Radialtunnelsyndrom

Problemet

radialnerven bærer både motoriske og sensoriske nervefibre fra brachial plexus til distal underarm og hånd. Under sin svingete vei er det flere områder av kompresjon som kan påvirke den radiale nerve forårsaker forskjellige symptomer avhengig av kompresjonspunktet. Interessant nok kan komprimering av den bakre interossøse nerven (PIN) i radialtunnelen forårsake to kontrasterende syndromer kjent som PIN-syndrom og radial tunnel syndrom (RTS). Innenfor radialtunnelen er det flere potensielle kompresjonsområder, inkludert Henry, extensor carpi radialis brevis (ECRB) muskel, fibrøse bånd mellom brachialis og brachioradialis muskler, den distale kanten av supinator muskelen, masse opptar lesjoner(lipomer, ganglions, etc.), og oftest Arkaden Av Frohse.

Klinisk Presentasjon

radial nerve entrapment forekommer ofte hos pasienter som deltar i yrkes – og fritidsaktiviteter. Pasienter som har symptomer på radialtunnelsyndrom (rts) kan være vanskelige å evaluere. Vanligvis vil pasientene ha intens smerte over den laterale epikondylen som utstråler distalt og radialt mot radial styloid og tommel. I tillegg vil pasientene ofte klage over smerte over den mobile wad som forverres med fysisk aktivitet, spesielt løfteaktiviteter og aktiviteter som involverer underarmsrotasjon, spesielt med albueforlengelse, håndleddsbøyning og underarm pronasjon, dvs.åpning av dørhåndtak.

Å Skille disse symptomene fra de av lateral epikondylitt kan være vanskelig og utfordrende, og selv 5-10% av pasientene kan presentere med samtidig RTS og lateral epikondylitt. Den første evalueringen, inkludert historie og fysisk eksamen, er avgjørende for riktig behandling av disse pasientene, da de fleste avbildningsmodaliteter ikke vil avsløre noen unormaliteter. Interessant nok vil historien til pasienter med RTS ikke innebære noen svakhet, manglende evne til å gripe eller holde fast på gjenstander, eller vanskeligheter med å utvide håndleddet eller fingrene, da DETTE er den typiske presentasjonen AV PIN-syndrom, som involverer den samme nerven og området for innfangning, men med rent motoriske symptomer.Fysiske symptomer på RTS er på et spekter fra utrolig subtil med bare smerte bare distal til lateral epicondyle til alvorlig svekkende smerte med underarm pronasjon, håndleddfleksjon eller albueforlengelse. Vanligvis vil pasientene ha litt ømhet over dorsal underarm distal til lateral epicondyle, akkurat der PINNEN krysser de dype og overfladiske hodene til supinator muskelen. Vanligvis har dette blitt beskrevet som smerte ca 3-4 cm distal til lateral epikondyle; dette er imidlertid ikke alltid tilfelle og er variabelt avhengig av pasientens kropp habitus og omkrets. (Figur 1)

Figur 1.

Interessant, har det vært opplevelsen av denne forfatteren at episenteret av smertefulle stimulus kan lokaliseres ved å ta 80% av transepicondylar avstand (avstanden mellom den mediale og laterale humeral epicondyles) og bruke trykk på denne avstanden fra den laterale epicondyle peker mot radial styloid. I tillegg kan smerte ofte gjengis med motstått supinasjon, passiv pronasjon med håndleddfleksjon, eller motstått langfingerforlengelse, som er i direkte kontrast til motstått håndleddforlengelse, som vanligvis er et symptom på lateral epikondylitt.

Diagnostisk Arbeid

Når utøveren mistenker RTS, er den mest spesifikke testen som brukes til å identifisere tilstedeværelsen, administrering av et lokalt kortikosteroid i radialtunnelen med symptomavlastning. Når dette er utført, har det blitt foreslått at bruk av en korttidsvirkende lokalbedøvelse kan brukes til å bestemme riktig plassering ved å produsere en bekreftende forbigående PIN parese. Imaging og electromyogram/nerve conduction (EMG/NC) studier har minimale roller i evalueringen AV RTS.Magnetic resonance imaging (MRI) er vanligvis ikke indikert for RTS men kan vise en plass opptar lesjon (svulst, lipoma, ganglion, bursitt, etc.) eller tegn på lateral epikondylitt. VED PIN-syndrom bør et lipom være av høy mistanke og EN MR oppnådd for å utelukke dette. EMG-og NC-studier er vanligvis ufullstendige da sensoriske nervefibre ikke evalueres på disse studiene. Imidlertid kan DE i sjeldne tilfeller vise enten uoppdaget PIN-syndrom eller tegn på cervikal radikulopati.

