I Favør
Teknologi Forbedrer Omsorg, Bekvemmelighet og Kommunikasjon
Av Ken Jeffers, OD
jeg bruker ultra-widefield imaging (UWFI) som et alternativ til, og noen ganger også en erstatning for, utvidelse i mange av mine pasienter.
Der sa jeg det. Hvis du er medlem av et optometrisk sosialt medieområde, har du sannsynligvis allerede dannet en mening av meg basert på denne første setningen, og det kan ikke være positivt. Jeg ber deg ikke om å være enig med meg. Heller, jeg ber deg om å høre meg ut med et åpent sinn. Denne artikkelen er ikke en vitenskapelig avhandling som sammenligner UWFIS kliniske nøyaktighet i en retinal eksamen med en utvidet fundus eksamen, fordi det er mange av de som allerede er skrevet. Jeg skriver som en typisk privat praksis optometrist som tilfeldigvis tror på teknologien fordi jeg har brukt den nesten hver dag i praksis de siste fem årene.
Før jeg oppgir min sak om hvorfor jeg støtter BRUK AV UWFI, jeg ønsker å gjøre et par ting klart:
- Dilatasjon er fortsatt standarden på omsorg som en optometrist vil bli holdt i en domstol.1
- Ingen teknologi kan erstatte en god sykehistorie og klinisk undersøkelse.
- UWFI ER et utmerket verktøy å ha til rådighet—som er en flaske tropicamid.
- jeg har ingen økonomiske avtaler eller påtegninger å avsløre. Jeg eier En Optos Daytona, men det finnes andre UWFI-enheter å velge mellom.
- hos alle pasienter som jeg bruker UWFI for, ser jeg fortsatt på deres optiske nerve og makula med en fundus-linse på spaltelampen for en ufortynnet kikkertvisning. Nå som de er utenfor brystet mitt, la meg fortelle deg hvordan jeg bruker ultra-widefield imaging modalitet og hvordan det har dratt både mine pasienter og praksis.
UWFI kan gi ekspansive syn på netthinnen og bidra til å dokumentere utviklingen av myriade forhold, som diabetisk retinopati, sett her i sin alvorlige form. Klikk på bildet for å forstørre. Bilde: Optos
Fem Pros AV UWFI
jeg har fem grunnleggende grunner for deg å vurdere UWFI på kontoret:1. Pasienter liker ikke å bli utvidet. Hvis du bryr deg om hva pasientene dine tenker og hva som motiverer dem til å søke—eller unngå-omsorg, ville det være uklokt å ignorere dette faktum. Gitt, vi har alle sett pasienter som overdriver bivirkningene av dilatasjon. Jeg har hørt alt fra, » siste gang jeg ble utvidet, var jeg blind i tre dager «til» jeg har ikke vært i stand til å se det samme siden den siste øye legen utvidet meg, og jeg vil aldri la noen gjøre det mot meg igjen.»Våre pasienter kan være, skal vi si, dramatiske. Så, hvis du hadde mulighet til å gjøre øyeeksamenene enklere, ville du ikke vurdere det? UWFI har sikkert potensial til å revolusjonere hvordan vi praktiserer. Det er en genial teknologi, og pasientene elsker det. Jeg har hatt flere pasienter gjør en avtale på kontoret mitt fordi de hørte OM UWFI og gjorde Et Internett-søk for å finne et kontor som gir denne diagnostiske modaliteten. Når disse pasientene kommer til kontoret mitt, er jeg alltid forsiktig med å fortelle dem AT UWFI ikke fungerer for alle, og jeg kan fortsatt trenge å utvide øynene sine.
2. Pasientene er imponert over teknologien. Når mine teknikere fange ultra-widefield bilde, pasienter ofte spør hva enheten gjør. De er nysgjerrige på det. Når jeg viser dem bildet av sitt eget øye og sammenligner det med bilder fra patologibiblioteket, blir de ofte blåst bort med det vi kan se. Når jeg viser dem bilder av pasienter med choroidal melanomer, diabetisk retinopati, hypertensiv retinopati, papilledema og annen patologi, kommenterer de ofte: «jeg visste ikke engang at du kunne se disse typer problemer i en øyeeksamen.»UWFI gir meg en mulighet til å vise dem førstehånds hvordan disse forholdene ser ut og utdanne dem om viktigheten av regelmessige øyeundersøkelser. jeg tror VIRKELIG AT UWFI har forbedret pasientens overholdelse av deres øyeeksamenfrekvens. Selv om jeg ofte forklarer hva jeg gjør og hva jeg kan se under en utvidet fundus-undersøkelse, ser det ikke ut til å ha samme innvirkning på overholdelse som pasienten «undersøker» sin egen netthinnen med meg.
