Plasmodiumarter (Malaria)

OVERSIKT: Hva hver kliniker trenger å vite

Malaria fortsetter å være den viktigste tropiske sykdommen som påvirker mennesker. Tilstanden er forårsaket av protozoer Av slekten Plasmodium. Infeksjon overføres til mennesker av den kvinnelige anopheline mygg.

Slekten Plasmodium omfatter > 170 forskjellige arter som infiserer pattedyr, reptiler, fugler og amfibier. Fire arter har lenge vært kjent for å forårsake malaria hos mennesker: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae. Mer nylig, P. knowlesi, som normalt smitter lang-tailed og gris-tailed macaque aper, har vært involvert som en årsak til menneskelig malaria I Sørøst-Asia-Borneo, Thailand, Singapore, og deler av Filippinene.Til tross for utryddelsen av endemisk malaria fra de utviklede delene Av Nord-Amerika og Europa, er det anslått at sykdommen forekommer hos ca 600 millioner mennesker over hele verden og forårsaker anslagsvis en til tre millioner dødsfall hvert år, hvor flertallet er hos pasienter fem år eller yngre. Sykdommen er forårsaket av en av de fem Forskjellige Plasmodiumartene (se ovenfor), men flertallet av morbiditeten og dødeligheten som skyldes malaria, spesielt sentralnervesystemet (CNS) involvering, skyldes P. falciparum. Med unntak Av Karibia og Deler Av Mellom-Amerika Er P. falciparum-stammer vanligvis resistente mot klorokin.

Malaria sporozoitter overføres fra spytt av den kvinnelige Anopheles mygg til pasienten når mygget biter en person for sitt blodmåltid. Innen 8 timer transporteres tusenvis av sporozoitter raskt til leveren hvor de multipliserer aseksuelt på omtrent syv til ti dager for å bli lever (vev) schizonter (også kjent som pre-erytrocytiske schizonter) eller sovende hypnozoitter produsert Av P. vivax og P. ovale. Disse pre-erytrocytiske leverskizonter inneholder titusenvis av merozoitter. Når de modnes, forårsaker disse schizonene at den infiserte hepatocytten brister, og frigjør tusenvis av merozoitter i blodet. Merozoittene fester seg til overflatereseptorer på erytrocytene, og penetrerer og infiserer individuelle erytrocytter, bosatt i en vakuol som er foret med materiale fra overflaten av den røde cellen selv. Merozoitten forvandler seg til trofozoitten i vakuolen, som spiser på hemoglobin av vertsrøde blodlegemer. Den tidlige trophozoite manifesterer som de klassiske ringformer sett på lysmikroskopi. 24-36 timer går inn i en andre fase av aseksuell deling for å danne en erytrocytisk schizont, som hver inneholder 12-24 merozoitter per infisert erytrocyt. Denne schizogonien forekommer i blodet for malaria forårsaket Av p. vivax, P. ovale og p. malaria; vanligvis i P. falciparum malaria forekommer schizogoni bare i dype kapillærer.

reseptorene som er nødvendige for vedlegg er spesifikke for Plasmodiumartene. For eksempel, P. vivax festes til den røde blodcellen via en reseptor relatert Til Duffy blodgruppeantigenet. Dermed er personer fra vest-Afrika, som generelt har Duffy-negativt blod, resistente mot invasjon Og infeksjon Av p. vivax. Selv nå er p. vivax-infeksjon uvanlig blant innfødte vestlige Afrikanere.

tidsintervallet mellom myggbit og innføring av merozoitter i blodet er omtrent 10 – 14 (rekkevidde: 7 – 28) dager og er kjent som prepatentperioden. Fortsatt aseksuell replikasjon i blodet gjennom gjentatte sykluser av modning og ruptur av røde blodlegemer med frigjøring av merozoitter resulterer til slutt i symptomatisk infeksjon. Under denne prosessen gjennomgår en brøkdel av merozoittene seksuell differensiering og utvikler seg til seksuelle former som kalles gametocytter, som ikke produserer noen symptomer selv, men som kan sirkulere i lengre tid. Det er inntak av mannlige og kvinnelige gametocytter som fører til seksuell reproduksjonssyklus i den kvinnelige Anopheles mygg, noe som resulterer i motile sporozoitter som danner en zygote i myggmyggen. Zygoten modnes deretter til en ookinete, som penetrerer og encysts i foringen av myggens tarmvegg. De resulterende oocystene forstørres, og brister for å frigjøre sporozoitter som deretter invaderer mygg spyttkjertlene for å fullføre livssyklusen. Disse sporozoittene overføres deretter tilbake til mennesker på tidspunktet for neste blodmating.

I p. vivax og P. ovale infeksjoner noen av levertrinnsparasittene deler seg ikke umiddelbart, men forblir i sovende form eller hypnozoitt. Perioden av dvalen kan variere fra uker til over ett år før replikering gjenopptas. Denne perioden med dvalemodus og forsinket replikering understreker tendensen til tilbakefall som er karakteristisk For p. vivax og P. ovale infeksjoner.Malaria er utbredt i utviklingsland, spesielt Afrika Sør For Sahara, Mellom-Amerika og Karibia, Sør-Amerika, Sentral-Og Sør-Asia, tempererte deler Av Øst-Asia og Sørøst-Asia og Deler Av Oseania. P. falciparum infeksjon er dominerende i Afrika Sør for Sahara, Sørøst-Asia og noen deler av Karibia, spesielt Haiti og Den Dominikanske Republikk. P. falciparum og p. vivax forekommer samtidig i Sør-Amerika og På Det Indiske subkontinent. P. malariae finnes oftest i Afrika Sør for Sahara, men kan forekomme i de fleste endemiske områder. P. knowles infeksjon har blitt funnet I Borneo Og Sørøst-Asia.epidemiologien av malaria bestemmes av et komplekst samspill mellom flere faktorer, inkludert myggvektortetthet, omgivelsestemperaturer (inkludert andre miljøforhold), befolkningsbevegelser, høyde, parasitemi blant endemiske populasjoner og arten av anopheline mygg. I tillegg er personer med asymptomatisk malaria (bærere Av Plasmodiumarter) signifikant under identifisert og representerer dermed en stor ukjent overføringsfaktor for malaria. Leseren er sterkt oppfordret til å få tilgang TIL CDCS nettsted for de mest oppdaterte dataene om epidemiologi, geografisk distribusjon og stoffresistens blant Plasmodium spp. fra land til land.