Ikke-Operativ Ledelse

Behandling AV RTS syndrom er en vanskelig oppgave. Det er ikke utført gode studier for å bestemme den beste behandlingsalgoritmen for RTS syndrom. Vanligvis begynner behandlingen konservativt med aktivitetsendring, ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs), strekk og statisk splinting. Pasienter bør unngå stillinger som plasserer albuen i forlengelse, håndleddet i bøyning og armen i pronasjon, som å skrive på et tastatur.

Indikasjoner for Kirurgi

dersom konservativ behandling ikke reduserer pasientens symptomer, kan operativ dekompresjon forsøkes. Det har blitt foreslått ganske vilkårlig at konservativ behandling gjennomføres i et år før kirurgisk inngrep.

Kirurgisk Teknikk

Tallrike kirurgiske teknikker har blitt beskrevet for kirurgisk undersøkelse og kirurgisk bestemmelse av stedet for radial nervekompresjon. Av de som er beskrevet, brachioradialis splitting tilnærming er vanligvis den mest utnyttet.

i denne forfatterens praksis:

• pasienten er plassert liggende, med den operative armen / underarmen på et smalt armbrett.

• en tourniquet er plassert på den mest proksimale delen av armen, avhengig av pasientens habitus. Armen er forhøyet i 60 sekunder uten å bruke en exsanguination ermet / wrap,og tourniquet er oppblåst til 250 mmHg (minimum 100 mmHg over pasientens systoliske blodtrykk).

• armen er plassert i en nøytral rotasjonsposisjon, med tommelen pekende i samme plan som humerus.

• en linje er merket på underarmen, med en kirurgisk merkepenn, som forbinder toppunktet av lateral epikondylen til den radiale styloidprosessen. Et snitt gjøres deretter med et midtpunkt som tilsvarer 80% av transepikondylaravstanden, og forlenges 2 cm proksimalt og distalt langs linjen trukket (Figur 2).

• etter full tykkelse hud snitt, antebrachial fascia er radert og muskelfibrene i brachioradialis muskelen er delt ved hjelp av stump disseksjon.

• Når brachioradialis split disseksjon er fullført, vil overfladiske fibre av supinator bli synlige, som notert av deres forskjellige fiberretning. Kirurgen vil nå kunne palpere PINNEN beveger seg, med et siffer plassert forsiktig på supinator, mens pronating-supinating underarmen. Nerven vil føles å bevege seg under det palperende sifferet.

• Når DEN nøyaktige plasseringen AV PINNEN er identifisert, kan det overfladiske bladet til supinatoren forsiktig raderes, i tråd med nervekurset, og forhøyet vekk fra nerven under. Nerven kan deretter spores proksimalt og distalt, med en kombinasjon av skarpe og stumpe disseksjonsmetoder for å frigjøre komprimerende steder. (Figur 3)

• Fibrøse bånd som den aponeurotiske proksimale kanten av supinatoren kan enkelt snittet, men arterielle og venøse kompresjonssteder må kanskje knyttes av eller cauterized med en bipolar radiofrekvenssonde.

• Når alle kompresjonssteder er fjernet, skal tourniquet deflateres for å identifisere potensielle blødningskar og forhindre potensiell postoperativ blødning. Lokalbedøvelse infiltreres inn i snittet, og pasienten varsles på forhånd om at et håndleddfall vil bli opplevd inntil lokalbedøvelseseffekten avtar, mellom 2-6 timer.Postoperative instruksjoner inkluderer fullt aktivt og passivt bevegelsesområde, analgesi etter behov og kryoterapi for å redusere hevelse og forbedre smertekontroll. (Figur 4)

Figur 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perler og Fallgruver Teknikk

Perler

• når du prøver å identifisere områder av komprimering AV PINNEN dypt til overfladisk supinator blad, mild perkusjon av nerve kanalen vil resultere i håndleddet refleks dorsiflexion i en sone av irritasjon.

