PMC

INNLEDNING

Visceral heterotaxy eller heterotaxy syndrom (hs) er en fødsel defekt som resulterer i unormal venstre høyre akse mønster av organer i kroppen. Hjerte er det viktigste asymmetriske organet lider mest, selv OM HS kan oppstå uten medfødt hjertesykdom (CHD). Ved konvensjon, komplett speilbilde av normal (eller situs inversus totalis) anses ikke heterotaxy; og det er spennende at fullstendig venstre høyre akse inversjon som in situs inversus totalis resulterer i liten eller ingen hjerte-eller andre organ abnormiteter, mens dype organforstyrrelser forekommer i andre situasjoner med venstre høyre akse forstyrrelser eller HS. Den nøyaktige terminologien FOR HS og de nosologiske relasjonene til ulike lidelser innen HS er diskutert, men generelt er den klassifisert som bilateral høyresidighet(vanligvis Med aspleniasyndrom), eller bilateral venstresidighet (vanligvis med polyspleniasyndrom), selv om det er overlapping og usikkerhet. Status for milt ikke alltid korrelerer med den antatte høyre eller venstre sidedness, og høyre eller venstre isomerisme kan være å foretrekke vilkår, men i denne artikkelen asplenia og polysplenia brukes til å bety høyre isomerisme og venstre isomerisme henholdsvis. Begrepet situs tvetydig kan anses praktisk talt synonymt MED HS av noen, selv om dette ikke kan være universelt akseptabelt. Konstellasjonen av typiske hjertefunn i undergrupper av pasienter MED HS er godt beskrevet i kardiologisk litteratur. Pasienter med aspleni har karakteristisk total anomaløs pulmonal venøs forbindelse, ubalansert atrioventricularseptal defekt, dobbeltutløp høyre ventrikel, pulmonal atresi eller stenose, fraværende koronar sinus og bilaterale ‘høyre atrial lignende’ appendager. Pasienter med polysplenia har typisk inferior venacava (IVC) avbrudd med azygot eller hemiazygot fortsettelse, atrioventrikulær septaldefekt (med oftere balansert ventrikler), mindre alvorlige hjertefeil og bilaterale «venstre atrielle som» vedlegg. Den dårlige prognosen FOR HS-pasienter, til tross for kirurgisk behandling, er velkjent. Ved operasjon ble 5-års overlevelse av aspleni-pasienter på 35%, og det for polyspleni på 61% rapportert. Nyere rapporter har vist forbedringer i disse resultatene med bedre teknikker. Arten av hjertesykdom er den viktigste determinanten for overlevelse, men det er flere andre systeminvolvering som påvirker livene til disse pasientene. Siden foreldrene til disse barna med CHD vanligvis konsultere behandlende kardiolog for kliniske problemer og beslutninger, er en generell forståelse av ulike system engasjement I HS berettiget.

Systemisk involvering I HS er regelen. Tidligere obduksjonsstudier har vist ulike systeminvolvering hos 40-70% av pasientene med HS. Tallrike strukturelle avvik er rapportert, selv om individuelle lesjoner er uvanlige. De fleste defekter er vanlige for aspleni og polysplenia begge, selv om noen lesjoner som biliær atresi og ekstra hepatisk porto-systemisk anastomose nesten alltid forekommer kun i polysplenia.

En kort beskrivelse av klinisk viktige misdannelser følger:

A) Gastrointestinalt System: Intestinal malrotasjon og biliær atresi kan ha betydelige kliniske effekter, selv om midtlinjen lever og galleblære, ringformet bukspyttkjertel, duodenal atresi, agenese av dorsal bukspyttkjertel, preduodenal portalvein er rapportert ved HS. Sjelden er anal atresi (bare i asplenia) og luftrør-øsofageal fistel funnet.