3. I visse tilfeller KAN UWFI være bedre enn en utvidet eksamen ved hjelp av en konvensjonell fundus linse på spaltelampen eller med en kikkert indirekte oftalmoskop. Før du treffer «send» på hat-e-posten du nettopp har komponert, tror jeg også at en utvidet fundus-undersøkelse er bedre ENN UWFI i visse tilfeller. Ideelt sett er det best å gjøre begge deler. Sannferdig kan visse patologier ses bedre med UWFI, mens andre kan ses bedre gjennom utvidede elever.
enhver patologi som krever en tredimensjonal visning av fundus (f. eks., papilledema, makulært ødem eller retinal lesjon med risikofaktorer for malignitet, inkludert høyde) krever en god utvidet eksamen-pluss UWFI.2-4 FORDI UWFI gir opptil et 200-graders temporal og nasal avbildningsfelt og kan vise opptil 82% av netthinnen, er DET ofte bedre—30% bedre, i en studie—ved å lokalisere perifere retinale lesjoner som tårer, hull, nevi og hemes enn en utvidet eksamen.5,6
Forskning tyder OGSÅ PÅ AT UWFI kan være fordelaktig når man undersøker pasienter med diabetes. EN studie fant UWFI, sammenlignet med standardteknikker, identifisert retinal nonperfusion og neovaskularisering i ytterligere 10% av øynene, mens andre forskere fant diabetisk retinopati ble identifisert 17% oftere i ikke-mydriatrisk UWFI sammenlignet med ETDRS-standarden.7-9
Å Se hele netthinnen på en gang gir en klar fordel i sammenheng med diagnostisering av perifere lesjoner.5 det er ikke lett å savne retinal patologi MED UWFI, så lenge du får bilder av god kvalitet.
4. UWFI gir et permanent, digitalt bilde i pasientens diagram for fremtidig referanse. Hvor mange ganger har du funnet noe på en utvidet fundus undersøkelse og lurte på hvor lenge det hadde vært der? Ingen liker det engstelige øyeblikket når vi tenker for oss selv: «er dette nytt eller savnet jeg det i fjor?»UWFI eliminerer nesten denne tvilen. Og jeg vet ikke om deg, men mine ultra-widefield-bilder er litt bedre enn mine retinale tegninger.
5. UWFI kan være lønnsomt. Enheten er kostbar å kjøpe, men jeg har funnet ut at det lønner seg selv hvis du tror på teknologien som jeg gjør. Fangstfrekvensen på kontoret mitt er mellom 70% og 80%, og jeg tar en nominell avgift for denne tjenesten. Denne inntekten er ikke utsatt for tilbakeføringer, rabatter eller kontraktsavgifter vi har blitt altfor vant til i optometri i dag. Det er ingenting galt med å tjene penger på en tjeneste som fordeler pasienten og at de vil.
fordelen er ikke bare økonomisk, enten: det sparer også tid. Vi vet alle at utvidelse er trolig den største flaskehalsen i kontorflyten. Jeg sparer i gjennomsnitt 20 minutter på hver øyeeksamen når jeg bruker ultra-widefield imaging modality i stedet for dilatasjon. Men husk, beslutningen om å bringe noen ny teknologi inn på kontoret bør aldri være økonomisk motivert . Før jeg tar i bruk nytt utstyr på kontoret, sørger jeg for at det oppfyller to kriterier: det må være til nytte for pasientene mine på en eller annen måte, og det må kunne betale for seg selv og på et tidspunkt bli lønnsomt.
