Oversikt Over Epidemiologi, Patofysiologi og Diagnose av Revmatoid Artritt

Symptomer og Diagnose

diagnosen RA er klinisk basert primært på funn fra fysisk undersøkelse.1 de 2 viktigste klassifiseringskriteriene er oppsummert I Tabell 1.7, 8 klassifiseringskriteriene publisert i 1987 av American College Of Rheumatology (ACR), tidligere American Rheumatism Association, har blitt kritisert for deres fokus på å identifisere pasienter med mer etablert RA-sykdom (dvs.de som allerede har utviklet kronisk erosiv sykdom).8 følgelig klarte ikke kriteriene fra 1987 å identifisere pasienter med tidlig sykdom, som kunne få mest mulig nytte av tilgjengelige terapier.7 NYLIG opprettet ACR Og European League Against Rheumatism (EULAR) en felles arbeidsgruppe med det primære målet å utvikle klassifiseringskriterier for å identifisere pasienter tidligere i sykdomsprosessen.8 som med 1987-innsatsen er klassifiseringskriteriene for 2010 et middel til å identifisere pasienter for kliniske studier, å skille pasienter med synovitt og å bestemme gruppen med høyest risiko for å utvikle vedvarende ELLER erosiv RA. MEN 2010 acr / EULAR klassifiseringskriteriene opprettet også en skjematisk for å identifisere bestemt RA.8

det er noen viktige forskjeller mellom 1987 og 2010 klassifiseringskriteriene FOR RA, som vist I Tabell 1.7, 8 kriteriene fra 1987 krevde en score på minst 4 fra en tally på 7 domener, inkludert: morgenstivhet, det totale antall ledd involvert, hånd involvering, tilstedeværelse av symmetri, reumatoid knuter, positiv reumatoid faktor (RF) test, og radiografiske endringer.7 i 2010-kriteriene ble pasientvurdering anbefalt for de med klinisk synovitt i minst 1 ledd som ikke er forklart av en annen sykdom. Vurdering innebærer et scoring system fra 0 til 5, basert på antall og type ledd involvert. Et involvert ledd ble definert som leddhevelse eller ømhet ved undersøkelse som indikerte aktiv synovitt. Store ledd inkluderer skuldre, albuer, hofter, knær og ankler. Små ledd refererer til metakarpophalangeal (MCP), proksimal interphalangeal (PIP), andre til femte metatarsophalangeal (MTP), tommel interphalangeal ledd og håndledd. De distale interfalangeale, første karpometakarpale leddene og de første metatarsophalangeale leddene er ekskludert fra vurdering på grunn av deres involvering i slitasjegikt. Det var ikke noe spesifikt krav til håndgikt, reumatoid noduler eller symmetrisk leddgikt i 2010-kriteriene. Forfatterne bemerket at symmetrisk involvering ikke var et uavhengig trekk VED RA, selv om sannsynligheten for bilateral presentasjon ble økt med større felles engasjement og mer progressiv sykdom.

I Likhet med 1987-kriteriene, benytter 2010-kriteriene TILSTEDEVÆRELSE eller fravær AV RF (et høyaffinitets autoantistoff rettet mot Fc-delen av immunoglobulin) som et av domenene. I tillegg benytter 2010-kriteriene tilstedeværelse eller fravær av en markør som ble identifisert nylig, DET anti-citrullinerte proteinantistoffet (ACPA).8 Verdier FOR RF og ACPA, markører for autoimmun dysfunksjon, er scoret i henhold til verdier, hvor normal er definert som mindre enn øvre grense for normal (ULN) for laboratoriet eller analysen, lav positiv er mellom ULN og mindre enn 3 ganger ULN, og høy positiv er større enn 3 ganger ULN. Markører for betennelse, erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) nivå, er scoret basert på om de er normale eller unormale i henhold til referanselaboratoriumstandarder. I motsetning til 1987-kriteriene, vurderte 2010-kriteriene varigheten av behandlingen, men ikke tilstedeværelse eller fravær av radiografiske endringer, til faktor i sluttresultatet. I 2010 RA klassifiseringskriteriene ble en score på minst 6 av 10 ansett for å være indikativ FOR RA, og derfor ville en pasient bli vurdert for behandling.8 forfatterne anbefaler at 2010 acr/EULAR-kriteriene brukes til vurdering av eksisterende og fremtidige pasienter for å lette tidligere bruk av behandlinger som kan endre sykdomsprogresjon.