En viss grad av intestinal malrotasjon er sett i ca 70 % AV HS pasienter selv om de fleste pasienter er asymptomatiske. Intestinal malrotasjon kan forårsake midgut tarmslyng hos nyfødte og spedbarn som resulterer i bilious oppkast, blodig diare og akutt abdominal nødsituasjon. Abdominal ultralyd kan være diagnostisk med unormal overlegen mesenterisk arterie og veneposisjon, eller med en innpakning av mesentry på den overlegne mesenteriske arterien (virvelbassengskilt). Men noen ganger kan abdominal CT ELLER laparoskopi være nødvendig. I lys av høy forekomst av malrotasjon og frykt for midgut volvulus som resulterer i katastrofal tarmnekrose, har noen forsøkt profylaktisk forebyggende kirurgi (LADD-operasjon). Andre har ikke funnet det nyttig i asymptomatiske pasienter. Generelt er elektiv intervensjon for malrotasjon fortrinnsvis gjort etter hjerteintervensjonen, om nødvendig.

disse strukturelle gastrointestinale defekter kan også være ansvarlig for matvansker, manglende evne til å trives, tilbakevendende ambisjoner, atypiske magesmerter og andre symptomer. En høyere interstage dødelighet hos HS-pasienter som venter På En Fontan-operasjon kan indirekte bidra av noen av disse faktorene. En bevissthet om disse symptomene kan lede hensiktsmessig undersøkelse og terapi. En høy grad av mistanke og passende undersøkelser er nødvendig hos disse pasientene, selv om rutinemessige undersøkelser for gastrointestinale abnormiteter ikke er påbudt.

Biliær atresi hos nyfødte med polysplenia er en alvorlig sykdom som dypt påvirker prognosen. Det kan forekomme hos 10% av nyfødte med polysplenia. Funksjoner av obstruktiv gulsott hos en nyfødt med polysplenia bør umiddelbart øke mistanke om galde atresi. Polysplenia relatert biliær atresi kontoerfor bare for 7-10% av pasientene med biliær atresi og presenterer tidligere etter fødselen. Antenatal diagnose av galle atresi kan være vanskelig, og er foreslått av cystisk misdannelse i galleveier, eller ved fraværende, mindre, eller utydelig galleblæren i midten trimester foster ekko. Noen av disse nyfødte har ikke alvorlig hjertesykdom. Dermed bør muligheten for biliær atresi holdes i bakhodet for rådgivning formål i noen svangerskaps ekko tyder på polysplenia i lys av det er dårlig prognose med eller uten hjertefeil. Kasai operasjon eller levertransplantasjon kan være nødvendig avhengig av detaljert anatomisk evaluering. Resultatene med behandling i denne undergruppen er lik de uten HS, med 10 års overlevelse nærmer seg 72% i en rapport.

Tilbøyelighet til gallestein, pankreatitt, diabetes mellitus (fra dorsal agenesis av bukspyttkjertelen?), eller intestinal obstruksjon kan oppstå fra andre strukturelle abnormiteter. Sjeldne tilfeller som preportal duodenal vene forårsaker obstruktiv gulsott, eller blindtarmbetennelse som resulterer i epigastrisk eller høyre hypokondriell smerte på grunn av undescended vedlegg understreker viktigheten av bevissthet om gastrointestinal system involvering i HS. På samme måte kan forvirrende bildemønstre i håndteringen av ervervede sykdommer, eller uventede funn på operasjonstabellen oppstå av den uforsiktige I HS.

