ASCCP nylig lansert Sin Risikobasert Ledelse Konsensus Retningslinjer For Unormal Livmorhalskreft Screening Tester og Kreft Forløpere 1 . De nye konsensusretningslinjene er en oppdatering av 2012 ASCCP management guidelines og ble utviklet med innspill fra 19 interessentorganisasjoner, inkludert ACOG, for å gi anbefalinger for omsorg for pasienter med unormale livmorhalskreft screening resultater. ACOG støtter offisielt de nye ledelsesretningslinjene, som oppdaterer Og erstatter Practice Bulletin No. 140, Styring av Unormale Livmorhalskreft Screening Testresultater og Livmorhalskreft Forløpere.
Nøkkeloppdateringer
selv om mange av ledelsens anbefalinger forblir uendret fra 2012-retningslinjene, er det flere viktige oppdateringer (Boks 1). I motsetning TIL 2012 ASCCP-retningslinjene som stod på testresultatbaserte algoritmer, følger de nye konsensusretningslinjene en risikobasert tilnærming for å bestemme behovet for overvåking, kolposkopi eller behandling. I tillegg anbefaler retningslinjene nå vurdering av pasientens screeninghistorie, sammen med nåværende testresultater, for å veilede klinisk beslutningstaking.
Boks 1. Vesentlige Endringer fra Tidligere Ledelsesretningslinjer
- Anbefalinger er basert på risiko, ikke resultater.
- Anbefalinger av kolposkopi, behandling eller overvåking vil være basert på pasientens risiko FOR CIN 3 + bestemt av en kombinasjon av nåværende resultater og tidligere historie (inkludert ukjent historie). De samme nåværende testresultatene kan gi forskjellige ledelsesanbefalinger avhengig av historien til de siste testresultatene.
- Gjentatt testing av humant papillomavirus (HPV) eller cotesting ved 1 år anbefales for pasienter med mindre screeningavvik som indikerer HPV-infeksjon med lav risiko for underliggende CIN 3+ (F. EKS. HPV-positive, lavgradige cytologiske abnormiteter etter en dokumentert negativ screening HPV-test eller cotest).
- Fremskyndet behandling var et alternativ for pasienter med høy grad av plateepitel intraepitelial lesjon (HSIL) cytologi i retningslinjene for 2012; denne veiledningen er nå bedre definert.
- for ikke-gravide pasienter som er 25 år eller eldre, foretrekkes rask behandling, definert som behandling uten forutgående kolposkopisk biopsi som viser CIN 2+, når den umiddelbare risikoen FOR CIN 3+ er ≥ 60%, og er akseptabel for de med risiko mellom 25% og 60%. Rask behandling foretrekkes for ikke-gravide pasienter 25 år eller eldre med HSIL cytologi og samtidig positiv testing FOR HPV genotype 16 (HPV 16) (DVS. HPV 16-positiv HSIL cytologi) og aldri eller sjelden screenet pasienter med HPV-positiv HSIL cytologi uavhengig AV HPV genotype.
- Felles beslutningstaking bør brukes når man vurderer fremskyndet behandling, spesielt for pasienter med bekymringer om den potensielle effekten av behandlingen på svangerskapsutfall.Excisional behandling foretrekkes fremfor ablativ behandling for histologisk HSIL (CIN 2 ELLER CIN 3) I Usa. Excision anbefales for adenokarsinom in situ (AIS).
- Observasjon foretrekkes fremfor behandling FOR CIN 1.Histopatologirapporter basert På Lavere Anogenital Plateepitelterminologi (SISTE)/Verdens Helseorganisasjon (WHO) anbefalinger for rapportering av histologisk HSIL bør inkludere cin 2-eller CIN 3-kvalifikatorer, ie, HSIL (CIN 2) og Hsil (CIN 3).
- Alle positive primære HPV-screeningstester, uavhengig av genotype, bør ha ytterligere refleks triage testing utført fra samme laboratorieprøve (f.eks refleks cytologi).
- Ytterligere testing fra samme laboratorieprøve anbefales fordi funnene kan informere kolposkopi praksis. FOR EKSEMPEL kvalifiserer DE HPV-16-positive HSIL-cytologiene for rask behandling.HPV 16 eller 18 infeksjoner har høyest risiko FOR CIN 3 og okkult kreft, så ytterligere evaluering (f. eks.
- HVIS HPV 16 eller 18 testing er positiv, og ytterligere laboratorietesting av samme prøve ikke er mulig, bør pasienten gå videre til kolposkopi.
- Fortsatt overvåking med HPV-testing eller cotesting med 3 års mellomrom i minst 25 år anbefales etter behandling og første postbehandlingsbehandling av histologisk HSIL, CIN 2, CIN 3 eller AIS. Fortsatt overvåking med 3 års mellomrom utover 25 år er akseptabelt så lenge pasientens forventede levetid og evne til å bli screenet ikke er signifikant kompromittert av alvorlige helseproblemer.
- 2012-retningslinjene anbefalte retur til 5-års screeningintervaller og angav ikke når screening skulle opphøre. Nye bevis indikerer at risikoen forblir forhøyet i minst 25 år, uten bevis på at behandlede pasienter noen gang kommer tilbake til risikonivåer som er kompatible med 5 års intervaller.
- Overvåking med cytologi alene er akseptabelt bare hvis testing MED HPV eller cotesting ikke er mulig. Cytologi er mindre følsom ENN HPV-testing for påvisning av forstadier og anbefales derfor oftere. Cytologi anbefales med 6 måneders mellomrom når HPV-testing eller cotesting anbefales årlig. Cytologi anbefales årlig når 3-års intervaller anbefales FOR HPV eller cotesting.