• når du prøver å finne PINNEN i radialtunnelen, perforerer små arboriserende grener noen ganger overflaten av supinator. Disse små grener, hvis nøye spores proksimalt, vil bidra til å lede disseksjonen tilbake til hovednervestammen.

Fallgruver

• når en pasient ikke forventer et håndleddfall etter operasjon med lokalbedøvelsesinfiltrasjon for postoperativ smertekontroll, fører det til mye misnøye. Så etter en full dekompresjon og lokalbedøvelsesinfiltrasjon, informer pasienten om et midlertidig håndleddfall.

• hvis såret er lukket uten å sjekke for små fartøy blødning, kan det lukkede rommet med et økende volum av blødning føre til sekundær PIN kompresjon eller kompartment syndrom. Derfor deflate tourniquet etter PIN dekompresjon og cauterize alle blødende fartøy før sårlukking.

Potensielle Komplikasjoner

• radial nerve neuropraksi

• Sekundær PIN kompresjon

Postoperativ Rehabilitering

det er for tiden ingen godkjente / publiserte postoperative protokoller for radial tunnel rehabilitering. Bruk av postoperativ splinting i supinasjon kan bidra til å redusere symptomer i den umiddelbare postoperative perioden når hevelse forventes å være en viktig bidragsyter til fortsatte symptomer. Ellers, etter at helbredelse har skjedd, kan pasienten frigjøres for gradvis å øke aktiviteten. Noen pasienter kan kreve rehabilitering med gradvise strekk-og styrkeøvelser på grunn av enten langvarig immobilisering som forårsaker fortsatt svakhet eller ubruk fra selve kliniske enheten.Radialtunnelutgivelse har vist seg i en rekke studier å være effektive for å lindre symptomer hos 67-92% av pasientene, men etterfølgende studier har kun vist 40% pasienttilfredshet med operasjonen og enda verre tilfredshet hvis tilsvarende rettssaker eller arbeidstakers erstatningskrav er aktive. Av nyere notat kan behandlingen AV RTS syndrom være plagsom med mulighet for samtidige sykdomsprosesser som lateral epikondylitt, cervikal radikulopati og dobbeltknusningsfenomener som alle har like dårlige utfall.

Huisstede, B.. «Intervensjoner For Behandling Av Radialtunnelsyndrom: En Systematisk Gjennomgang Av Observasjonsstudier». Journal Of Hand Surgery (Engelsk). vol. 33. 2008. sider 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. «Radial tunnel syndrom: Langsiktige resultater av kirurgisk dekompresjon». Journal Of Hand Surgery (Engelsk). vol. 22. 1997. s.889-896.

Sarhadi, N. S.. «Radialtunnelsyndrom: Diagnose og behandling». Journal Of Hand Surgery: Britisk & Europeisk. vol. Volum 23. 1998. s.617-619.

Sotereanos, D. G.. «Resultater av kirurgisk behandling for radial tunnel syndrom». Journal Of Hand Surgery (Engelsk). vol. 24. 1999. s. 566-570.

Sammendrag

Pasienter med TEGN på SYMPTOMER på RTS bør ha en grundig historie og fysisk utført, med fokus på smertested, bevegelser som forverrer symptomer og mulige alternative diagnoser eller samtidige sykdomsprosesser. Pasienter med radialtunnelsyndrom bør i utgangspunktet behandles konservativt med aktivitetsendring og muligens splinting. Skulle disse mislykkes behandling, kan steroid injeksjoner bli underholdt å både behandle og diagnostisere problemet. Før kirurgisk inngrep bør alternative diagnoser og samtidige sykdomsprosesser undersøkes før kirurgisk inngrep. Til slutt kan kirurgisk behandling utføres dersom tilstrekkelig symptomlindring ikke oppnås med ikke-operative metoder. Radial tunnel utgivelsen kirurgi har vist seg å være effektive i å lindre symptomer, men mange pasienter kan fortsette å være misfornøyd, spesielt hvis tilsvarende søksmål eller arbeiderens erstatningskrav er til stede.