinerte disse to regressorene ga en korrelasjonskoeffisient R = 0,687 og signifikante oddsforhold (OR) på 20,8 for fremre pulvinarkjernelesjoner og 42,0 for stt–dysfunksjon (CI 3,4-542; P = 0,004). Modellen global prediktiv nøyaktighet for utvikling av thalamisk smerte var 85%, med følsomhet = 93%; spesifisitet = 63%; PPV = 87.1% og negativ prediktiv verdi (npv) = 77,7%.
fordi lemniskale tegn er vanlige etter thalamisk slag, testet vi effekten av introduksjonen som en ytterligere regressor, selv om lemnisk dysfunksjon ikke var signifikant assosiert i seg selv med thalamisk smerteutvikling (χ 2 = 2,74, ikke signifikant, se ovenfor og Tabell 1 ). Innføring av dem i logistikkmodellen økte noe sin prediktive nøyaktighet fra 87,1% til 89,9%. Imidlertid ble følsomheten redusert fra 93% til 89.6% når du legger til lemniskbidraget, og tilhørende oddsratio for bidraget til lemnisk dysfunksjon, klarte ikke å nå signifikans (OR = 12,04, χ 2 = 3,27; KI = 0,77-700; ikke signifikant).
Diskusjon
Kombinere anatomiske og funksjonelle analyser viste seg å Være en enkel, men kraftig tilnærming til å oppdage pasienter med økt risiko for å utvikle smerte fra thalamisk slag. Både morfologiske og fysiologiske teknikker som brukes her, inkludert projeksjon AV MR-data på en thalamisk atlas, ansatt metoder lett tilgjengelig, ikke trenger komplisert utstyr og som lett kan replikeres av andre. Anatomiske (MRI) og funksjonelle indekser av spinotalamisk involvering (terskler, LEP) var uavhengig og signifikant forbundet med thalamisk smerte, og pekte PÅ stt-lesjonen som et avgjørende element i utviklingen av post-stroke thalamisk smerte. Deres fellesanalyse viste seg å være bedre enn noen av dem alene for å klassifisere pasienter som ‘smerte ‘ eller’smertefri’. Omvendt, selv om involvering av det viktigste somatosensoriske thalamiskomplekset (vpl/VPM-kjerner) og tilstedeværelsen av lemniskale symptomer også var ekstremt vanlig hos våre pasienter, var forekomsten ikke signifikant forskjellig hos pasienter med eller uten smerte, og var ikke forbundet med smerteutvikling. Alt i alt tyder våre funn på at den viktigste determinanten av sentral smerte etter thalamisk slag var skaden på spinotalamisk system i bakre thalamus.
Smerte ble ikke inkludert som en obligatorisk del av thalamisk syndrom da Dejerine og Roussy (1906) introduserte begrepet. Kjernesyndromet inkluderte mild hemiplegi, overfladisk hemianestesi, nedsatt dyp følelse, hemiataksi og astereognose, og i tillegg kunne produsere ‘skarp, varig, ofte utålelig smerte’ (Se Schott, 1995 ). De foreliggende resultatene tyder på at bare når thalamisk lesjon innebærer en betydelig endring av spinotalamic systemet er pasienter sannsynlig å utvikle thalamic smerte.
Spinotalamisk dysfunksjon og thalamisk smerte
at spinotalamisk dysfunksjon er et sentralt trekk ved sentral smerte ble foreslått på slutten av 1980-tallet ( Beric et al. , 1988; Boivie et al. ( 1989; Leijon 1989). Denne oppfatningen har blitt rikelig replikert siden (Bowsher et al. , 1998; Boivie, 2006; Henry et al. , 2008; Garcia-Larrea et al. , 2010), og dermed den signifikante sammenhengen mellom thalamisk smerte og fysiologiske indekser AV stt dysfunksjon i denne serien, selv om det nylig er beskrevet, var ikke overraskende. Mens laser-fremkalte potensialer ikke har blitt spesifikt undersøkt før hos thalamiske smertepasienter, har de blitt registrert i mer varierte grupper av pasienter med hjerneslag, og vist seg å være assosiert MED CPSP(Casey et al . , 1996; Wu et al. , 1999; Garcia-Larrea et al. , 2002 ). Spinothalamiske lesjoner fører imidlertid ikke alltid til sentral smerte: nevrologiske syndromer med spinotalamisk dysfunksjon, som syringomyelia eller Wallenbergs syndrom, forårsaker bare smerte i en del tilfeller, og de kliniske profilene av sensorisk forstyrrelse hos pasienter med disse syndromene som presenterer med eller uten smerte, er svært like (MacGowan et al. , 1997; Ducreux et al. , 2006 ). Dette har ført til forestillingen om AT EN STT-lesjon kan være en nødvendig, men ikke tilstrekkelig tilstand for sentral smerte å utvikle ( Defrin et al. , 2001) og at spontan aktivitet i GJENVÆRENDE stt-fibre kan være avgjørende for å opprettholde sentral smerte etter en spinotalamisk lesjon ( Wasner et al. , 2008 ). I samsvar med denne oppfatningen ble stt-overføring i våre thalamiske smertepasienter, som reflektert Av LEPs, dempet, forsinket og / eller desynkronisert, men oftest ikke avskaffet (Fig 2 og 4). Foreløpige data har antydet at asynkroni i rest spinotalamisk overføring, som reflektert ved tidsfrekvensanalyse Av LEPs, kan være prediktiv for sentral smerte etter EN STT-lesjon ( Perchet et al. , 2013 ).