Epidemiologi

fra eksisterende data kan det trekkes noen generelle konklusjoner om epidemiologi AV RA. DEN totale verdensprevalensen AV RA er omtrent 0,5% til 1%, men kan være avtagende i Usa.8-10 Ved bruk av data fra 1995 og 2005 ble forekomsten AV RA hos voksne Amerikanere anslått til 1, 29 millioner (0, 6%), ned fra forrige estimat på 2, 1 millioner. I 1995 var forekomsten AV RA hos Amerikanske kvinner (1,06%) nesten dobbelt så stor som hos menn (0,61%). Interessant, fordi de fleste data ble avledet fra pasienter I Minnesota, kan de ikke være generaliserbare utover Kaukasiere.9 det er regional variasjon i forekomsten AV RA. Forekomsten ser ut til å være høyest hos Pima-Indianere (5,3%) Og Chippewa-Indianere (6,8%), og lavest hos Personer Fra Kina og Japan (0,2% -0,3%), noe som tyder på muligheten for at genetiske faktorer bidrar TIL RA.10 disse forskjellene i regional ra-prevalens kan også tyde på en rolle for miljøfaktorer.

DEN eksakte årsaken TIL RA er ukjent. Den ledende hypotesen for dette (og de fleste andre autoimmune lidelser) er AT RA er resultatet av en miljøeksponering eller «utløser» hos et genetisk utsatt individ.11 noen miljøfaktorer knyttet til kjønn har dukket opp. Kvinner som aktivt tar p-piller har en lavere forekomst AV RA (~0,3/1000 kvinner år) sammenlignet med kvinner som aldri tok p-piller (~0,65/1000 kvinner år) eller de som tidligere tok p-piller (~0,55/1000 kvinner år).10 både kvinnelig subfertilitet og den umiddelbare postpartumperioden etter en første graviditet (spesielt ved amming) ser ut til å øke risikoen for RA.10 andre potensielle miljøutløsere inkluderer virusinfeksjoner, Som Epstein-Barr-virus, parvovirus og bakterielle infeksjoner med organismer som Proteus og Mykoplasma. Hypothalamus-pituitaryadrenale endringer under uønskede eller traumatiske livshendelser) påvirker immunregulering og cytokinproduksjon.1 Heatshock proteiner skaper immunkomplekser som kan utløse PRODUKSJONEN AV RF.1 den gastrointestinale mikrobiomet har også vært involvert i å utløse autoantistoffproduksjon, avhengig av bakteriene tilstede.1 Flere miljøfaktorer er i stand til å skape posttranslasjonelle modifikasjoner av barrierevev gjennom peptidyl arginin deiminase, TYPE IV (PADI4), et enzym som er ansvarlig for posttranslasjonell citrullinering av peptidantigener på argininrester. PADI4 har evnen til å endre citrullinering av slimhinneproteiner, og det er forbundet Med Porphyromonas gingivalis, tilstede i periodontal sykdom og hos pasienter som røyker sigaretter.1,12 Sigarettrøyking ser ut til å være forbundet med økt risiko FOR RA, og utviklingen av en positiv RF.12

tvillingstudier viser samsvarsrater på 15% til 30% mellom monozygotiske tvillinger og 5% blant dizygotiske tvillinger, noe som tyder på at 50% til 60% AV RA-tilfellene skyldes genetiske faktorer.1,10 blant de genetiske faktorene knyttet TIL ra-følsomhet er forskjeller i humant leukocyttantigen (HLA)-DRB1-alleler, spesielt hos pasienter som er positive FOR RF og ACPA.1 HLA-DRB1-genotyper ser ut til å påvirke både sykdomsfølsomhet og alvorlighetsgrad av sykdommen.10 Gene-miljø interaksjoner har blitt observert; det er en økt forekomst AV RA I HLA-DRB1 personer som røyker sigaretter. Kromosom 6, som inneholder gener FOR HLA-DRB1, påvirker en rekke immunprosesser, inkludert produksjon av tumor nekrosefaktor (TNF).10