p. vivax og P. ovale infiserer vanligvis unge erytrocytter (vanligvis retriculocytter), Mens P. malariae har en forkjærlighet for gamle celler. Av denne grunn manifesterer disse tre artene sjelden en parasitemi >2%. I motsetning infiserer P. falciparum erytrocytter i alle aldre og kan derfor manifestere seg med parasitemi nivåer ofte >5%.Tilbakefall, tilbakefall og tilbakefall er tre viktige komplikasjoner Av Plasmodium infeksjoner som må bli verdsatt og forstått i sammenheng med ubehandlet malaria. For malaria forårsaket av de to relapsing malaria—P. vivax og P. ovale-behandling med en blod schizonticid alltid resulterer i en umiddelbar respons. Tilbakefall skyldes gjenopptakelse av replikasjon av tidligere sovende hypnozoitter i leveren med utvikling til pre-erytrocytiske schizonter som produserer merozoitter som reinvade blodbanen. Tilbakeslag er vanligvis forhindret ved å behandle med et kurs av primaquine. Etter en enkelt eksponering/myggbit kan malaria naï pasienten omkomme under den første sykdommen eller utvikle både en humoristisk og cellulær immunrespons, som etter gjentatte infeksjoner kan føre til et fenomen kjent som premunisjon. En gjentakelse kalles en rekrudescens hvis den er forårsaket av persistens av blodformer i små tall mellom angrep. Tilbakefall kan forekomme over en periode på mange år. Tilbakefall er definert som reinfeksjon hvis det skyldes en ny inokulering av sporozoitter fra en myggvektor.

hva er den beste behandlingen?

1. Før noen løpet av handlingen er avgjort, anbefales det at klinikeren bør ringe CDC malaria hotline på 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8 am – 5pm Eastern Time) og hvis etter timer, 770-488-7100. Dette er en standard anbefaling for alle klinikere som møter en pasient med malaria og er usikker på diagnosen og eller behandlingsplanen. Hvis ukomplisert P. falciparum malaria er diagnostisert, eller hvis malaria mistenkes, men infeksjonsarter ikke er kjent, eller hvis infeksjonen er blandet, bør initial behandling være som om pasienten hadde P. falciparum malaria med kinin, eller atovakvon/proguanil (Malarone), eller artemeter/lumefantrin (Coartem. På grunn av utbredt resistens i Hele Afrika, Sørøst-Asia og Latin-Amerika, Anbefaler Verdens Helseorganisasjon å bruke artesunat kombinasjonsterapi, der det er tilgjengelig, for behandling Av All P. falciparum malaria. Coartem inneholder 20 mg artemeter og 120 mg lumefantrin.Kinin brukt til behandling Av p. falciparum malaria: 600 mg kinin P. O. hver 8. time i 5-7 dager i forbindelse med enten doksycyklin 200 mg daglig i 5-7 dager eller clindamycin 450 mg hver 8. time i 7 dager. Kinin absorberes godt etter oral eller intramuskulær administrering. Hvis parasitten er sannsynlig å være følsom, kan pyrimetamin med sulfadoksin (Fansidar) som en enkeltdose (75 mg pyrimetamin og 1,5 g sulfadoksin) gis i stedet for doksycyklin eller klindamycin.Artemeter / lumefantrane (Coartem) kan gis i stedet for kinin. Dosen er fire tabletter to ganger daglig oralt i tre dager (dvs.24 tabletter over 60 timer).

Atovakvon / proguanil (Malaron) regnes som den sikreste av alle antimalariamidler og kan gis i stedet for kinin. Denne kombinasjonen er effektiv mot klorokin-resistent p. falciparum malaria og virker ved å hindre utvikling av parasitter i leveren.

Merk: Fansidar er et supplement til behandling med kinin og anbefales ikke til profylakse. Også, pyrimetamin anbefales ikke alene; det er vanligvis gitt med sulfadoksin. Toksisiteten Til Fansidar er generelt relatert til sulfa-komponenten i stedet for pyrimetamin.

Merk: det er ikke nødvendig å forskrive doksycyklin, klindamycin eller Fansidar etter Behandling Med Malaron eller Artemeter-lumefantran.

2. Alvorlig p. falciparum malaria. Igjen, før noen løpet av handlingen blir igangsatt, anbefales det at klinikeren bør ringe CDC malaria hotline på 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8 am – 5pm Eastern Time) og hvis etter timer, 770-488-7100. Dette er en standard anbefaling for alle klinikere som møter en pasient med malaria og er usikker på diagnosen og eller behandlingsplanen. Hvis pasienten er alvorlig syk eller ikke kan ta oral behandling, er parenteral antimalarial behandling indisert. Intravenøs artesunat bør brukes i stedet for kinin ved alvorlig falciparum malaria hos voksne. Administrering av artesunat er heller ikke avhengig av hastighetskontrollert infusjon eller hjerteovervåkning.

• behandling med artesunat er 2,4 mg / kg stat IV ved opptak, deretter på 12 timer og 24 timer, deretter en gang daglig.

• hvis parenteral artesunat ikke er tilgjengelig, bør kinin gis ved intravenøs infusjon. Startdosen av kinin er 20 mg/kg opptil maksimalt 1,4 g kininsalt infundert over 4 timer, deretter 8 timer etter start av startdosen en vedlikeholdsdose på 10 mg / kg (opptil maksimalt 700 mg) kininsalt infundert over 4 timer hver 8. time til pasienten kan svelge tabletter for å fullføre 7-dagers behandlingskur etterfulgt av enten doksycyklin eller klindamycin som beskrevet ovenfor.