Spinotalamisk og lemniskal dysfunksjon sameksisterte hos mer enn halvparten av våre smertepasienter ( Tabell 1 ). Dette skiller tydelig thalamisk slag fra andre sentrale smertesyndromer som hjernestammelesjoner eller parasylviske infarkter, hvor dissosiert sensorisk tap er regelen (MacGowan et al. 1997; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Kombinert STT og lemniskal symptomer er vanlige etter thalamisk slag ( Mauguiere Og Desmedt, 1988; Wessel et al. , 1994 ; Paciaroni Og Bogousslavsky, 1998), sannsynligvis på grunn av den lille avstanden mellom thalamiske projeksjoner av spinothalamic og lemniscal traktater ( Bogousslavsky et al. , 1988 ). Dissosiasjon mellom spinotalamisk og lemnisk dysfunksjon ble rapportert i tidligere serier av thalamisk smerte (Mauguiere og Desmedt, 1988), og dette var også tilfelle hos 18 pasienter i den nåværende serien (14 med thalamisk smerte), hvor unormale LEPs, unormale varme / smerteterskler, eller begge, kunne sameksistere med bevarte lemniskfunksjoner (felles posisjonssans, grafestesi, vibrasjonssans, SSEPs). Av varsel ble omvendt dissosiasjon (unormale lemnisk tegn, men normal STT-funksjon) observert hos en enkelt pasient med thalamisk smerte, og understreket dermed igjen den forskjellige effekten som spinothalamisk og lemnisk dysfunksjon kan ha for å bestemme sannsynligheten for smerte etter thalamisk slag.
anterior pulvinar involvering og thalamisk smerte
Selv om den fremre pulvinar kjernen har blitt identifisert som et mål for spinotalamiske afferenter ( Jones et al. , 1979; Apkarian og Hodge, 1989; Rausell et al. , 1992; Lenz et al. , 2010), og dens elektriske stimulering hos mennesker kan fremkalle termiske og smertefulle opplevelser ( Lenz et al. , 1993, 2010), mulig involvering av en fremre pulvinar kjerneskade i utviklingen av thalamisk smerte ble ikke foreslått før ganske nylig. Montes et al. (2005) Og Kim et al. (2007) beskrevet henholdsvis ett og fire tilfeller av thalamisk smerte i hvem den fremre pulvinar kjernen dukket opp involvert. Selv pulvinar skader var ikke en sentral sak i disse rapportene, involvering av fremre pulvinar kjernen ble eksplisitt nevnt i to av pasientene I Kim et al. (2007) og vises I Figur 1 Av Montes et al. (2005) . Så vidt vi vet, den første åpen anerkjennelse av en mulig rolle fremre pulvinar kjernen i utviklingen av thalamic smerte skyldtes Krause et al. (2012), som studerte 30 pasienter med thalamisk slag, 18 med thalamisk smerte. Selv om loci av maksimal lesjonskonvergens ble funnet i VPL, understreket disse forfatterne at lesjonsklyngen i smertepasienter påvirket store deler av den fremre pulvinarkjernen. De bemerket at 17% av pasientene med thalamisk smerte hadde lesjoner som involverte den fremre pulvinar-kjernen, men sparte det primære sensoriske komplekset (VPL / VPM), og konkluderte med ’til en mer fremtredende rolle av den fremre pulvinar’ i CPSP. I samme år, Sprenger et al. (2012) rapporterte at lesjoner av 9 av 10 smertepasienter med thalamisk