Patofysiologi

kjennetegnet hevelse, benete erosjoner og synovial fortykkelse reflekterer de underliggende inflammatoriske og autoimmune prosessene. Samspillet mellom miljøfaktorer og genetisk følsomhet fører til endret post-transkripsjonell regulering og selvproteinsitrullinering tidlig i sykdomsprosessen.1 Citrullinering er en normal fysiologisk prosess i døende celler, og under normale omstendigheter kommer cellene ikke i kontakt med immunsystemet. Når clearance er utilstrekkelig, lekker imidlertid peptidylarginin deiminase (PAD) enzymer og citrullinerte proteiner ut av de døende cellene og kontakter immunsystemet. PAD enzymer citrullinate ekstracellulære proteiner som inneholder arginin, skaper citrullinerte antigener. Pasienter med visse HLA-DRB1-genotyper, kalt delte epitoper, genererer peptider som ikke lenger er anerkjent som «selv» og følgelig utvikler ACPA. Nedstrøms konsekvenser inkluderer immunkompleks utvikling og tap av toleranse for selvtillit.1,13 RF er også en indikasjon på autoantistoffproduksjon.1 Van De Sande og kolleger demonstrerte, ved hjelp av kontrastforsterket magnetisk resonansavbildning (MRI) og felles synovialbiopsi av friske individer og pasienter MED RF og/ELLER ACPA, at systemisk autoantistoffproduksjon og betennelse går foran betennelse og adhesjonsmolekyldannelse i synoviumet, noe som indikerer at kanskje en» andre hit » er nødvendig for å involvere synoviumet I RA.14 den første utviklingen AV RF og ACPA kan foregå utviklingen av klinisk RA som involverer synovium med opptil 15 år.15

forholdet mellom tap av selvtoleranse og synovial involvering er uklart på dette tidspunktet, men synovitt oppstår når leukocytter infiltrerer synoviumet.1 Leukocyttakkumulering reflekterer cellemigrasjon, som aktiveres ved endotelial aktivering og ekspresjon av adhesjonsmolekyler som E-selektin, intercellulært adhesjonsmolekyl (ICAM) og vaskulær celleadhesjonsmolekyl.1,14 Lokal hypoksi, cytokinfrigivelse, utilstrekkelig lymphangiogenese (som begrenser cellulær utgang), fibroblastaktivering og synovial reorganisering øker betent vev og kan bidra til felles symptomer PÅ RA.1