• Kinidin anses å være mer giftig enn kinin på grunn av dets tilknytning til hypotensjon og qt-forlengelse. Den brukes hvis ingen andre parenterale stoffet er tilgjengelig, men bare med elektrokardiogram overvåking og regelmessig vurdering av vitale tegn.

• Utvekslingstransfusjon for alvorlig malaria anbefales ikke lenger og kan faktisk forverre pasientens løpetid.

3. Hvis godartet malaria (forårsaket Av p. vivax, og mindre vanlig Av P. ovale, P. malariae og p. knowlesi) er diagnostisert, er klorokin det valgte stoffet for behandling. Startdosen er 620 mg base etterfulgt av en enkeltdose på 310 mg base etter 6-8 timer deretter 310 mg base daglig i 2 dager. Klorokin alene er tilfredsstillende for behandling Av p. malariae-infeksjon. Ved godartet malaria forårsaket Av P. vivax eller P. ovale er imidlertid eliminering av parasitter i leveren indisert og oppnås ved administrering av oral primaquin: ved p. vivax-infeksjon er primaquindosen 30 mg daglig i 14 dager; ved p. ovale infeksjon dosen 15 mg daglig i 14 dager.

• før start av primaquin skal pasienten testes for glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD) aktivitet siden primaquin kan forårsake hemolyse hos personer MED G6PD-mangel. Ved mild G6PD-mangel hos voksne gis primaquin i en dose på 45 mg en gang i uken i totalt 8 uker (for barn, 750 mikrogram en gang i uken i 8 uker).

• hvis pasienten ikke er i stand til å ta noen form for oral medisin, gis kinidin ved intravenøs infusjon.

Patogenese

P. falciparum er årsaken til den mest ondartede formen for malaria og er forbundet med nesten alle alvorlige komplikasjoner forbundet med infeksjonen. Cerebral malaria, spesielt, er den mest fremtredende og alvorlige av disse komplikasjonene. Henførbar dødelighet forblir relativt høy (20%) og er ofte forbundet med forsinkelser i diagnose og behandling. Som p. falciparum trophozoites modnes i de røde blodcellene, induserer de dannelsen av små proteinknapper på overflaten av erytrocyten. Disse knottene vises på overflaten av erytrocyten ca 15 timer etter å ha penetrert og invadert cellen, og binder deretter til adhesjonsproteiner, også kjent som intercellulær adhesjonsmolekyl-1 (ICAM-1), på mikrovaskulære endotelceller som danner kapillærer i forskjellige organer og vev i kroppen. Den resulterende cytoadherence av parasiterte erytrocytter til endotelceller fører til sekvestrering av store antall av disse cellene i dype vev. Sekvestrasjon er prosessen der erytrocytter som inneholder modne former For P. falciparum fester seg til mikrovaskulære endotelceller, noe som resulterer i markert reduksjon eller forsvinning av disse cellene fra sirkulasjonen. ICAM-1 er viktig for sekvestrasjon i hjernen. Sekvestrasjon forekommer ikke i malaria forårsaket Av P. vivax, P. ovale eller P. malariae.

Sekvestrering av erytrocytter i små blodkar og påfølgende obstruksjon av mikrocirkulatorisk strømning er en spesifikk egenskap Ved P. falciparum og en viktig mekanisme som forårsaker koma og død i cerebral malaria. Den andre viktige faktoren i patogenesen av cerebral malaria er økningen i kjemokiner/cytokinproduksjon. I et forsøk på å kontrollere infeksjonen produserer vertsimmunsystemet en potent proinflammatorisk respons der celler i makrofagmonocyttlinjen induseres til å frigjøre forskjellige kjemokiner/cytokiner, inkludert tumor nekrosefaktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1, IL-6 og IL-8. Dette svaret kan imidlertid også indusere komplikasjoner, som alvorlig anemi, hypoglykemi og cerebral malaria.

adhesjonsmolekylene er oppregulert i malaria som følge av cytokinproduksjon, SPESIELT TNF-α. Videre har parasiterte erytrocytter en tendens til å holde seg til tilstøtende uinfiserte celler som fører til rosetting. I tillegg, når parasitten modnes inne i erytrocyten, blir den normalt fleksible cellen mer sfærisk og stiv. På grunn av rosetting og økt stivhet av parasiterte erytrocytter, blir erytrocytene fanget i kapillærene. Sluttresultatet av cytoadherence, rosetting og stivhet er forbedringen Av sekvestrasjon Av P.
falciparum-parasiterte erytrocytter i cerebral vaskulaturen, stagnasjon av cerebral blodstrøm og sekundær iskemi som fører til vevshypoksi, melkesyreacidose, hypoglykemi og forebygging av levering av næringsstoffer til vevet. Høye konsentrasjoner AV TNF-α kan utløse cerebral malaria ved å øke sekvestrasjonen av parasiterte erytrocytter. Selv om alle vev potensielt kan bli involvert, inkludert hjerte muskel og gastrointestinal system, er hjernen den mest dypt berørt.