smerte overlappes ved grensen TIL vpl og pulvinar, ‘sammenfallende med ventrocaudalis portae nucleus’, som er en annen etikett for den fremre pulvinar (en detaljert korrespondanse av thalamiske kjerner fra forskjellige nomenklaturer, som viser ekvivalensen mellom nucleus ventrocaudalis portae og pulvinar anterior finnes I Tabell 1 Fra Hirai and Jones (1989); se Også Lenz et al . , 2010 ). Vår nåværende resultater i 42 pasienter underbygge og utvide disse observasjonene, og tilskriver en kritisk rolle til de fremre pulvinar kjerne lesjoner i utviklingen av smerte etter thalamic slag: ikke bare denne kjernen fikk 87% lesjon konvergens hos pasienter med thalamic smerte, men andelen av smerte pasienter som hadde en lesjon som involverer den fremre pulvinar kjernen, men respekterer VPL/VPM, utgjorde 26% (8/31). Videre, og aldri undersøkt tidligere, den signifikante sammenhengen mellom fremre pulvinar kjernelesjon og spinotalamisk dysfunksjon understreker rollen til denne kjernen som en knute i det menneskelige spinotalamiske systemet, og indikerer at lesjon i spinotalamiske fremspring til denne kjernen setter pasienten i fare for thalamisk smerte. mangelen PÅ forekomst AV VPL-involvering i thalamisk smerte er spennende, da vpl / VPM-komplekset også mottar en brøkdel av spinotalamisk inngang. VPL ble ansett som den viktigste mottakeren AV STT-afferenter i det meste av det 20. århundre, og slike dogmer sviktet bare på 1960-tallet, Da William Mehler brukte Nauta-metoden til å flekke spinotalamiske fremskrivninger etter anterolaterale cordotomier hos mennesket, og foreslo AT vpl/VPM-thalamiske kjerner ‘bare tjener en tilleggsfunksjon (…) i den sentrale smerteveien’ ( Mehler, 1962 , 1965 ). Etterfølgende projeksjonsstudier i ikke-humane primater rapporterte mindre enn 10% av nociceptive celler I VPL, kontrasterende med 50% i ventral posterior inferior (VPI) og 40% i den bakre nukleare thalamiske gruppen (Apkarian og Shi, 1994 ), og selv om andre forfattere beskrev flere tallrike VPL nociceptive projeksjoner ( Willis et al. , 2001) bare 8-25% av dem tilsvarte nociceptive-spesifikke enheter fra lamina I (Willis et al. ( 2001, 2002 ; Craig, 2006 ). Spinothalamiske projeksjoner til VPL er ganske sparsomme (kalt ‘skjærgårdlignende’ eller ‘øyer’ I Apkarian og Hodge, 1989 ), i motsetning til de tungt konsentrerte stavlignende projeksjonene av lemniskalsystemet ( Rausell og Jones, 1991 ; Rausell et al. , 1992; og anmeldt I Lenz et al. 2010; Garcia-Larrea Og Magnin, 2013 ). Alle disse funksjonene kan oppsummere for å fastslå at sannsynligheten for betydelig STT-involvering er mindre etter en lesjon AV VPL enn en lesjon som involverer den bakre gruppen, hvorav den fremre pulvinar-kjernen er en iøynefallende del (Morel et al . , 1997 ; Krauth et al. , 2010 ). I denne venen har lokale feltresponser på selektiv stt-stimulering i den menneskelige VPL nylig vist seg å være mindre enn de som er registrert i den fremre pulvinar-kjernen ( Bastuji et al. , 2015 ).