hvis du legger til denne teknologien på kontoret, er det viktig at du tror på det. Noen optometrister er ikke ombord MED UWFI, og jeg respekterer det. Du må bestemme om det passer din praksis kultur og din egen klinisk filosofi. FOR AT UWFI skal lykkes i din praksis, må du sørge for at dine ansatte forstår det, og de har alle samme «skript» når de forklarer det til pasienter. Ikke deleger utdanningen AV UWFI til dine ansatte helt, men anbefalingen må til slutt komme fra deg, legen, for å bruke modaliteten. Snakk med pasientene om det selv. De fortjener mer enn en fotokopiert handout blandet med bunten av opptakspapirer de får i venterommet.som ultra-widefield imaging er valgfritt, er dette det eksakte skriptet jeg bruker med pasientene mine:
«den neste delen av eksamen er den interne øye helse eksamen. Dette er den delen av eksamenen der vi ser etter øyehelseproblemer, samt generelle helseproblemer som kan oppdages gjennom øyeeksamen. Den tradisjonelle måten å utføre denne eksamenen på er med dilatasjon (jeg forklarer da hva dilatasjon er og gjør), som er en tjeneste som dekkes av forsikringen din, men er mindre praktisk for deg. Vi har nå et alternativ til utvidelse kalt ultra-widefield imaging, som koster ekstra, men er raskere og mer praktisk. I de fleste tilfeller er UWFI tilstrekkelig, men det avhenger av kvaliteten på bildene vi kan fange. Hvis bildene ikke er brukbare etter min mening, må jeg utvide deg, og DU vil ikke bli belastet FOR UWFI i dette tilfellet. Hvilken foretrekker du i dag?»Misvisende en pasient til å tro AT UWFI er en erstatning for dilatasjon er uetisk og til slutt reflekterer dårlig på vårt yrke. JEG bruker BARE UWFI for rutinemessig omsorg eller for å fange patologi. JEG bruker ALDRI UWFI alene når en pasient presenterer symptomatologi som tydelig krever en utvidet eksamen for å evaluere riktig.jeg er ikke uvitende om kritikernes påstander om UWFI, og jeg er enig med mange av dem. Mens jeg støtter bruken AV UWFI, kommer det fortsatt med begrensninger og ulemper.5,10 for eksempel er bilder av god kvalitet avhengig av pasientsamarbeid; noe trening er nødvendig for å fange bilder av god kvalitet; øyelokk-og øyenvippeartefakter kan hindre visningen, spesielt av overlegen og dårligere netthinnen; bilder kan være uklare på grunn av medieopasiteter; kameraet kan lage gjenstander; og så videre. Annet enn den siste grunnen, kan disse begrensningene uten tvil være tilstede under en utvidet fundus-undersøkelse også.
aldri har en medisinsk enhet i optometri inspirert slik medrivende debatt! Jeg personlig tror dette emnet er så emosjonell for mange av oss fordi noen av våre kolleger er villedende våre pasienter til å tro at det er en erstatning for utvidelse. Få vil hevde AT UWFI ikke er en nyttig teknologi, og når den presenteres for våre pasienter riktig og etisk, kan den brukes som et alternativ til utvidelse hos mange av våre pasienter. Dr. Jeffers er en tilstedeværende optometrist Hos Professional Eyecare Associates I Casa Grande, Ariz.I Opposisjon
Alt Som Glitrer er Ikke Gull
Av Paul C. Ajamian, OD
Vil du tillate en kirurg å operere på deg med ett øye okkludert? Stereopsis gir en medisinsk spesialist en bedre forståelse av dybden og konturen til kliniske enheter. Det er rett og slett for verdifullt for utfallet å bli kastet til side under dekke av bekvemmelighet—eller verre, fortjeneste.Ingen av våre 35 år gamle Omni Atlanta comanagement centers eier EN UWFI-enhet, fordi modellen egentlig ikke fungerer for en praksis som vår, og jeg er ikke glad for hva den lærer våre pasienter. Vi utvider hver pasient som trenger det, og de forventer det, så det er vanligvis ikke noe argument mellom pasient og kliniker. Forståelig nok er det økende antall pasienter som vil velge en primærhelsepraksis som har UWFI og ikke utvider seg. Dette setter praksis som ikke har instrumentet på en ulempe, så noen praksis har angret og brakt instrumentet som en screening enhet for å tiltrekke seg pasienter.11 dette gir legen sjansen til i det minste å forklare pasienten ansikt til ansikt nødvendigheten av utvidelse i deres spesielle tilfelle.