I CNS resulterer denne prosessen i delirium, nedsatt bevissthet, kramper, lammelse, koma og til slutt rask død hvis ikke behandlet. Systemiske manifestasjoner av alvorlig falciparum malaria inkluderer anemi, melkesyreacidose, hypoglykemi, lungeødem, voksen respiratorisk distress syndrom, og disseminert intravaskulær koagulasjon. Patofysiologien av malaria inkluderer ikke vaskulitt eller inflammatorisk cellulær infiltrasjon i eller rundt cerebral vaskulaturen, og de fleste pasienter har ingen tegn på cerebralt ødem. Økt intrakranielt trykk oppstår sannsynligvis fra en økning i det totale cerebrale blodvolumet i stedet for hjernesvulst som følge av cerebralt ødem og kapillærlekkasje. Coma i malaria er generelt ikke forbundet med økt intrakranielt trykk. Kliniske trekk ved p. falciparum malaria inkluderer feber og frysninger (83%), endret sensorium (48%), gulsott (27%), anemi (75%), cerebral involvering (45%), trombocytopeni (41%) og nyresvikt (25%).diagnosen bør vurderes hos en person med endret bevissthet, feber og relevant reisehistorie, noe som er kritisk viktig for å fremkalle det samme som historien om pasienten tok eller var kompatibel med profylakse mot malaria. Plasseringen av reisen er spesielt kritisk Da P. falciparum vanligvis er resistent mot klorokin. Resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol, meflokin og andre stoffer har blitt dokumentert i mange deler av verden, spesielt Sørøst-Asia og Afrika Sør For Sahara. Fordi Det ikke er noen latent form For P. falciparum i leveren, som Det er For P. vivax og P. ovale, bør tilfeller av p. falciparum malaria bli klinisk tydelige innen en måned etter å ha forlatt et endemisk område.

gullstandarden laboratoriediagnose for malaria er laget av undersøkelse av blodutstryk. Selv om forsinkelse er vanlig på grunn av tiden som trengs for forberedelse og lesing, er tykke og tynne blodutstryk fortsatt hjørnesteinen i laboratoriediagnostikk av malaria i dagens praksis. Til tross for tilgjengeligheten av rask diagnostisk testing for påvisning av malaria basert på lateral-flow immunokromatografi, hvor klinikere kan oppdage malariaparasittantigener fra fingerpikblodprøver innen 10-15 minutter, er mikroskopisk undersøkelse av blodutstryk fortsatt den mest kostnadseffektive metoden for diagnose av malaria, forutsatt at resultatene når de som trenger å vite i tide. Det er derfor i mange deler av verden, dette er fortsatt bærebjelken i diagnose.rdt-sett (Rapid diagnostic testing) basert på molekylære plattformer med høy følsomhet og høy negativ prediktiv verdi For p. falciparum vil være spesielt nyttig i akutte omsorgsinnstillinger i regioner med lav malariaendemicitet, hvor diagnosen mistenkes, men mangel på laboratoriekompetanse utelukker diagnose og lesing av blodutstryk. Til slutt kan rask diagnostisk testing være til nytte for alvorlig syke pasienter ved å bekrefte eller ekskludere en malariadiagnose raskt og legge til rette for rask intervensjon. Rapid test kits for malaria har begrensninger som utelukker erstatte mikroskopi av blod utstryk helst snart. Disse begrensningene inkluderer manglende evne til å fastslå parasitemi kvantitativt eller å skille mellom de fire Plasmodiumartene.

behandling av cerebral malaria

Ubehandlet cerebral malaria er dødelig. I tilfeller av alvorlig malaria med CNS-involvering, må pasienten behandles som Om De har P. falciparum malaria uavhengig av den foreløpige tolkningen av blodutstryk. IFØLGE CDC, hvis alvorlig malaria er sterkt mistenkt, men en laboratoriediagnose ikke kan gjøres på den tiden, bør blod samles inn for diagnostisk testing så snart den er tilgjengelig og parenterale antimalariamedisiner startet empirisk. Etter diskusjon med klinikerne PÅ CDC malaria hotline, vil et tiltak bli igangsatt. Når diagnosen anses sannsynlig, bør parenteral kinidinglukonat startes. Det anbefalte terapeutiske regimet inkluderer en startdose på 6.25 mg base/kg (=10 mg salt / kg) tilført intravenøst i løpet av 1-2 timer, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon på 0,0125 mg base / kg / min (=0,02 mg salt / kg / min). Parental artemisinin er den foretrukne behandlingen (på grunn av reduserte komplikasjoner) og kan frigjøres AV CDC malaria hotline clinician, og deretter transporteres med fly til pasientens kliniske plassering. De fleste pasienter diagnostisert med en 5% parasitemi vil fjerne parasittene fra blodstrømmen innen ca 24 timer.

et alternativt regime er en intravenøs startdose på 15 mg base/kg (=24 mg salt/kg) kinidinglukonat tilført intravenøst over 4 timer, etterfulgt av 7,5 mg base/kg (=12 mg/kg salt) tilført over 4 timer hver 8.time, med start 8 timer etter startdosen. Kinidinglukonatbehandling bør kombineres med doxycyklin, tetracyklin eller clindamycin. Dersom pasienten ikke tåler oral behandling, kan doksycyklin (100 mg hver 12. time) eller klindamycin (5 mg base/kg hver 8. time) gis intravenøst inntil pasienten kan gå over til oral behandling.Parenteralt kinidinglukonat er kardiotoksisk og kan indusere hyperinsulinemisk hypoglykemi. Derfor bør et elektrokardiogram ved baseline tas før behandlingsstart, og glukosenivået må overvåkes nøye. Critical care management inkluderer kontinuerlig hjerte – og blodtrykksmåling med passende støttende behandling av sameksisterende medisinske komplikasjoner ofte forbundet med alvorlig malaria: kramper, nyresvikt, respiratorisk distress syndrom hos voksne, disseminert intravaskulær koagulasjon, laktacidose, hypoglykemi, væske – og elektrolyttforstyrrelser, sirkulasjonssvikt, akutt nyresvikt, sekundære bakterieinfeksjoner og alvorlig anemi.