kombinasjon av anatomiske og fysiologiske indekser
Unormale nociceptive terskler og LEPs, og anatomisk involvering av den fremre pulvinar kjernen var alle signifikant og uavhengig forbundet med utviklingen av thalamisk smerte (Tabell 1). Kombinasjonen av begge indeksene økte sin prediktive verdi, både med hensyn til logistisk regresjonsmodellnøyaktighet og chi-kvadrert analyse (global χ 2 = 22.18; p < 0.0001). En slik økning, selv om den er relativt beskjeden, kan utgjøre en betydelig merverdi på kliniske vilkår, særlig hos pasienter som ville ha blitt feilaktig klassifisert på ett kriterium. Tilstedeværelsen av fire pasienter med fremre pulvinar kjernelesjoner, men ingen smerte (og INGEN STT-involvering), antyder en viss terskeleffekt, hvorved den fremre pulvinar kjernelesjonen trenger et gitt volum for å indusere en signifikant svekkelse AV stt-overføring. Selv om våre data stemmer overens med andre ved at plasseringen, i stedet for størrelsen på lesjonen, er avgjørende for utviklingen av thalamisk smerte ( Canavero Og Bonicalzi, 2007; Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), kan størrelsen også bli avgjørende for å avgjøre om lesjoner i en gitt kjerne signifikant inntrer MED STT-afferenter. Selv om antall berørte kjerner ikke var forskjellige i smertepasienter og kontroller, hadde lesjonene en tendens til å være større i thalamisk smerte enn i ingen smerte-gruppen. Begrepet volumgrense kan også bidra til å forklare mangelen på sammenheng MELLOM vpl-involvering og smerteutvikling: den ‘skjærgårdlignende’ strukturen AV stt-afferenter til VPL kan usannsynlig medføre noen signifikant spinotalamisk svekkelse av små lesjoner begrenset til denne kjernen.
Begrensninger av studien
Selv om vi studerte våre pasienter fortløpende (dvs. de ble ikke valgt retrospektivt for dette arbeidet), var serien vår partisk mot pasienter med smerte, i forhold til de med smertefritt slag. Pasienter som lider av thalamisk smerte blir oftere henvist til smerteavdelinger for omfattende undersøkelse enn de uten smerte; derfor forlot en rekke ikke-smertefulle slagpasienter sykehuset uten alle undersøkelsene som trengs for dette prosjektet , og serien gjenspeiler ikke den generelle forekomsten av talamisk smerte (Paciaroni Og Bogousslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ). Av lignende grunner ble pasienter med ikke-smertefullt slag generelt studert med kortere forsinkelse fra slag enn smertepasienter. Ved hjelp av kliniske journaler og telefonintervjuer konstaterte vi at 9 av 11 smertefrie pasienter hadde vært smertefrie minst 3 år etter LEP-opptak, og ingen av de to andre kom tilbake til smerteklinikken, så vi anså rimelig at smerte ikke hadde utviklet seg i dem; muligheten for ultra-sen utvikling av smerte hos opprinnelig smertefrie pasienter kan imidlertid ikke definitivt utelukkes. Fem av våre pasienter hadde lesjoner også utenfor thalamus, noe som ofte er uunngåelig i kliniske studier og møtt av andre ( Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012 ). Forekomsten av slike lesjoner i smerteutvikling kunne ikke fastslås, selv om vi mener at den numeriske betydningen av prøven burde ha ‘gjennomsnittlig ut’ effekten av ikke-thalamiske lesjoner. Når det gjelder metodiske spørsmål, en lineær pluss ikke-lineær volumetrisk fordreining ville ha bedre matchet de enkelte skanninger til atlas enn lineær coregistration prosedyre som brukes her. En rekke nyere studier på thalamic stroke har imidlertid blitt utført ved hjelp av lineære coregistration metoder som ligner på vår (Kim Et al. , 2007; Krause et al. , 2012; Bastuji et al. , 2015 ). Selv om dette kan være kontroversielt, kan vår tilnærming også ha noen praktiske fordeler, da prosedyren FOR MR / atlas-projeksjon som brukes her, ikke trenger komplekse manipulasjoner som bare er tilgjengelige for noen få spesialiserte sentre. Det kan læres raskt å bli brukt i rutine, og til tross for sin enkelhet har det vist seg kraftig å avgrense thalamiske kjerner hos mennesker(F. Eks Magnin et al. , 2010; Bastuji et al. , 2015 ). Våre resultater kan derfor nesten umiddelbart replikeres av andre etterforskere i feltet.
Konklusjon
Sannsynligheten for thalamisk smerte etter thalamisk slag ble estimert ved hjelp av relativt enkle tiltak, nemlig kvantitativ sensorisk analyse og anatomisk projeksjon AV MR-baserte data med allment tilgjengelige metoder. Involvering av den fremre pulvinære kjernen og nedsatt smerte/temperatur (spinotalamiske) systemer var uavhengige og signifikante prediktorer for thalamisk smerte, og deres kombinasjon tillot en 87% positiv prediktiv verdi for thalamisk smerte. Omvendt differensierte verken funksjonelle indekser av medial lemniscus dysfunksjon eller vpl/VPM involvering mellom thalamisk smerte og smertefrie grupper. Sortering av pasienter med ulik risiko for å utvikle talamisk smerte synes derfor å være mulig på individnivå ved å kombinere lesjonslokalisering og objektiv undersøkelse av spinotalamisk funksjon. Vi bør imidlertid merke seg at prediktorene i denne studien ble avledet fra en enkelt kohort med case-control design; fremtidige prospektive design er nå nødvendige for å validere spådommene foreslått her.
