Dave Thompson
februar 2004
Smerte innebærer en utrolig komplisert myriade av fysiokjemiske reaksjoner som fører til oppfatningen av en ubehagelig følelse som oppstår fra faktisk eller potensiell vevsskade. Selv om den fulle kompleksiteten i smerteprosessen er utenfor rammen av denne diskusjonen, er en forståelse av terminologien og grunnleggende nevrofysiologi involvert nyttig for å forebygge og behandle ubehag hos våre pasienter. Smerte kan klassifiseres som fysiologisk, som refererer til kroppens beskyttende mekanisme for å unngå vevsskade, eller patologisk, som oppstår fra vevsskade og betennelse eller skade på en del av nervesystemet. Patologisk smerte kan videre deles inn i kategorier som nociceptiv (perifer vevsskade), nevropatisk (skade på perifere nerver eller ryggmargen), visceral (stimulering av smertereseptorer i thorax-eller bukhinne) og somatisk (skade på andre vev enn viskose, som bein, ledd, muskler og hud). Det kan også defineres midlertidig som akutt (som følge av en plutselig stimulus som kirurgi eller traumer) eller kronisk (vedvarende utover tiden som normalt er forbundet med vevsskade). Nociception refererer til behandling av en skadelig stimulus som resulterer i oppfatningen av smerte i hjernen. Komponentene i nociception inkluderer transduksjon, overføring, modulering og oppfatning. Transduksjon er omdannelsen av en skadelig stimulus (mekanisk, kjemisk eller termisk) til elektrisk energi av en perifer nociceptor (fri afferent nerveendende). Dette er det første trinnet i smerteprosessen, og kan hemmes av NSAIDS, opioider og lokalbedøvelse. Overføring beskriver forplantningen gjennom det perifere nervesystemet via førsteordens nevroner. Nervefibre involvert inkluderer a-delta (raske) fibre som er ansvarlige for den første skarpe smerten, C (sakte) fibre som forårsaker sekundær kjedelig, bankende smerte, Og a-beta (taktile) fibre , som har en lavere terskel for stimulering. Overføring kan reduseres med lokalbedøvelse og alfa-2-agonister. Modulasjon oppstår når førsteordens nevroner synaps med andreordens nevroner i dorsale hornceller i ryggmargen. Eksitatoriske nevropeptider (inkludert, men ikke begrenset til, glutamat, aspartat Og substans P) kan lette og forsterke smertesignalene i stigende projeksjonsneuroner. Samtidig tjener endogene (opioide, serotonerge og noradrenerge) nedadgående analgetiske systemer til å dempe den nociceptive responsen. Modulering kan påvirkes av lokalanestetika, alfa – 2-agonister, opioider, NSAIDS, trisykliske antidepressiva (TCA), serotonin-selektive reopptakshemmere (Ssri) og NMDA-reseptorantagonister. Perception er den cerebrale kortikale responsen på nociceptive signaler som projiseres av tredje ordens nevroner til hjernen. Det kan hemmes av generelle anestetika, opioider og alfa-2-agonister.
Hyperresponsivitet (økt følsomhet) er et kjennetegn ved både akutt og kronisk patologisk smerte. Dette er et resultat av endringer i nervesystemet respons (neuroplasticity) på perifere og sentrale steder. Perifer sensibilisering oppstår når vevbetennelse fører til frigjøring av et komplekst utvalg av kjemiske mediatorer, noe som resulterer i reduserte nociceptor-terskler. Dette medfører økt respons på smertefulle stimuli(primær hyperalgesi). Sentral sensibilisering refererer til en økning i excitability av spinalneuroner, formidlet delvis ved aktivering AV NMDA-reseptorer i dorsale hornneuroner. Nettoeffekten er utvidede reseptorfelt (smerte i nærliggende områder som ikke er utsatt for skade eller sekundær hyperalgesi) og smertefulle responser på normalt uskadelige stimuli (mediert Av a-beta-fibre og referert til som allodyni). Kombinasjonen av perifer og sentral sensibilisering resulterer i en økning i størrelsen og varigheten av smerte. fordi smerteresponsen er ekstremt kompleks og kan involvere flere mekanismer i samme dyr (inflammatorisk og nevropatisk, akutt og kronisk), kan ingen legemidler i en dose forventes å være effektive hos alle pasienter. To viktige begreper bør holdes i bakhodet når du behandler smerte. Preemptiv analgesi innebærer initiering av behandling før nociceptiv respons utløses, i et forsøk på å hemme utviklingen av perifer og sentral sensibilisering. Multimodal analgesi er strategien for å kombinere to eller flere smertestillende legemidler for å oppnå en additiv eller synergistisk effekt. Dette reduserer de enkelte medikamentdosene (reduserer risikoen for bivirkninger) og fungerer best når hvert legemiddel har en annen virkningsmekanisme (blokkerer en annen del av den nociceptive responsen).