de underliggende faktorene forbundet med immunaktivering og sykdomsprogresjon involverer de adaptive og medfødte immunveiene, sammen med cytokiner, vekstfaktorer og intracellulære signalmolekyler. Den genetiske variasjonen av immunaktivering hos PASIENTER med RA fører til kaskade av immunitet og ødeleggelse tilstede I RA. Figuren viser at synovialmembranen blir infiltrert med ulike inflammatoriske celletyper, som til slutt jobber sammen for å forårsake felles ødeleggelse.1 Dendritiske celler uttrykker cytokiner (interleukin -12, 15, 18 og 23), hla klasse II-molekyler og kostimulerende molekyler (CD80/86), og er involvert i antigenpresentasjon og t-celleaktivering. T-celler krever 2 signaler for aktivering, hvor det første signalet er antigenspesifikt og involverer T-cellereseptorer OG IL-2. Det andre signalet, eller costimulatory signal, innebærer interaksjon AV CD80 / 86 på antigenpresentasjonen (dendritisk celle) og CD28 på T-cellen.1,16 Blokade av costimulatory signal gjennom konkurransedyktig hemming AV CD80 / 86 hindrer t-celle aktivering og nedstrøms hendelser.17 Når t-celleaktivering skjer, rekrutteres t-helper (Th) celler (F. eks. Th0, Th1, Th17). Th17-celler produserer IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 og TNF-α. Dendrittiske celler og rekrutterte makrofager både utskiller transformerende vekstfaktor β, IL-1Β, IL-6, IL-21 og IL-23 for å støtte Th17 differensiering, og skaper et inflammatorisk miljø. IL-17A arbeider med TNF – α for å fremme aktivering av fibroblaster og kondrocytter. Ikke-spesifikk t-celle kontaktaktivering medieres GJENNOM CD40 og CD40 ligand, CD200 og CD200 ligand, ICAM-1 og leukocytt-funksjon-assosiert antigen-1. Th17-celler utløser også humoristisk adaptiv immunitet mediert av synoviale b-celler. B-celler utløses av faktorer, inkludert en proliferasjonsinduserende ligand, b-lymfocyttstimulator og CC-og cxc-kjemokiner.1 b-celler utskiller autoantistoffer, presenterer antigener Til T-celler og stimulerer synovialfibroblaster gjennom sekresjon av cytokiner(f. eks.15 Deriverte plasmaceller er også involvert i produksjon av autoantistoffer, presentasjon av autoantigen og produksjon AV cytokiner som involverer IL-6, TNF-α og Ltß.1,18

Celler i det medfødte immunsystemet, inkludert makrofager, mastceller og naturlige dreperceller, er også viktige i patofysiologien av synovial betennelse I RA. Makrofagmodning medieres av granulocyttkolonistimulerende faktor og granulocytt-makrofagkolonistimulerende faktor. Makrofager aktiveres av toll – lignende reseptorer og nukleotidbindende oligomerisering domainlike reseptorer. Makrofager utskiller tnf-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23, og er involvert i frigjøring av matriksdegraderingsenzymer, fagocytose, antigenpresentasjon og mellomprodukter med reaktivt oksygen. Neutrofiler, tilstede i synovialvæsken, syntetiserer inflammatoriske prostaglandiner, proteaser og reaktive oksygen mellomprodukter. Mastceller frigjør cytokiner, kjemokiner, proteaser og vasoaktive aminer.1

Intracellulære signaltransduksjonsveier kan også være involvert i patogenesen av RA, siden cytokinfrigivelse reflekterer måten celler reagerer på miljøstress.18 Janus kinaseveier, mitogenaktiverte proteinkinaser (MAPKs), P38 MAPK, c-Jun N-terminal kinase, nuclear factor-kB (NF-kB) og reseptoraktivator av kappa-B ligand (RANKL) kan alle bidra til respons på betennelse.1,18 Fibroblastlignende synoviocytter endrer egenskaper i INNSTILLINGEN AV RA. I RA uttrykker fibroblastlignende synoviocytter endrede nivåer av cytokiner, kjemokiner, adhesjonsmolekyler, matriksmetalloproteinaser og vevshemmere av metalloproteinase. Årsaken til den resulterende synovial hyperplasi er ufullstendig forstått, men de endrede fibroblastlignende synoviocytter bidrar til lokal brusk ødeleggelse, synovial betennelse Og t-celle og B-celle overlevelse. De endrede fibroblastlignende synoviocyttene er resistente mot apoptose, muligens gjennom mutasjoner av tumorsuppressorgenet P53, ekspresjon av varmesjokkproteiner, modulering av endoplasmatisk retikulum og cytokinindusert aktivering AV NF-kB, som favoriserer fibroblastlignende synoviocyttoverlevelse i nærvær av ligering med tnf-α reseptor.1 I tillegg fremmer RANKL og makrofag kolonistimulerende faktor osteoklastdifferensiering og invasjon av leddbrusk.1