- Human papilloma virus analyser som Er Food And Drug Administration (FDA)-godkjent for screening bør brukes for ledelse i henhold til deres regulatoriske godkjenning I Usa. (Merk: ALL HPV-testing i refererer til testing for høyrisiko HPV-typer bare).
- FOR alle indikasjoner på behandling, BØR MRNA – og HPV DNA-tester uten FDA-godkjenning for primær screening bare brukes som en test med cytologi, med mindre tilstrekkelige, strenge data er tilgjengelige for å støtte bruk av disse spesielle testene i behandlingen.
Gjengitt med tillatelse fra Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein Mh, Garcia F, Et al. 2019 ASCCP Risikobasert Ledelse Konsensusretningslinjer For Unormale Livmorhalskreft Screening Tester og Kreft Forløpere. J Lav Genit Skrift Dis. 2020;24(2):102–131.
Risikobasert Rammeverk
de nye retningslinjene gir risikoterskler for klinisk virkning (Tabell 1) og etablerer risikoestimater for utvikling av cervikal intraepitelial neoplasi grad 3 (CIN 3), adenokarsinom in situ eller kreft (dvs. CIN 3+) for ulike kombinasjoner av testresultater. Cin 3 + risiko estimatene ble beregnet basert på data fra en prospektiv longitudinell kohort av pasienter Fra Kaiser Permanente Nord-California og validert ved hjelp av flere andre datasett. Team av eksperter og interessenter, inkludert pasientforesatte, utviklet risikotersklene for klinisk tiltak for hvert ledelsesalternativ (Tabell 1).
Tabell 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management
| Management Option | Clinical Action Threshold |
|---|---|
| Expedited treatment preferred* | ≥ 60%† |
| Expedited treatment or colposcopy acceptable* | 25% to < 60%† |
| Colposcopy recommended | 4% to < 25%† |
| Repeat test in 1 year | 0.55% til < 4%‡ |
| Gjenta test i 3 år | 0,15% til < 0,55%‡ |
| Gå tilbake til rutinemessig screening med 5 års mellomrom | < 0,15%‡ |
*for ikke-gravide pasienter 25 år eller eldre.
†refererer til umiddelbar CIN 3 + risiko.
‡refererer til 5-års CIN 3 + risiko.Data fra Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein Mh, Garcia F, Et al. 2019 ASCCP Risikobasert Ledelse Konsensusretningslinjer For Unormale Livmorhalskreft Screening Tester og Kreft Forløpere. J Lav Genit Skrift Dis. 2020;24(2):102–131.I tillegg til testresultater ble CIN 3+ – risiko vurdert for en rekke individuelle risikofaktorer som screeningshistorie, alder og immunsuppresjon, som ble gjennomgått av konsensuspanelene. En av de viktigste oppdateringene til retningslinjene er erkjennelsen av viktigheten av tidligere humant papillomavirus (HPV) testresultater. Nye unormale screeningtestresultater etter en NEGATIV HPV-test i løpet av de siste 5 årene indikerer ny, i motsetning til vedvarende HPV-infeksjon. Disse pasientene har omtrent halvparten AV CIN 3 + risiko for pasienter med ukjente tidligere testresultater og kan nå trygt triaged til overvåking, i stedet for å motta umiddelbar kolposkopi.
risikoestimater er organisert i risikotabeller etter nåværende testresultat og historie. Beslutningsstøtteverktøy (Se Implementeringsdelen) er tilgjengelige for å hjelpe leger med å finne CIN 3 + – risikoestimatet for en enkelt pasient fra risikotabellene og deretter sammenligne den risikoen med den kliniske virkningsgrensen for å bestemme neste trinn for pasienten.I tillegg til å muliggjøre levering av mer individualisert klinisk behandling, vil det nye risikobaserte ledelsesparadigmet legge til rette for inkorporering av ny screening og ledelsesteknologi i klinisk beslutningstaking og imøtekomme endringer i sykdomsutbredelse over tid. Risikodatabasen vil fortsette å bli oppdatert etter hvert som nye testmetoder og oppfølgingsdata dukker opp, og det nye rammeverket vil tillate at ledelsen justeres tilsvarende og konsekvent. For EKSEMPEL, etter HVERT som HPV-vaksinasjonsraten øker, forventes populasjonsprevalens AV CIN 3+ å reduseres, noe som vil påvirke prediktive verdier for screeningtester. Som et resultat kan risikoestimatene knyttet til noen screeningtestkombinasjoner endres. Det nye risikobaserte paradigmet vil gjøre det mulig for retningslinjene å tilpasse seg ved å matche de reviderte risikoestimatene med de faste kliniske handlingsgrenseverdiene.
Implementering
de nye ledelsesretningslinjene er lange og inkluderer seks støttepapirer (Se Ressursseksjonen). For å hjelpe leger med å navigere i denne informasjonen og for å lette implementeringen, er det utviklet et gratis nettbasert beslutningsstyringsverktøy (https://app.asccp.org/). I tillegg er en smarttelefonapp tilgjengelig til nominell pris for Både Android-og iOS-plattformer (https://www.asccp.org/mobile-app). Fremtidige retningslinjeoppdateringer vil bli spredt raskt av appene og nettbaserte verktøyet, samt gjennom kliniske veiledningsdokumenter.