Intravenøse kortikosteroider er forbundet med dårlige resultater og er absolutt kontraindisert ved behandling av cerebral malaria. Hjernehevelse PÅ CT-skanning er et vanlig funn hos voksne pasienter med cerebral malaria, men er ikke relatert til komadybde eller overlevelse. Mannitolbehandling som tilleggsbehandling ved hjernehevelse hos voksne cerebral malaria forlenger komavarigheten og kan være skadelig. Resultater fra studier av antipyretika, antikonvulsiva midler (fenobarbital), anticytokin/antiinflammatoriske midler (anti-TNF-antistoffer, pentoksifyllin, deksametason), jernkelatorer og hyperimmune sera har ikke vist seg å være gunstige for å forbedre pasientresultatene.

med behandling gjenoppretter nesten alle pasienter med cns malaria helt hvis de overlever den akutte episoden. Men globalt forblir total dødelighet hos barn og voksne uakseptabelt høy. Omtrent 12% av pasientene med cerebral malaria kan ha varige nevrologiske følger, inkludert kortikal blindhet, tremor, hjernenervepalsies og sensoriske og motoriske underskudd, selv om omtrent 50% av disse følger forsvinner med tiden.

hva er de kliniske manifestasjonene av infeksjon med denne organismen?

Nøkkelsymptomer

• Ukomplisert malaria: symptomene er mange og inkluderer feber, rigor, hodepine, ubehag, anoreksi, diare og hoste. Symptomer er forbundet med blodstadiet i stedet for leverstadiet.

• alvorlig malaria på Grunn Av P. falciparum kan utvikles hos pasienter som i utgangspunktet hadde relativt milde symptomer og lav parasitemi. Dette understreker viktigheten av å gjøre diagnosen p. falciparum malaria raskt.

• de klassiske febertilstandene sett i en paroksysm av malaria er oftest anerkjent i malaria forårsaket Av p. vivax-infeksjon.

  Kaldt stadium-pasienten ryser eller har en ærlig strenghet og temperaturen stiger kraftig.

  Varmt stadium-pasienten er spylt – og har en full rask puls og vedvarende pyreksi

  Svettetrinn-det er svette med drenching av klær og sengetøy. Temperaturen faller raskt.den typiske periodisiteten av disse paroksysmene i de klassiske lærebøkene og papirene er 48 timer For P. falciparum, P. vivax og P. ovale; 72 timer For P. malariae; og 24 timer for P. knowlesi. Disse mønstrene av feberparoksysmer blir imidlertid ofte ikke observert eller dokumentert i klinisk setting, spesielt hos ikke-immune individer, og bør derfor ikke brukes som grunnlag for å gjøre eller utelukke en diagnose av malaria.

  • Komplisert malaria: pasienter Med P. falciparum malaria kan gi symptomer på akutt nyresvikt med eller uten oliguri eller hemoglobinuri, lungeødem og respiratorisk distress syndrom, disseminert intravaskulær koagulasjon( DIC), oppkast og diare, intravaskulær hemolyse gulsott og feber, sjokk, alvorlig anemi, delirium, desorientering, stupor, koma, kramper eller fokale nevrologiske tegn.

  • median inkubasjonsperiode For p. falciparum malaria er ca 12 dager og maksimal presentasjon vil være på dag 28. Sammenlignet med de andre typene, er utbruddet ofte lumsk. Pasienter kan presentere med influensalignende symptomer som feber, hodepine, ubehag, vondt og smerter og gulsott som resulterer i en første diagnose av smittsom mononukleose eller viral hepatitt. Feberen er uregelmessig og følger vanligvis ikke et tertiært mønster.

  • inkubasjonsperioden For p. vivax malaria er i gjennomsnitt 13 – 17 dager. Utbruddet er brå med frysninger og påkjenninger, vanligvis rundt middag eller tidlig ettermiddag. Denne «kalde scenen» varer omtrent en time og blir vanligvis etterfulgt av et» varmt stadium » som varer 4-6 timer, hvor pasienten utvikler høy feber, hodepine, ubehag, oppkast, magesmerter, tørst og polyuria. Den «varme scenen» etterfølges av «svettetrinnet», som varer omtrent en time hvor feberen defervesces og symptomene løses.

  Viktige fysiske funn

  • Feber, drenching svette, herpes labialis, splenomegali, gulsott. Anemi er vanlig.

  • algid malaria: akutt sjokk syndrom assosiert med vaskulær kollaps kan være det presenterende trekk Ved p. falciparum malaria. Gram-negativ bakteriemi er et velkjent trekk ved dette syndromet.

  • Tropisk splenomegali syndrom er velkjent i hyperendemiske områder. Det er uvanlig før fylte 10. Viktige kliniske trekk inkluderer splenomegali og forhøyede IgM-nivåer, Og IgM-aggregater i Kupffer-cellene i leveren.

  • Cerebral malaria: barn er spesielt berørt. Akutt encefalopati forbundet med kramper, døsighet, stupor og koma. Pasienter kan manifestere tegn i samsvar med en øvre motor neuron lesjon, extensor posering, og disconjugate blikk. På fundoskopi kan papillødem eller retinale blødninger være tilstede.

  • Akutt nyresvikt kan være den kliniske funksjonen med oliguri, prerenal uremi eller fullstendig anuri. Dette er en uvanlig komplikasjon hos barn. Hemoglobinuri kan være tilstede hos pasienter med nyresvikt med få påviselige parasitter i blodutstryk. Denne tilstanden, ellers kjent Som Blackwater feber, er uvanlig, men er godt beskrevet hos pasienter med malaria og glukose-6-fosfat dehydrogenase mangel. Utløsende faktorer inkluderer behandling med primaquin og forskjellige sulfaholdige midler.Hypoglykemi: Denne komplikasjonen er hyppigst hos Afrikanske barn og skyldes glykogenutarmning, ikke behandling med kinin.

  • Vevsanoksi: denne komplikasjonen kan skyldes sekvestrering av parasiterte erytrocytter, noe som resulterer i nedsatt vevsperfusjon; anemi; hypovolemi; eller hypotensjon.