TNF – α og IL-6 antas å spille den mest sentrale rollen i patogenesen AV RA. TNF-α aktiverer cytokiner, kjemokinuttrykk og endotelcelleadhesjonsmolekyler, beskytter fibroblaster, fremmer angiogenese, undertrykker regulatoriske T-celler og fremmer smerte. IL-6 fremmer leukocyttaktivering og autoantistoffproduksjon, og bidrar til anemi, kognitiv dysfunksjon og dysregulering av lipidmetabolisme.1 både TNF-α OG IL-6, samt RANKL, forsterker osteoklastaktivering og differensiering.1

Sykdomsbyrde og Prognose

den komplekse patofysiologien til RA fører til synovial hyperplasi, bruskskade og benaktig erosjon, som vanligvis rammer opptil 80% av pasientene innen 1 år etter diagnose. Erodert bein ser ikke ut til å demonstrere noen bevis på reparasjon I RA, noe som tyder på at hovedmålet bør være å forhindre benaktig erosjon, som nevnt i 2010 ACR/EULAR klassifiseringskriteriene.1,8 Felles skade fører til smerte og funksjonshemning.19 Opptil en tredjedel av pasientene er arbeidshemmede innen 2 år etter sykdomsutbrudd, og omtrent 50% er arbeidshemmede etter 10 år.15,19 DEN fysiske, emosjonelle og sosiale virkningen AV RA bidrar til dårlig helserelatert livskvalitet.19 sykdoms alvorlighetsgrad er korrelert med graden av smerte og fysisk funksjon, selv om pasientene skårer smerten verre enn leger anslår.20,21

sykdomsbyrden AV RA er ikke begrenset til de berørte leddene og dens fysiske påvirkning. RA er forbundet med en rekke systemiske komplikasjoner relatert til den underliggende sykdomsprosessen. Tabell 2 oppsummerer komponentene i ekstraartikulær RA.1,2,11,22 en rekke organer og organsystemer er potensielt involvert I RA, spesielt ved alvorlig sykdom.2 det ser ut til at utholdenhet av inflammatoriske mediatorer bidrar til ekstra artikulær involvering. Pasienter med ekstraartikulære manifestasjoner AV RA ser ut til å ha høyere dødelighet, særlig blant menn i forhold til kvinner.2 det ser ut til at et flertall av dødsfallene hos PASIENTER med RA er relatert til kardiovaskulær sykdom.1,6 nedgangen i dødelighet i den generelle befolkningen de siste 40 årene har ikke blitt speilet i RA-befolkningen, og det ser ikke ut til å forklares utelukkende av tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, som dyslipidemi, røyking, diabetes og hypertensjon.1,6,23 Kardiovaskulær dødelighet ser ut til å være minst 1,5 ganger høyere i ra-populasjonen enn i den generelle befolkningen, og det er sannsynligvis relatert til en kombinasjon av forskjeller i tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer og RA—sykdomsrelaterte faktorer.1,6

Vurdering Av Sykdomsaktivitet

prognosen FOR RA påvirkes av alvorlighetsgraden av sykdommen og effektiviteten av behandlingen.24 Klinisk remisjon, definert som fravær av signifikante tegn og symptomer på betennelse med eller uten tilleggsbehandling, forekommer hos 20% eller mindre av pasientene. I motsetning kan remisjon eller oppnå lav sykdomsaktivitet (lda), vanligvis ved fortsatt behandling, oppnås hos opptil 75% av pasientene.24 Til tross for at LDA er oppnådd, er det observert radiografiske tegn på progresjon av leddskade og synovitt gjennom overvåking AV MR – eller ultralydsresultater.24 Mer enn en tredjedel av pasientene med klinisk remisjon viser tegn på synovitt på ultralyd.25 i tillegg er rask radiologisk progresjon det første året etter diagnose prognostisk for funksjonsnedsettelse over 8 år sammenlignet med personer uten rask progresjon.26 selv om radiografisk bevis på sykdomsprogresjon er en nyttig og spesifikk måte å evaluere sykdomsprogresjon og effektiviteten av behandlingen, er det mindre nyttig for rutinemessig overvåking på kontoret.