det er trygt å si at det ikke er noe galt med en enhet for å skjerme fundus. Men når screener plukker opp noe mistenkelig eller tvilsomt i utseende, er dilatasjon fortsatt standarden på omsorg for å avgrense problemet ytterligere.11
omsorgsmodellen jeg tar unntak fra kan eksemplifiseres ved følgende scenario: pasienten presenterer til resepsjonen for å logge på for sin årlige eksamen og resepsjonisten sier: «Vil du bli kartlagt i dag? Testen koster $ 45 og vil tillate oss å avstå fra dilatasjon, en prosedyre som forårsaker smerte og lysfølsomhet og sløret syn i flere timer etter eksamen.»Hva ville du sagt hvis det ble presentert på den måten? Ikke bare setter det pasienten i stand til å velge sine egne medisinske testprotokoller, det gir også implisitt ideen om at dilatasjon er dårlig. Hvis DE velger UWFI og senere bestemmer du at de fortsatt trenger å bli utvidet, er du nå i den vanskelige posisjonen å måtte overbevise dem om å gjøre noe som du fortalte dem at deres $45 ville forhindre. Jeg vet at dette kan virke som en overdrivelse, men pasienter hører hva de vil høre, og denne tilnærmingen til å tilby en» dilatasjonsfri » eksamen kan føre til at du må svømme oppstrøms på et tidspunkt i fremtiden. i vår comanagement praksis, pasienter noen ganger vil presentere fra andre optikere og vil be OM UWFI. For eksempel, en som nylig presenterte for en kataraktevaluering, blokkerte meg fysisk da jeg var i ferd med å utvide henne og sa: «Dr. X utvider meg aldri! Skal du ikke kartlegge meg slik han gjør?»Hun trodde virkelig at vår eksamen var dårligere enn hans fordi vi gjorde en utvidet eksamen i stedet FOR UWFI, og ingenting kunne sies som ville forandre seg.12
det er viktig å informere pasienter om AT UWFI ikke er en erstatning for en utvidet eksamen. Med mindre vi nok kjører dette punktet hjem, skal vi lære en hel generasjon pasienter at de ikke trenger å bli utvidet, og verre, at dilatasjon har forferdelige bivirkninger og ikke lenger er standarden på omsorg. Hvis VI tar vare på Å behandle UWFI som en screeningsmodalitet, ikke noe problem. Men når vi legger for mye lager i det, vil det oppstå problemer.
Clinical Cases-in-point
som en kliniker, en qualm jeg har er at bruk AV UWFI kan føre til falske positiver-noe vi har sett i vår henvisning innstilling mer enn en gang. Jeg har hatt en rekke pasienter sendt til oss for retinal detachment (RD), makulære hull, schisis og grenarterie okklusjoner som faktisk hadde artefakter PÅ UWFI—klinisk sett ingenting—men ble fortalt at de hadde en potensiell stor øyetilstand som krever kirurgi. Og det er ikke bare falske positiver som utgjør risiko for våre pasienter og praksis; klart, falske negativer ville være enda verre.
den savnede glaukom pasienten. Unnlatelse av å utvide setter pasient og kliniker i betydelig risiko for manglende glaukom.2 Nylig ble en 72 år gammel pasient henvist til en kataraktevaluering, uten å nevne andre problemer. Hun hadde blitt sett årlig med undersøkelser utført ved Hjelp Av En Optomap (Optos), men ingen utvidet funducopy. Vår evaluering viste at pasienten hadde 0, 9 kopper og 15 graders felt igjen på grunn av kronisk åpenvinklet glaukom i sluttstadiet. I sammenheng med min kliniske praksis er de største grunnene til å utvide å se på optisk nerve og utelukke drderamus, uavhengig av IOP eller familiehistorie. Den eneste måten å evaluere nerven på er gjennom en utvidet pupil med en håndholdt linse. Kartlegging MED UWFI faller langt kort hvis du stoler på det for å utelukke denne potensielt ødeleggende sykdommen.
rd falske positiver. Minst to pasienter har nylig presentert til vår klinikk med en diagnose av retinal detachment etter avbildning MED UWFI. Disse pasientene var, for å være helt ærlige, livredde-og med rette, da de ble sendt til oss for kirurgi. Da vi utvidet dem, var deres retinas flate og viste ingen tegn TIL RD.