B) Immunologisk System: Det er velkjent at fravær eller hypofunksjon av milt (til tross for polyspleni) hos pasienter med HS gjør dem utsatt for infeksjon, spesielt med innkapslede organismer. Det er imidlertid en overraskende mangel på tilstrekkelige data angående DETTE problemet I HS og it-ledelsen. Anbefalingene er basert på ekstrapoleringer fra ervervede aspleniske pasienter og er kanskje ikke direkte sammenlignbare. Tidlige studier antydet at i asplenia pasienter var risikoen for å dø av infeksjoner høyere enn de fra hjertesykdommen og anbefalte livslang antibiotika profylakse for dem. Etterfølgende oppfølgingsstudier hos opererte pasienter har heller ikke kommentert infeksjon som en viktig risikofaktor for død, eller funnet det hos et mindre antall pasienter. Nyere retrospektive studier har funnet sepsis hos nesten 20% av pasientene over 2 år, og dette er nesten dobbelt så mye infeksjon hos barn med sammenlignbar hjertesykdom, men uten HS. En høyere risiko for nosokomial sepsis ble funnet i en, men ikke i en annen studie.

fra et praktisk synspunkt er følgende problemer viktige:

• risikoen for infeksjoner er knyttet til kvaliteten og kvantiteten av milten som er tilgjengelig. Dermed kan risikoen hos polysplenia pasienter være lavere, selv om dødelig sepsis forekommer i dem også.

  • Tilstedeværelse Av Howell Jolly kropper indikerer kanskje følsomheten for infeksjon. Pocked Erytrocyt test (PIT test) ved interferens mikroskopi er mer følsom. ET PIT count av > 3,8% indikerer milthypofunksjon (<2% er normalt).

  • risikoen for overveldende sepsis er høyest hos små spedbarn og kan reduseres med alderen, selv om systematiske data ikke er tilgjengelige.

  • dødeligheten av overveldende sepsis er høy (40-50%) til tross for bruk av antibiotika, og noen av de rapporterte pasientene fikk profylaktiske antibiotika også. Dette tyder trolig på at sepsis bør gjenkjennes tidligere, og understreker behovet for pasientopplæring.

  • Spedbarn yngre enn 6 måneder synes mer utsatt for gram negative organismer, og eldre barn kan være utsatt for uvanlige organismer Som Babesia, Capnocytophaga, i tillegg til de kjente kapselmikrober. Infeksjon Med Capnocytophaga kan skyldes hund-eller kattebitt eller riper, og pasienter bør rådes på passende måte. Hvorvidt Malaria hos hyposplenisk pasient er mer alvorlig enn hos normaler, er ikke bekreftet.

Forebyggende antibiotika og vaksinasjon : Det anbefales å behandle aspleniske pasienter med daglig profylaktisk Penicillin (eller erytromycin eller amoksicillin). Nyfødte og spedbarn kan få trimetoprim-sulfametoksazol opp til 6 måneders alder. Den anbefalte varigheten av antibiotikaprofylakse har variert fra opptil 5 år, 16 år eller livslang. Selv om det er attraktivt i teorien, har bruken av antibiotika i denne innstillingen ikke blitt grundig testet. Det virker rimelig å gi profylaktiske antibiotika til 5 år. Pasientopplæring, tidlig institusjon av antibiotika for behandling ved ethvert tegn på sepsis, og vaksinasjon kan være viktigere for å forebygge overveldende sepsis enn livslang antibiotika.

Vaksinasjon: Rutinemessig vaksinasjonsprotokoll som for andre nyfødte følges for HS-pasienter. I tillegg administreres 23 valent Pneumokokkpolysakkaridvaksine (PPV-23) over 2 år. Antistoffresponsen hos barn under 2 år er ikke bra med denne vaksinen, men en heptavalent konjugatvaksine (PPV7) kan gis de første 2 årene. En gjentatt dose en gang etter 3 år hos barn <10 år eller etter 5 år hos eldre barn anbefales. De gjentatte boosterdosene anbefales ikke utover det. En dose h influensa b vaksine er gitt etter 2 måneder. Sesonginfluensa -, varicella -, Salmonellavaksiner og Meningokokkervaksiner kan vurderes i henhold til lokal tidsplan i samråd med barnelege. Hvorvidt vaksineplaner skal være forskjellige i tropiske land, er ikke klart.