en rekke sykdomsaktivitetsindekser er utviklet for bruk i kliniske studier og kontorinnstillingen for å standardisere definisjoner og veilede behandling. Utviklingen av standardiserte tiltak av sykdomsaktivitet (som definerer remisjon, LDA og høy sykdomsaktivitet ) muliggjør en» treat-to-target » – strategi ved bruk av farmakologisk terapi.15 disse målene tillater leger og pasienter å sette mål for behandling. En detaljert gjennomgang av indekser / skalaer er utenfor omfanget av dette manuskriptet, men noen vil bli kort uthevet. Disease Activity Score (DAS) 28 er en score på 28 ømme eller hovne ledd, en pasient global vurdering, og en lege global vurdering, sammen MED ESR (DAS28-ESR) eller CRP (DAS28-CRP).24 Verdier definerer HDA, moderat sykdomsaktivitet (mda), LDA eller remisjon. Endringer i score definere forbedring eller forverring i sykdom, avhengig av retningen av endringen. Andre vanlige skalaer inkluderer simplified disease activity index (SDAI), clinical disease activity index (CDAI), rutinemessig vurdering av pasientindeksdata 3 (RAPID3) og ACR-kriteriene for prosentforbedring i involvert fellesantall (F.eks. ACR20, ACR50 og ACR70).27,28 Viktig er at alle disse indeksene er litt forskjellige i antall og type datapunkter samlet. DET skal bemerkes AT ACR-kriterier og CDAI vanligvis brukes i randomiserte kliniske studier, MENS RAPID3 (et mål for fysisk funksjon, smerte og global status) brukes mest AV amerikanske reumatologer i klinisk praksis. En nylig studie sammenlignet HDA, LDA og oppnåelse av remisjon (definert av 8 forskjellige indekser) hos pasienter behandlet med anti-TNF-midler og fant en stor variasjon i resulterende klassifisering AV LDA, HDA og remisjon i henhold til de ulike indeksene.29 I tråd med disse begrensningene av sykdomsaktivitetsindekser og deres avhengighet av felles involvering, er det stor interesse for å utvikle nye markører for tidlig RA, og undersøkelser pågår.30

FOR bruk I kliniske studier anbefalte ACR/EULAR nylig inkorporering av 1 av 2 mulige tilnærminger for å definere klinisk remisjon.31 utprøverne kan velge Et Boolsk kriterium, hvor alle 4 av følgende må oppfylles: antall ømme ledd på 1 eller færre, antall hovne ledd på 1 eller færre, C-reaktivt proteinnivå på 1 mg / dL eller mindre, og pasient global vurdering på 1 eller færre (på en skala fra 0-10). ALTERNATIVT KAN SDAI brukes med en målscore på 3,3 eller mindre.31

Etablerte indekser fokuserer primært på artikulære tiltak, men regner ikke spesielt med ekstra artikulære manifestasjoner. 2012-oppdateringen av 2008 ACR RA – behandlingsanbefalinger gir veiledning for å bestemme sykdomsaktivitet (LDA, MDA, HDA eller remisjon) og egenskaper med dårlig prognose.32,33 Dårlig prognose er forbundet med noen av følgende trekk ved sykdommen: funksjonell begrensning på standardiserte helse spørreskjemaer, ekstra-artikulær sykdom, positiv RF, positiv ACPA, eller benete erosjoner dokumentert av røntgen.Ra, en systemisk autoimmun sykdom som involverer ledd og andre organer, er forbundet med smerte, funksjonshemming og dødelighet. Nylig fokus på identifisering av sykdommen tidligere i prosessen, før omfattende ledd-og beinskader oppstår, gir håp om ytterligere forbedringer i styringen AV RA. Antigenpresentasjon, t-celleaktivering, autoantistoffproduksjon, TNF-α og IL-6 er sentrale mediatorer i patofysiologien til ledd-OG ekstraartikulær RA. Standard sykdom aktivitet indekser kan brukes til å veilede treatto-target tilnærminger til farmakologisk intervensjon, som er fokus for neste artikkel i dette tillegget.Forfatter tilknytning: Weill Medical College Of Cornell University, Sykehus For Spesiell Kirurgi, New York, NY.