Så, hva gir? DET mest åpenbare utestående problemet som disse tilfellene illustrerer, er AT UWFI ikke ble brukt som en tilleggsmodalitet eller et screeningsverktøy som kan samle første røde flagg, som deretter vil bli undersøkt videre ved hjelp av standarden på omsorg, dilatasjon. Som med all teknologi, feil funn er mulig, og å sende pasienter til en annen profesjonell uten utvidelse bør unngås for enhver pris. forskning viser AT UWFI har dårlig bildebehandling for påvisning av retinale hull, tårer og postoperativ arrdannelse, spesielt i den dårligere og overlegne periferien.10 kostnaden ved å unnlate å utvide med mistenkelige funn, spesielt hvis du mistenker patologier som disse, kan måles i form av skade på pasienten. Vi har ansvaret for å øve på en måte som gir best mulig okulære og systemiske resultater for våre pasienter. Utøvere forventes å dempe pasientens frykt—ikke skape dem. Når vi gjør det, uten noen forsvarlig grunn, er det bare dårlig praksis.
yrket må understreke at dilatasjon ikke er dårlig og noe som må unngås. Det er ingenting galt med å bruke «praktiske» modaliteter for å bringe pasienter inn på kontoret for en utvidet eksamen. Men utøvere må innse AT UWFI, når DET tjener det formålet, er rett og slett ikke en erstatning for utvidet funducopy. Etter mange års arbeid utrettelig for å utvide vårt omfang av praksis for å inkludere dilaterende dråper, synes vårt yrke på noen måter å gå bakover ved å lære pasienter, en etter en, at denne prosedyren er unødvendig og unødvendig. Vi undergraver års arbeid i lovgiver og klasserom ved å gjøre det vi synes er mer praktisk og hensiktsmessig for våre pasienter.
i noen tilfeller er det. Vil jeg utvide EN 1d myope kontaktlinsebruker hvert eneste år? Nei, sannsynligvis ikke, OG UWFI kan være bra å gjøre i de vekslende ikke-dilatasjonsårene. Men å selge den som en erstatning er skadelig og uansvarlig.13 det store spørsmålet som eksisterer er om du, en spesialist innen øyeomsorg, tror at dilatasjon oppfattes av pasienten som negativ – i hovedsak løser ET problem UWFI. Hvis du gjør det, vil pasientene plukke opp det og vedta de samme trosretningene.mens bredere bilder har sin verdi, betyr de også mindre forstørrelse, og mange leger kan ikke lage hoder eller haler av det de ser på grunn av minimering. Men ODs vil fortelle meg at de finner ting PÅ UWFI som de ikke ville ha sett ellers. Ja, selvfølgelig er dette tilfellet. Men jeg vil si at de kanskje ikke har sett nøye nok, fordi de visste AT UWFI ville fange sine savner. Dette finner jeg analog med trenden blant unge ODs og MDs i hvordan de nærmer makula: ta en fem-sekunders titt på anatomi og si, » La oss bestille EN OKTOBER .»Vi må se nøye med øynene våre, og hvis en epiretinal membran oppdages, er OCT hensiktsmessig å dokumentere og måle funnet. Ellers er vi på vei ned en bane av «automatiserte» eksamener der instrumentene har tatt over prosessen. med nettsteder Som Opternative fremme «øye eksamener» uten å gå til legen, KAN UWFI bli enda en form for hjelpeutstyr testing spunnet som et telemedisin verktøy som lærer pasienter at en ansikt-til-ansikt eksamen er ikke nødvendig.13 vår viktige, uerstattelige rolle er å absorbere alle de diagnostiske dataene vi kan og tilby en vurdering—det er medisinens «kunst», og ingen maskin kan erstatte den. Deretter kan vi bestille tester for å dokumentere, måle og etablere grunnlinjer for de forholdene som først ble observert med klinikerens øye.14,15
Vær Tro Mot Dine Prinsipper