  Malaria i svangerskapet

  Graviditet er forbundet med økt sannsynlighet for å anskaffe Plasmodiumparasitemi. Videre er malaria infeksjon i svangerskapet en betydelig årsak til anemi, abort, eller babyer med lav fødselsvekt, spesielt først graviditet babyer. Malaria i svangerskapet fører til akkumulering av parasiterte erytrocytter i plasentalmikrosirkulasjonen. Medfødt infeksjon kan oppstå i malaria forårsaket av alle arter; vanlig syndrom er en progressiv hemolytisk anemi hos et barn som ikke klarer å trives.

  • Medfødt malaria er mer vanlig Med p. vivax malaria.

  etterligner andre sykdommer sine manifestasjoner?

  • Dengue

  • Tyfoidfeber

  Viral hemoragisk feber

• Influensa

Gastroenteritt

Viral hepatitt

• p>leptospirose

• salmonella septikemi

• rickettsial infeksjoner

meningokokk meningitt

• viral encefalitt

Hvilke Laboratorieundersøkelser bør du bestille og hva bør du forvente å finne?

Resultater i samsvar med diagnosen

• Komplett blodtelling viser ofte mild normokromisk normocytisk anemi, trombocytopeni og leukopeni.

• Erytrocytt sedimenteringshastighet og C-reaktivt protein (CRP) nivåer er generelt forhøyet.Biokjemi: kalium er vanligvis normalt, selv om mild hyponatremi kan være tilstede. Alvorlig metabolsk acidose kan resultere i et utvidet aniongap

• leverenzymtester kan vise forhøyede nivåer av bilirubin, alanintransaminase (ALAT) og aspartattransaminase (ASAT). Blodsukkernivået kan være lavt.

• Cerebrospinalvæske er vanligvis normalt i cerebral malaria selv om konsentrasjonen av protein kan være forhøyet. Laktatkonsentrasjonen økes i forhold til alvorlighetsgraden av sykdommen. CSF kan virke gul hvis pasienten er dypt gulsot.

Resultater som bekrefter diagnosen

• Tykke og tynne blodutstrykninger forblir gullstandarden for diagnose i endemiske land. Flekker kan være farget Med Giemsa, Wright, Eller Leishman flekker. Hos en pasient med mistanke om malaria, to til tre blodutstryk tatt hver dag i 3 – 4 dager og anses å være negativ for parasittformer er nødvendig før malaria kan utelukkes. Se Tabell i.

  Tabell I.

  Karakteristiske funn av blodutstryk sett i infeksjon med Forskjellige Plasmodiumarter

  	Tidlig	Sent
  p. falciparum	ikke forstørret; maurers kløfter; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
  P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
  P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
  P. malariae	Not enlarged; Ziemanns prikker	6-12 merozoitter

• selv om forsinkelse er vanlig på grunn av tiden som trengs for formell tykk og tynn blodutstryking forberedelse og lesing, tykke og tynne blodutstryk forbli hjørnesteinen i laboratoriediagnostikk av malaria i dagens praksis. I regioner i verden med lav endemicitet, malaria rapid diagnostic testing (RDT) med høy følsomhet og prediktiv verdi negativ For P.falciparum er spesielt nyttig, spesielt i regioner med lav endemicitet der diagnosen mistenkes, men laboratoriekompetanse i malariadiagnose er ikke tilgjengelig. Malaria RDT kan ha nytte alvorlig syke pasienter ved å bekrefte eller utelukke en malaria diagnose raskt, og tilrettelegge rask intervensjon der det er indisert. Begrensninger AV RDT inkluderer deres relativt høye kostnader og manglende evne til å kvantifisere parasitemi. Polymerasekjedereaksjon (PCR) testing er svært følsom og spesifikk, men tidkrevende og kostbar. Serodiagnose er ikke til nytte for diagnose av et akutt angrep av malaria. Den viktigste bruken av serodiagnose er å utelukke malaria hos personer med en historie med tilbakevendende anfall av feber som ikke er sett i løpet av en faktisk bout.

• det viktigste aspektet ved den kliniske diagnosen malaria er å ha en høy mistenksomhetsindeks og få en omfattende reisehistorie.

hvilke bildebehandlingsstudier vil være nyttige for å lage eller ekskludere diagnosen Plasmodiumarter?

• Brystrøntgenbilder er indisert dersom en pasient med mistanke om malaria presenterer eller utvikler pulmonal sirkulasjonssvikt med hoste, hemoptysis og trekk ved akutt lungeskade.

hvilke komplikasjoner kan være forbundet med denne parasittinfeksjonen, og er det flere behandlinger som kan bidra til å lindre disse komplikasjonene?

• Cerebral malaria

• Algid malaria: preget av alvorlig oppkast, diare og sirkulasjonssvikt. Pulsen er rask og av dårlig volum, og arteriell hypotensjon er dyp. Pasienter kan presentere denne funksjonen, eller det kan være den første manifestasjonen Av Gram-negativ septikemi.

• Tropisk splenomegali syndrom: preget av massiv splenomegali og lymfocytisk infiltrasjon av lever sinusoider. Det antas å skyldes en unormal immunologisk respons på gjentatt malarial infeksjon, og er en av de vanligste årsakene til massiv splenomegali i afrika Sør for Sahara og Papua Ny-Guinea. Malaria parasitter er sjelden funnet. Serum IgM nivåer og malarial antistoff titere er forhøyet. Pasienter responderer på utvidede behandlingsformer Med Proguanil (200 mg daglig).

• ARDS (idiopatisk lungeødem): lungeødem i svangerskapet er ofte forbundet med alvorlig acidose og nyresvikt. Nøye overvåking av intravenøs rehydrering er av avgjørende betydning.

• Sjokk lunge

• Hepatorenal syndrom

• Spontan miltruptur

• Hypoglykemi

• Nefrotisk syndrom: assosiert med malaria forårsaket Av P. malariae

• Acidose

hva er livssyklusen til parasitten, og hvordan forklarer livssyklusen infeksjon hos mennesker?