Finansieringskilde: denne aktiviteten støttes av Et utdanningsstipend Fra Bristol-Myers Squibb.

forfatter avsløring: Dr Gibofsky rapporterer konsulent – / rådgivende styremedlem, honoraria, lectureship og aksjeeierskap med Abbott, Amgen, Genentech, Pfizer og UCB. Han rapporterer også aksjeeierskap med Johnson & Johnson Og GlaxoSmithKline.

Forfatterskap informasjon: Analyse og tolkning av data; utarbeidelse av manuskriptet; og kritisk revisjon av manuskriptet for viktig intellektuelt innhold.Adresse korrespondanse Til: Post Til: Allan Gibofsky, MD, Sykehus For Spesiell Kirurgi, 535 E 70th St, New York, NY 10075. E-post: gibofskya@ hss.edu.

1. McInnes IB, Schett G. patogenesen av revmatoid artritt. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
2. Turesson C, Jacobsson L, Bergström U. ekstraartikulær revmatoid artritt: prevalens og mortalitet. Revmatologi (Oxford). 1999;38(7):668-674.
3. Moreland L. Udekkede behov ved revmatoid artritt. Leddgikt Res Ther. 2005; 7 (tillegg 3): S2-S8.
4. McCain JA Jr. Udekket behov i behandling av revmatoid artritt. Forvaltet Omsorg. 2009; 18 (suppl 5): 1-6.
5. Bansback N, Marra CA, Finckh A, Anis A. økonomien til behandling i tidlig revmatoid artritt. Beste Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):83-92.A, Kremers HM, Crowson CS, Et al. Dødelighet trender i revmatoid artritt: rollen av revmatoid faktor. J Rheumatol. 2008;35(6):1009-1014.Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. American Reumatism Association 1987 revidert kriterier for klassifisering av revmatoid artritt. Leddgikt Rheum. 1988;31(3):315-324.
6. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 revmatoid artritt klassifiseringskriterier: En Amerikansk College Of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Leddgikt Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
7. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Et al; Nasjonal Leddgikt Data Arbeidsgruppe. Estimater av forekomsten av leddgikt og andre revmatiske forhold i Usa. Del I. Leddgikt Rheum. 2008;58(1):15-25.
8. Silman AJ, Pearson JE. Epidemiologi og genetikk av revmatoid artritt. Leddgikt Res. 2002; 4 (suppl 3): S265-S272.
9. Gibofsky A, Winchester RJ, Patarroyo M, Fotino M, Kunkel HG. Sykdomsforeninger av Ia-lignende humane alloantigener: kontrasterende mønstre i revmatoid artritt og systemisk lupus erythematosus. J Exp Med. 1978;148(6):1728-1732.
10. de Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. Periodontitt i systemiske revmatiske sykdommer. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(4): 218-224.
11. van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti – ccp antistoffer: fortiden, nåtiden og fremtiden. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(7):391-398.
12. van De Sande MG, De Hair MJ, van Der Leij C, et al. Ulike stadier av revmatoid artritt: egenskaper av synovium i preklinisk fase. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):772-777.
13. Isaacs JD. Endre ansiktet av revmatoid artritt: vedvarende remisjon for alle? Nat Rev Immunol. 2010;10(8):605-611.
14. Huppa JB, Davis MM. t-celle-antigen anerkjennelse og immunologisk synaps. Nat Rev Immunol. 2003;3(12):973-983.
15. Birbara CA. Behandling av utilstrekkelig respons på tnf-α antagonistbehandling ved revmatoid artritt: hva er alternativene? Internet Journal Of Rheumatology (Engelsk). 2008;5(2). doi:10.5580 / 1ddb.
16. Rasheed Z, Haqqi TM. Oppdatering på mål for biologiske terapier for revmatoid artritt. Curr Rheumatol Rev. 2008; 4 (4): 246.