C) Urin-Systemet: En høy forekomst av abnormaliteter i genitourinary system (26%) ble rapportert i en obduksjonsstudie av HS. Hestesko nyre, hypoplastisk, dysplastisk eller fraværende nyre og ureterale obnormaliteter ble sett. Disse abnormalitetene kan predisponere dem for urinveisinfeksjoner, pelviureteral obstruksjon eller nephrolithiasis. Den ensidige hypoplastiske nyre kan forårsake hypertensjon, eller redusere nyrefunksjonen i fremtiden. Virkningen av disse genitourinary system abnormiteter kan bli mer tydelig med lengre overlevelse av pasienter. Bilateral kryptorchidisme er et annet klinisk viktig problem i HS.Åndedrettssystem: Sinopulmonale infeksjoner, bronkiektase er godt anerkjent I Kartagener syndrom som skyldes Primær Ciliary Dyskinesi eller motil cilia dysfunksjon. Tilsvarende er ciliary dysfunksjon som resulterer i postoperative lungekomplikasjoner hos pasienter med HS anerkjent nylig. Ukjent ciliær dysfunksjon kan bidra til dårlig sekresjonsclearance, atelektase og tilbakevendende brystinfeksjoner hos HS-pasienter. Pasienter med slik dysfunksjon trenger kanskje kraftig fysioterapi, og kan forbedre Seg med b-agonister. Ukjent ciliær dysfunksjon kan være årsaken til respiratorisk nød hos noen nyfødte med udiagnostisert HS.Det er antatt om tilstedeværelsen av bilaterale høyre sidede eller bilaterale venstre sidede lunger endrer den konvensjonelle tilbøyelighet til aspirasjon til høyre bronkus, eller predileksjon av sammenbrudd i venstre bronkus.

E) Sentralnervesystemet: Tilstedeværelsen av lateralisering i sentralnervesystemet er ikke intuitivt åpenbart, men ser ut til å eksistere som sett hos personer med situs inversuss. Cns-abnormiteter er også kjent i HS, inkludert hydrocephalus, fraværende corpus callosum, holonprosencephaly, meningomyelocoele etc. De kliniske implikasjonene av hjerneanomalier i HS er ikke klare. Ved oppfølging etter operasjon er funksjonsstatusen hos PASIENTER med HS lik den hos andre pasienter, kanskje noe som tyder på lignende hjernefunksjon, men det mangler spesifikke data i denne forbindelse. Det kan være relevant at høyere forekomst av dysleksi er rapportert hos personer med primær ciliær dyskinesi. Lignende situasjon kan eksistere I HS, men dette må studeres.