Forkortelser
-
CPSP
sentral post-slag smerte
-
LEP
laser-fremkalt potensial
-
SSEP
kort ventetid somatosensorisk-fremkalt potensial
bekreftelser
vi Er Takknemlige til dr h@lè bastuji, for nyttige Råd og blindet krysskontroll av mr-til-atlas lesjon SUPERPOSISJON.
Finansiering
dette arbeidet ble støttet Av NeuroDis Foundation (Visitor Grant To N. V.), det franske Samfunnet For Smerteevaluering og Terapi (Translational Research Grant 2012-14 Til L. G-L), Laboratory Of Excellence (LABEX) CORTEX (ANR-11-LABX-0042; ANR-11-IDEX-0007) I Frankrike, OG av den finske Medisinske Stiftelsen, Jane og Aatos Erkko Foundation, Den Medisinske sammenslutning av pohjois-savo i finland.
Jensen
.
.
;
:
–
. .
. 1989;
:
–
. .
.
;
:
–
.
.
. 2015 ;
:
. div >
.
. 1993;
:
–
. .
.
;
:
–
. div>. Cytoarchitectonic og immunohistochemical karakterisering av den spesifikke smerte og temperatur relay, den bakre delen av den ventrale mediale kjernen, i human thalamus .
;
:
–
. div>.
.
;
:
–
. div>.
.
;
:
–
. .
. I:
Jenssen , redaktører.
.
.
;
. s.
–
. div>.
.
;
:
–
. .
. I:
Bonicalzi v, redaktører.
.
;
. p.
. div >
Et al. .
.
;
:
–
. div >
.
.
;
:
–
. .
. I:
, redaktører.
.
:
;
.
–
. .
.
;
:
–
. du kan velge mellom følgende kategorier: jm et al. .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
. .
.
;
:
.
.
.
;
:
–
. . det spinothalamiske systemet retter seg mot motoriske og sensoriske områder i hjernebarken hos aper .
;
:
–
. – >
et al. .
.
;
:
–
.
div > et al. . Operculo-insular smerte (parasylvisk smerte): det distinkte sentrale smertesyndromet .
;
:
.
.
.
;
:
–
. . Kapittel 8: den nociceptive thalamus-en kort historie . I:
, redaktører.
.
;
.
–
. .
. I:
, redaktører.
.
;
.
–
. >
. IFCN anbefalte standarder for auditiv hendelsesrelaterte potensialer med lang ventetid. RAPPORT FRA EN IFCN-komite. Internasjonalt Forbund For Klinisk Nevrofysiologi . 1994 ;
:
–
.
.
.
;
:
–
. .
.
;
(
):
–
. div>.
. 2008 ;
:
–
. .
. 1989;
:
–
. JD .
. 1979;
:
.
du kan også bruke denne funksjonen til å koble til enheten din .
.
;
:
–
. .
.
;
:
–
. >
.
.
;
:
.
. Tidlig fremkalt smerte eller dysestesi er en prediktor for sentral poststroke smerte .
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
. 2010 ;
:
–
. div>.
.
;
:
–
. div>.
.
;
:
–
. div>
.
.
;
. p.
.
et al. .
.
;
:
–
. div >
et al. .
.
;
:
–
. > .
. 2004 ;
:
–
.
.
. 2010;
:
–
. .
.
;
:
–
. .
. I:
, redaktører.
.
:
;
. s.
–
. .
.
. . studien av klinisk, magnetisk resonansavbildning og somatosensorisk fremkalt potensial i sentral post-stroke smerte .
;
:
–
. div >
et al. .
.
;
:
–
. div>.
. 1997;
:
.
.
.
;
:
–
. .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
. .
;
:
–
. . Kjemisk distinkte avdelinger av thalamic vpm nucleus i aper relay primære og spinal trigeminal veier til forskjellige lag av somatosensory cortex .
;
:
–
. div >
. Calbindin og parvalbumin celler i monkey VPL thalamic nucleus: distribusjon, laminære kortikale projeksjoner, og relasjoner til spinothalamic avslutninger .
;
:
–
. Schott.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
. div >
.
.
;
:
–
. / div >
.
.
;
:
–
. – >
Jr
Jr
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
. .
.
;
:
–
. .
. I:
, redaktør.
.
:
;
. p.
–
.