Figure 3: Various «two-part” fractures.
«Four-part fractures» (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
i tillegg kan skader inkludere brudd på leddflaten (hodesplittende brudd og sperrefrakturer) og forstyrrelse av glenohumeral artikulasjon (frakturforskyvning).
CT-scan kan være nyttig i å vurdere ledd engasjement, grad av forskyvning, inntrykk frakturer og glenoid rim frakturer. Det kan også være nyttig når det ikke er mulig å få en aksillær visning.
MR er vanligvis ikke indikert med mindre rotator cuff integritet må vurderes.
Advarsel: Neer/Codman-klassifiseringen brukes allestedsnærværende, selv om Det ble sett å ha ganske lav pålitelighet (~50%) i rapporterte studier. Dessverre HJELPER IKKE CT-skanninger mye heller. Det kan være en funksjon av vilkårlige kriterier på 1 cm og 45 grader. Det kan være best å» overcall » forskyvning i noen tilfeller: for eksempel å behandle en endel større tuberositetsbrudd som en todelt brudd, da fragmentet lett kan hindre selv om bare 9mm eller 40 grader forskjøvet.
Epidemiologi
Proksimale humerusfrakturer utgjør omtrent 5% av alle frakturer. Forekomsten er 300 000 per år. Mekanismen er enten gjennom en høy energi traumer hos yngre individer eller lav energi faller hos eldre. Eldre individer vil opprettholde et brudd fra et fall, spesielt hvis det er underliggende osteoporose. Mer enn 2/3 av proksimale humerale frakturer opprettholdes av kvinner. De fleste proksimale humerusfrakturer (85%) er ikke-displaced.
Differensialdiagnose
listen over mulige diagnoser som kan forklare den typiske presentasjonen av en proksimal humerusbrudd inkluderer en skulderforskyvning, EN AC – felles separasjon eller en scapular, spinal eller ribbe skade. Merk at spesielt hos pasienter med høy energi traumer er samtidig skader vanlige. Dermed utelukker tilstedeværelsen av en proksimal humerusbrudd ikke en annen muskuloskeletal diagnose. Det er også viktig å utelukke diagnosen pneumothorax og hemothorax; aksillær, suprascapulær eller brachial plexus nerveskade; og aksillær arterie skade. Skader på rotator mansjetten er vanlig med fordrevne brudd.
Røde Flagg
Proksimale humerusfrakturer med åpne sår (eller forestående åpne sår, f.eks. telting av huden ved benfragmenter) krever akutt ortopedisk inngrep.
Pasienter kan rapportere parestesier eller redusert følelse på grunn av diffus hevelse. Den mest skadede nerven er aksillærnerven, og den kan testes selv uten å bevege skulderen ved å vurdere sensasjon over deltoidmuskelen og verifisere minst isometrisk deltoidkontraksjon.
Perifere pulser kan forbli palpable på grunn av sikkerhetssirkulasjon. En vaskulær skade kan mistenkes på grunn av mekanisme eller tegn på ekspanderende hematom.
en brudd fra et enkelt fall fra stående høyde antyder osteoporose, samt underliggende sykdommer som forårsaker fallende.
en synlig innrykk av huden under akromion (en subakromial sulcus) kan tyde på dislokasjon av glenohumeral ledd.
Behandlingsalternativer og Utfall
Minimalt fortrengte frakturer (endelt brudd) kan behandles med en kort løpet av immobilisering i en slynge (10-14 dager) med tidlig skulderbevegelse i form av pendeløvelser etterpå. Passiv bevegelse eller aktiv-assistert bevegelsesbehandling er best utsatt til bony union har oppstått (vanligvis 6 til 12 uker etter skade).
behandlingen av todelte frakturer avhenger av hvilke deler som er involvert. Anatomiske nakkefrakturer, ofte forbundet med forstyrrelse av blodtilførselen, er vanskelige å behandle uten kirurgi. Som kontrast, kirurgisk nakke og mindre tuberosity frakturer kan vanligvis helbrede tilstrekkelig med ikke-operativ behandling. Større tuberosity todelte frakturer er mer sannsynlig å trenge kirurgisk fiksering, enten for å reparere rotator cuff dysfunksjon som følger med brudd eller for å hindre impingement av et fragment med overlegen oversettelse.
Behandling av tredelte og firedelte humerusfrakturer er avhengig av flere faktorer og nøyaktige kirurgiske indikasjoner er ennå ikke definert. De fleste fortrengte tredelte og firedelte frakturer hos fysiologisk yngre pasienter håndteres med kirurgi. Ikke-operativ behandling av pasienter med lavere funksjonelle krav kan også lykkes.