F) Tromboembolisme: Tromboembolisme kompliserer 3-20% av pasientene Med Fontan-operasjon. Hvorvidt tromboembolisme er vanlig hos pasienter med HS, har ikke blitt systematisk studert. Det er merkelig at til tross for klare tegn på hypofunksjon av milt I HS, har antall blodplater eller funksjoner ikke blitt studert hos disse pasientene før nylig. En studie viste høyere antall blodplater og høyere risiko for tromboembolisme hos HS-pasienter (28%) sammenlignet med ikke-HS-pasienter (10%). Sterkere platehemmende behandling eller antikoagulasjon kan være ønskelig hos disse pasientene, men videre studier er nødvendig.Venøse Anomalier: Pasienter med polyspleni er kjent for å ha høyere sjanser for ekstra hepatisk portokaval kommunikasjon (Abernetiske misdannelser) som kan være ansvarlig for idiopatisk pulmonal arteriell hypertensjon, eller diffus pulmonal arteriovenøs fistel som forårsaker cyanose. I en studie med 58 pasienter Med abernetiske misdannelser hadde 9% polyspleni. De fleste av disse pasientene hadde ikke signifikant hjertesykdom. Mulighetene for ekstra hepatiske portokavale shunter bør alltid vurderes hos en pasient med avbrutt IVC og cyanose fra lungefistler eller pulmonal arteriell hypertensjon. Lukking av shunt resulterer ofte i oppløsning av cyanose eller pulmonal hypertensjon. Betydningen av en leverfaktor i GENESIS AV PAVF er velkjent, og forekomsten av cyanose i oppfølgingen Av Kawashima-prosedyren (univentrikulær reparasjon med avbrutt IVC som utelukker levervener blod til lunger) er velkjent. Tilstedeværelsen av ekstra hepatiske portokavale shunter hos disse pasientene kan være en reell felle, og cyanosen kan bare tilskrives mangel på hepatisk venøs inkludering i kretsen. Inkorporering av leverårer i fontan-kretsen (Eller Kawashima-kretsen) bør være rutinemessig med tanke på høy prevalens AV PAVF hos disse pasientene. Noen ganger anomalier av lever årer kan gjøre dette teknisk vanskelig. PAVF kan også forekomme hos postoperative Fontan-pasienter på grunn av streaming av leverblod bare til en lunge, og dette er mindre kjent; en slik situasjon kan være mer sannsynlig hos HS-pasienter på grunn av hepatiske venøse anomalier, selv om det kan forekomme hos andre på grunn av tekniske årsaker.Avbrutt IVC med azygot (eller hemiazygot fortsettelse) kan noen ganger forvirre den uforsiktige i cath lab, eller kan forårsake uventede feil i operasjonsteatret. Noen GANGER kan avbrutt IVC være den eneste manifestasjonen AV hs og polysplenia (og sjelden asplenia) og ikke ledsaget av annen hjertesykdom.

Om det resulterer i hemodynamisk ulempe er ikke klart, men i noen tilfeller kan det forårsake venøs stasis som rapporter om dyp venøs trombose hos noen få pasienter med avbrutt IVC og ingen andre predisponerende faktorer tyder på. Denne muligheten bør utelukkes hos unge pasienter med venøs trombose. Den hemodynamiske ulempen kan bidra til dårligere resultater av Kawashima-operasjon, i TILLEGG TIL PAVF hos disse pasientene, men dette er ikke formelt undersøkt.

H) Ciliary Dysfunksjon: det er svært betydelige fremskritt i forståelsen av patogenesen AV HS fra genetiske og dyreforsøk. Det ser ut til å være en stor genetisk komponent i etiogenese AV HS, og autosomal dominant, autosomal recessiv og X-koblede overføringer er beskrevet, selv om de fleste forekomster er sporadiske. De involverte genene er ansvarlige for funksjonene til cilia i embryogenesen, og DERMED KAN HS betraktes som en form for ciliopati. Derfor er det ikke overraskende at 5,6% av pasientene Med Primær Ciliary Dyskinesi hadde egenskaper AV HS. Ciliær dysfunksjon under embryogenese er sannsynligvis årsaken til alvorlige medfødte hjertemisdannelser. De best karakteriserte gener i patogenesen av HS inkluderer ZIC3 I X-koblede HS, nodal, LEFTY, PITX2 og andre TGF-B-familiegener i nodal signalkaskade. Klinisk Genetisk testing er tilgjengelig for noen av disse genene for rådgivning av tilbakefall. Generelt er tilbakefall i HS høyere enn generelt sett med annen medfødt hjertesykdom. Det er fristende å spekulere i at ciliær dysfunksjon kan ha en rolle i den dårlig forstått hepatisk fibrose sett hos postoperative Fontan-pasienter, da medfødt hepatisk fibrose er en manifestasjon av ciliopati. Hvorvidt ciliaryrelatert CNS-dysfunksjon eller subfertilitet forekommer i HS gjenstår å bli studert.

til slutt forekommer utbredte endringer i form og funksjon i forskjellige organer i HS. En bedre forståelse av de ulike systemene engasjement I HS og deres implikasjoner er nødvendig for omfattende klinisk behandling av pasienter med kompleks medfødt hjertesykdom og HS.