• Det er to livssykluser: det hos mennesker og det andre i parasittene. Mennesker er de mellomliggende vertene. Sporozoitter, parasittens smittsomme form, injiseres i blodet av et menneske når Anopheles mygg tar sitt blodmåltid, og starter starten på den menneskelige syklusen. Sporozoitter i blodet fjernes av kroppens forsvarssystemer; imidlertid utvikler de som ikke elimineres seg til leverskizonter. Etter flere dager blir leveren schizontbrudd og merozoitter frigjort i blodet. For p. vivax og P. ovale kan sprozoittene utvikle seg til hypnozoitter-en latent form som forblir i leveren.En gang i blodet infiserer merozoittene røde blodlegemer, hvor de går gjennom flere stadier av trofozoittutvikling før de utvikler seg til erytrocytiske schizonter. Disse parasittiske former er aseksuelle. De erytrocytiske schizonene bryter til slutt ut merozoitter i sirkulasjonen. Median tid fra første inokulering av sporozoitter til frigjøring av merozoitter varierer etter Plasmodiumarter: 9 dager For P. falciparum og 12 dager For p. vivax.0,5-2% av merozoittene utvikler seg til haploide seksuelle former kjent som gametocytter; bare modne gametocytter finnes i perifert blod. Pasienten er smittsom i denne fasen. Den seksuelle syklusen i mygg begynner når Anopheles mygg inntar et blodmåltid som inneholder gametocytter.

• Anopheles mygg er den endelige verten; mennesker forblir mellomliggende verter. Sesongvariasjoner er dokumentert I Afrika Sør For Sahara.

• p. ovale er dominerende I Øst-Og Vest-Afrika. P.
  vivaxis utbredt i de tropiske og subtropiske områdene i verden.

• Malaria er fortsatt en viktig årsak til sykelighet og dødelighet i tropiske og subtropiske land.

• Infeksjonskontroll problemer: Det er ingen grunner til isolasjons forholdsregler for pasienter som har malaria spesielt.

• Profylakse

  Profylakse mot malaria er generelt indisert for personer som reiser til endemiske regioner. Faktorer som må tas i betraktning før de bestemmer seg for et legemiddel for en person som krever profylakse, inkluderer følgende:

  (i) de iboende faktorene forbundet med personen—f.eks. alder, kjønn, nyre-og leverfunksjon, historie med idiosynkratiske reaksjoner på visse legemidler; graviditet.

  (ii) utbredelsen av malaria i regionen som skal besøkes.

  (iii) den potensielle risikoen for eksponering for biter av mygg som overfører malaria.

  (iv) effekten og bivirkningene av anbefalte legemidler.

  (v) utbredelsen av legemiddelresistens. Det er best å få tilgang til nettsidene Til Centers For Disease Control and Prevention eller Verdens Helseorganisasjon for å fastslå den relative risikoen for å skaffe malaria i landet eller regionen som skal besøkes.

  vanligvis bør profylakse startes fra 3 dager til en uke (2 – 3 uker ved meflokin) før reisedato til en endemisk region. Hovedgrunnene til at profylakse påbegynnes før reisen, er å etablere toleranse for det respektive legemidlet og å sikre et tilstrekkelig plasmanivå av midlet når personen kommer til bestemmelsesstedet.

  malaron eller doxycyklin profylakse bør startes 2 dager før reise. Doxycyklin bør fortsette i 4 uker etter å ha forlatt malarial regionen; Malarone bør stoppes en uke etter å ha forlatt.

  Spesialistråd bør søkes for langsiktig profylakse. Midlene som vanligvis brukes til langsiktig profylakse inkluderer proguanil, meflokin, doxycyklin og Malaron.

  for personer med epilepsi er klorokin og meflokin uegnet til profylakse. I stedet bør doksycyklin eller Malaron vurderes.

  Malaron eller proguanil bør Ikke brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Meflokin og doksycyklin er egnet som profylakse hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.Gravide kvinner bør generelt unngå å reise til malariaendemiske land. Hvis reise er uunngåelig, kan klorokin og proguanil gis i vanlige doser. Doksycyklin Og Malaron er kontraindisert.

  Profylakse bør vurderes hos spedbarn som ammes, siden mengden av midlet som er tilstede er at melken er variabel og uforutsigbar.

  fordi aspleniske pasienter har særlig risiko for å få malaria, bør profylakse vurderes for denne pasientpopulasjonen.

• er vaksinasjon anbefalt?

  en effektiv vaksine er ennå ikke tilgjengelig for rutinemessig bruk i forebygging av malaria. Likevel blir kliniske studier utført for tiden ved bruk av ulike merozoitt-erytrocytstadium overflateproteiner, og deretter utfordrende fag med Den Arten Av Plasmodium.

• Er det strategier for å unngå eksponering for vektoren?

  for besøkende til en endemisk region er det første trinnet for forebygging å innføre beskyttelse mot myggbitt. Det betyr personlig beskyttelse mot biter gjennom bruk av permetrin-impregnert sengegarn og matter ved oppføring av hus; bruk av insektmidler som > 25% dietyltoluamid (DEET) påført huden; og bruk av lange ermer og bukser slitt etter mørk og pyjamas (Anopheles mygg er nattbittere, spesielt sen kveld). I tillegg har vask eller sprøyting klær med permeherin vist seg å være effektiv i repelling mygg også, og brukes som et kompliment til integumental deet søknad.

• Er det måter å eliminere vektoren eller avbryte livssyklusen?

  Malaria kontroll er en kompleks innsats som innebærer flere brede komponenter:

  (i) Styring av vannstand.

  (ii) Endring av menneskelig atferd.

  (iii) Aktiviteter mot voksen mygg.

  (iv) Larvkontroll ved hjelp av larvicidmidler.

• Vannstandshåndtering innebærer drenering av stående vann eller andre potensielle avlssteder som letter egglegging av mygg og larvutvikling. Andre miljøteknikk inkluderer å endre saltholdigheten eller pH i en akvatisk kropp eller tillate forurensning av organisk materiale (mygg foretrekker rent i stedet for forurenset vann for legging av egg). Slike endringer i miljøet kan føre til langsiktige problemer for vilt liv, for ikke å nevne folkehelsen.