Kirurgiske behandlingsalternativer inkluderer følgende:
med lukket reduksjon og perkutan fiksering reduseres brukket under fluoroskopisk veiledning og ledninger settes inn perkutant. Målet er å stabilisere frakturen nok til å tillate bevegelse uten overdreven kirurgisk disseksjon. Axillary nerve, cephalic vene og posterior humeral circumflex arterie er alle i fare med denne teknikken. Også lukket reduksjon og perkutan fiksering er ikke egnet til å virke i osteoporotisk bein eller hvis det er findeling. Til slutt kan en annen operasjon være nødvendig for fjerning av pin.
Åpen reduksjon og intern fiksering kan også brukes (Figur 6). Her, etter at den proksimale humerusbrudd er utsatt, blir fragmentene redusert. Dette følges deretter av intern fiksering med enten plater eller suturer.
Figur 6: en proksimal humerusfraktur før (venstre) og etter (høyre) kirurgisk fiksering. (courtesy Of Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
Låseplater brukes ofte i den proksimale humerus. Platefiksering forsterkes ofte av suturer.
bruken av en intramedullær enhet er en mindre invasiv tilnærming, da en full disseksjon ikke er nødvendig; men selvfølgelig må det huskes at innsetting av neglen krever brudd på supraspinatus-innsettingen (eller hvis et mer medial utgangspunkt er valgt, den overlegne leddflaten selv).
Frakturer som er usannsynlig å gro godt (spesielt når humeral hodet ikke er reddbare eller det er omfattende pre-eksisterende leddgikt) kan løses med konvensjonell felles utskifting eller omvendt total skulder erstatning (Figur 7 og figur 8). Sistnevnte er valgt når det er mangel på rotator mansjetten.
selv om ikke-operativ behandling kan resultere i en viss grad av malunion eller tapt bevegelse, kan en ikke-operativ tilnærming fortsatt være ønskelig hos noen pasienter med lav etterspørsel. Ikke-operativ ledelse unngår selvfølgelig kostnadene og potensielle komplikasjoner forbundet med operativ inngrep, og noe tap av bevegelse eller deformitet tolereres vanligvis godt av pasienter med lav etterspørsel.
Generelt heler nondisplaced proksimale humerusfrakturer pålitelig med god funksjonell retur.
Fordrevne frakturer som krever kirurgi har mindre gunstige utfall. Selv med full helbredelse er det ofte en del av artrofibrose og tapt bevegelse.
Firedelte frakturer har særlig høy risiko for å utvikle osteonekrose på grunn av forstyrrelse av blodtilførselen til hodet.Proksimale humerusfrakturer kan ha en betydelig skadelig effekt på pasientens livskvalitet utover spørsmålet om armfunksjon. Skulderskader har en tendens til å forstyrre søvn, for eksempel, og det kan være vanskelig å dusje i helbredelsesperioden.
Dårlig benkvalitet i form av osteopeni eller osteoporose er en viktig risikofaktor for proksimal humerusfraktur. Følgelig overlever noen pasienter med denne frakturen skulderskaden, men fortsetter å ha en annen, mer ødeleggende brudd andre steder(f. eks.
Risikofaktorer og Forebygging
Osteoporose og fallende Er de primære (modifiserbare) risikofaktorene for proksimal humerusbrudd. Risikoreduksjon innebærer vedlikehold av tilstrekkelig benmineraltetthet (BMD) og redusert risiko for fall. Hos osteopeniske eller osteoporotiske pasienter har farmakologisk behandling inkludert kalsium-og vitamin D-tilskudd, samt bisfosfonater og andre legemiddelbehandlinger vist seg å være effektiv for å redusere risikoen for frakturer. For pasienter med komorbiditeter som plasserer dem i fare for å falle (for eksempel slag), kan ergoterapi være nyttig.
Miscellany
klassifiseringen av proksimale humerale frakturer er ofte forbundet Med Dr. Charles Neer, Men Dr. Neer selv krediterte E. A. Codman (Figur 9). Codman hadde mange prestasjoner (inkludert tanken om å samle åpne data, oppnåelsen SOM CODMAN-Gruppen hedrer), men hans anatomiske analyse av den proksimale humerus er blant de større.
Nøkkelord
større tuberositet, mindre tuberøsitet, kirurgisk nakke, anatomisk nakke, aksillær nerve, osteonekrose, lukket reduksjon, total skulder artroplastikk
Ferdigheter
beskriv bruddmønstre som sett på vanlige røntgenstråler. Utfør en nevrologisk undersøkelse av øvre ekstremitet, vurdere de relevante sensoriske dermatomene og motorprøving av muskelgruppene assosiert med radial, median, ulnar, anterior interosseus, posterior interosseous, musculocutaneous og axillary nerver.