SIKKERT, UWFI er en stor modalitet for dokumentasjon og kan være et nyttig supplement til etablerte protokoller for omsorg. Men altfor ofte blir det kliniske tilfellet for det sammenflettet med økonomiske rasjonaliseringer. Vi ser noen ganger gee-whiz—appellen til et skinnende nytt stykke teknologi-pasienter vil elske det, vi vil se så høyteknologisk ut-og bli ledet på avvei med tanke på inntektsstrømmen det kan bringe inn. Men Det er lurt å huske Shakespeare: alt som glitter er ikke gull.formålet med tilleggsmodaliteter er ikke å styre pasientene til en test med det primære formål å tjene penger. En screening test er greit så lenge det fører til en detaljert fundus eksamen, i stedet for å fungere som en erstatning for en. Pass på at du bare tenker på den kliniske verdien som en hvilken som helst enhet bringer til din praksis og dine pasienter.13,14
min praksis har utvidet pasienter i 38 år. Når pasienter blir utdannet om nødvendigheten av en prosedyre, oppfattes det ikke som ubeleilig. Hvis vi lærer våre pasienter at utvidelse er en dårlig ting, slik at vi kan selge dem en a la carte-test, er det en dårlig tjeneste for våre pasienter og vårt yrke—og etter min mening uetisk.13
hvis testen til slutt øker samsvar med vanlige utvidede øye eksamener, så vær det. Men ikke miste synet av hovedmålet: overholdelse av standarden på omsorg. Dr. Ajamian er senterleder For Omni Eye Services I Atlanta.1. Aoa Evidensbasert optometry retningslinje utvikling gruppe. Evidensbasert Klinisk Praksis Retningslinje. Omfattende Voksen Øye Og Visjon Undersøkelse. American Optometric Association (Engelsk). St. Louis, MO; 2015. Tilgjengelig på www.aoa.org.
2. American Academy Of Ophthalmology foretrukne praksis mønstre komiteen. Foretrukne Praksis Mønster Retningslinjer. Primær Åpen Vinkelglaukom. Hotell i nærheten av American Academy Of Ophthalmology; 2015. Tilgjengelig på www.aao.org/ppp.
3. Taylor HR, Vu HT, McCarty CA, Keeffe JE. Behovet for rutinemessige øyeundersøkelser. Invester Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, Yolton DP, et al. En sammenligning av diagnostiske resultater med og uten pupillutvidelse. J Am Optom Assoc. 1990;61(1):25-34.
5. Shoughy S, Arevalo JF, Kozak I. Oppdatering på bred-og ultra-widefield retinal imaging. Indisk J Oftalmol. 2015;63(7):575-81.
6. J. k., J. J. M., J. J. M., Et al. Sammenligning av bildeassistert versus tradisjonell fundus-undersøkelse. Øye og Hjerne. 2013; 2013(5):1–8.
7. Wessel MM, Assker GD, Parlitsis G, et al. Ultra-wide-field angiografi forbedrer deteksjon og klassifisering av diabetisk retinopati. Netthinne. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Nonmydriatic ultrawide field imaging sammenlignet med utvidet standard 7-felt 35mm fotografering og retinal spesialist undersøkelse av diabetisk retinopati. Am J Oftalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, Tolls S, et al. Potensielle effektivitetsfordeler ved ikke-hydriatisk ultrawide field retinal imaging i et okulært telehealth diabetisk retinopati program. Diabetes Omsorg. 2014;37:50-5.
10. Kornberg DL, Klufas MA, Yannuzzi NA, et al. Klinisk nytte av ultra-widefield imaging Med Optos Optomap sammenlignet med indirekte ophthalmoscopy i innstillingen av ikke-traumatisk rhegmatogen netthinneavløsning. Semin Optalmol. 2015; 21:1-8.
11. En Optometrist Guide Til Klinisk Etikk. Bailey RN, Heitman E, red. St. Louis, MO: Amerikansk Optometrisk Forening, 2000.
12. Deyo RA. Cascade effekter av medisinsk teknologi. Annu Rev Folkehelse. 2002;23:23-44.
13. Rådgivende Uttalelse Av Etiske Retningslinjer. Passende undersøkelses-og behandlingsprosedyrer. San Francisco, CA: Am Acad Ophthal; 2007. Tilgjengelig på www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment.
14. Augsburger JJ. Unødvendige kliniske tester i oftalmologi. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mold JW, Stein HF. Kaskadeffekten i klinisk behandling av pasienter. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.