  Endringer av menneskelig atferd som letter malaria kontroll inkluderer bruk av fornuftige klær i skumringen og ved sengetid; bruk av insektmidler og malaria-bevis sengegarn som er impregnert med insektmidler eller insektmidler. Til slutt skal beholdere, for eksempel vannfat eller tanker, dekkes, og opprydding av miljøforurensning med flasker eller plastbeholdere bør være en prioritet.Aktiviteter mot voksen mygg (imagocidal) involverer bruk av midler som dreper eller avskrekker voksne mygg. Disse midlene inkluderer pyretriner, klorerte hydrokarboner (F.eks. DDT dieldrin) og antikolinesteraser. Dessverre har den voksne myggvektoren reagert på disse midlene ved å endre deres matings-og hvilepreferanser. Stammer av mygg som er resistente mot insektmidler har utviklet seg.

  Larvekontroll innebærer bruk av ulike kjemiske midler, larvivorøs fisk og bakterielle toksiner med aktivitet mot larver. Organofosfatforbindelser har blitt brukt med begrenset suksess.

Hvordan forårsaker denne organismen sykdom?

Hvilke viktige virulensfaktorer tillater patogenet å kolonisere, spre seg fra person til person, invadere vev og forårsake ødeleggelse av vev?Fortsatt aseksuell replikasjon i blodet gjennom gjentatte sykluser av modning og ruptur av røde blodlegemer med frigjøring av merozoitter resulterer i symptomatisk infeksjon. Flere virulensfaktorer spiller nøkkelroller i patogenesen av sykdom som til slutt påvirker vitale organer, blodstrøm i mikrovaskulaturen og vertsmetabolisme i forskjellige vev, inkludert hjernen, lungene, nyrene, hjertet, fettvev og hud. De viktigste virulensfaktorene som fører til vevsødeleggelse inkluderer følgende:

• (i) Stamme-spesifikke parasitt-avledede proteiner som letter cytoadherence som fører til sekvestrasjon.

• (ii) Elementer som fremmer rosetting av erytrocytter (rosetting ligner cytoadherence i noen henseender, men har en tendens til å resultere i mer alvorlig obstruksjon av mikrovaskulaturen enn cytoadherence).

• (iii) Toksisitetskytokiner (F. eks. TNF) som er ansvarlige for mange av symptomene og tegnene på infeksjon (kjemokiner/cytokiner er forhøyet i Både p. falciparum og p. vivax malaria).

• (iv) Intrinsiske parasittfaktorer som påvirker deformasjonen av den parasiterte røde blodcellen.

• (v) Immunologiske faktorer som er forbundet med dannelsen av immunkomplekser, antigen-spesifikk uresponsivitet og interferens med den ordnede utviklingen av en bestemt immunrespons.

• (vi) Faktorer som fører til økning i systemisk vaskulær permeabilitet.

hvordan forklarer disse virulensfaktorene de kliniske manifestasjonene?

Som P. falciparum trophozoites modnes i de røde blodcellene, induserer de dannelsen av små knapper på overflaten av den røde cellen. Disse knottene binder seg til adhesjonsmolekyler (også kjent som intercellulær adhesjonsmolekyl-1) på mikrovaskulære endotelceller, noe som fører til sekvestrasjon. Sekvestrasjon er prosessen hvor erytrocytter som inneholder modne former Av p. falciparum fester seg til mikrovaskulære endotelceller, noe som resulterer i markert reduksjon eller forsvinning av disse cellene fra sirkulasjonen. Sekvestrasjon av erytrocytter i små blodkar og påfølgende obstruksjon av mikrocirkulatorisk strømning er en spesifikk egenskap Hos P. falciparum og en viktig mekanisme som forårsaker koma og død i cerebral malaria. Sequestration skjer hovedsakelig i venules av vitale organer.

en viktig faktor i patogenesen av cerebral malaria er økningen i cytokinproduksjon. I et forsøk på å kontrollere infeksjonen produserer vertsimmunsystemet en potent proinflammatorisk respons der celler i makrofagmonocytt-serien induseres til å frigjøre forskjellige cytokiner, inkludert tumor nekrosefaktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1, IL-6 og IL-8. Dette svaret kan imidlertid også indusere komplikasjoner, som alvorlig anemi, hypoglykemi og cerebral malaria. Cytokiner fremmer cytoadherence, og selv om de medierer parasittdrap ved å aktivere leukocytter, er de resulterende oksygenarter og peroksider skadelige for pasienten.Parasiterte erytrocytter har en tendens til å holde seg til tilstøtende uinfiserte celler som fører til rosetting. I tillegg, når parasitten modnes inne i erytrocyten, blir den normalt fleksible cellen mer sfærisk og stiv. På grunn av rosetting og økt stivhet av parasiterte erytrocytter, blir erytrocytene fanget i kapillærene. Sluttresultatet av cytoadherence, rosetting og stivhet er forbedringen Av sekvestrasjon Av p.
falciparum-parasiterte erytrocytter i cerebral vaskulatur, stagnasjon av cerebral blodstrøm og sekundær iskemi som fører til vevshypoksi, melkesyreacidose, hypoglykemi og forebygging av levering av næringsstoffer til vevet. I CNS resulterer denne prosessen i delirium, nedsatt bevissthet, kramper, lammelse, koma og til slutt rask død hvis ikke behandlet. Systemiske manifestasjoner av alvorlig falciparum malaria inkluderer anemi, melkesyreacidose, hypoglykemi, lungeødem, voksen respiratorisk distress syndrom, og disseminert intravaskulær koagulasjon.patofysiologien av malaria inkluderer ikke vaskulitt eller inflammatorisk cellulær infiltrasjon i eller rundt cerebral vaskulaturen, og de fleste pasienter har ingen tegn på cerebralt ødem.