17. Combe B. Progresjon i tidlig revmatoid artritt. Beste Prac Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):59-69.
18. Gvozdenovic E, Koevoets R, van Der Heijde D, Huizinga T, Allaart R, Landewé R. Vurdering av global sykdomsaktivitet hos RA-pasienter overvåket i METEOR-databasen: pasientens versus reumatologens mening. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 653.somers TJ, Shelby RA, Keefe FJ, Et al. Sykdom alvorlighetsgrad og domenespesifikk leddgikt self-efficacy: forhold til smerte og funksjon hos pasienter med revmatoid artritt. Leddgikt Omsorg Res (Hoboken). 2010;62(6):848-856.
19. Myasoedova E, Crowson CS, Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Forekomst av ekstraartikulær revmatoid artritt I Olmsted County, Minnesota, i 1995-2007 versus 1985-1994: en populasjonsbasert studie. J Rheumatol. 2011;38(6):983-989.Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel A, Davignon JL, Constantin A. Tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer ved revmatoid artritt: en meta-analyse. Felles Bein Ryggrad. 2011;78(2):179-183.
20. Machold KP. Forebygging og kur av revmatoid artritt: er det mulig? Beste Prac Res Clin Rheumatol. 2010;24(3):353-361.
21. Zufferey P, Mö B, Brulhart L, Tamborrini G, Scherer A, Ziswiler HR. Varighet av ultralydsynovitt hos pasienter som oppfyller das og / eller de nye acr / EULAR RA-remisjonsdefinisjonene: resultater av SONARSCORE anvendt på PASIENTENE I scqm-kohorten. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 149.
22. van Den Broek M, Dirven L, de Vries-Bouwstra J, et al. Den kliniske relevansen av rask radiologisk progresjon i det første behandlingsåret i løpet av 8 års oppfølging av tidlige pasienter med revmatoid artritt. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 329.Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Et al. En forenklet sykdomsaktivitetsindeks for revmatoid artritt til bruk i klinisk praksis. Revmatologi (Oxford). 2003;4292:244-257.
23. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Et al; American College Of Rheumatology. Foreløpig definisjon av forbedring i revmatoid artritt. Leddgikt Rheum. 1995;3896:727-735. 29. Hirano Y, Oishi Y, Yamauchi K. en komparativ studie av kliniske sammensatte tiltak (DSA28, SDAI, CDAI, Boolsk) ved bruk av pasienter med revmatoid artritt behandlet med anti-TNF-midler. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 372.
24. Somers K, Geusens P, Elewaut D, et al. Nye autoantistoffmarkører for tidlig og seronegativ revmatoid artritt. J Autoimmun. 2011;36(1):33-46.
25. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al; American College Of Rheumatology; Europeisk Liga Mot Revmatisme. American College Of Rheumatology / European League Against Reumatism foreløpig definisjon av remisjon i revmatoid artritt for kliniske studier. Leddgikt Rheum. 2011;63(3):573-586.
26. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 oppdatering Av 2008 American College Of Rheumatology anbefalinger for bruk av sykdomsmodifiserende antirheumatiske legemidler og biologiske midler i behandling av revmatoid artritt. Leddgikt Omsorg Res (Hoboken). 2012;64(5):625-639.
27. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Et al; American College Of Rheumatology. American College Of Rheumatology 2008 anbefalinger for bruk av ikke-biologiske og biologiske sykdomsmodifiserende antirheumatiske legemidler i revmatoid artritt. Leddgikt Rheum. 2008;59(6):762-784.