Slutten På Noen Dogmer
et dogma er et doktrinpunkt som antas å være utvilsomt og sikkert. I denne forstand, i elektrokardiografisk diagnose, ble dogmen om at det var en bakre vegg i venstre ventrikel og at postinfarktpasienter der en høy r-bølge dukket opp I V1 Til V2, hatt et infarkt av den veggen, ansett som sikker og utvilsomt. Dessuten ble tilstedeværelsen AV qs morfologi i VL ansett som en manifestasjon av et høyt lateralt infarkt. Til slutt ble det antatt, helt Siden Myers et al1-3 anatomopathologic korrelasjonsstudie, på 1940-tallet, at lokalisering Av En q bølge infarkt var som følger: Q I V1 Gjennom V2 indikerte septum infarkt, V3 Gjennom V4 anterior, V5 Gjennom v6 lav lateral, jeg GJENNOM VL høy lateral, OG II, III, vf inferior.
Hvordan Dogmet Om At Den Bakre Veggen Eksisterte og At Et Bakre Infarkt Oppsto En R-Bølge I V1 Til V2, Førte Det Høye Laterale Infarkt TIL Qs-Morfologien I VL, Og Det Anteroseptale Infarkt Genererte En Q-Bølge I V1 Til V4 Ble Generert og Videreført
på 1940-tallet, like etter implementeringen av de prekordiale ledningene, ble det generelt ansett at det var et fremre infarkt (Q i i OG VL, og precordial), og en bakre infarkt.en (q i ii, iii, vf).4 på 1950-tallet, noen forfattere5 indikerte at den bakre, som var den som var i kontakt med membranen, ville bli bedre kalt dårligere eller diafragmatisk. Når Perloff6 innførte begrepet en streng posterior infarkt for å forklare RS morfologi I V1 Til V2, uttrykket ble ansett heldig fordi det forklarte hva som var klart for denne elektrokardiografiske patent, siden dette nekrose påvirket basal del av underveggen som ble antatt å gå alltid oppover, og at, av denne grunn, ble denominert autentisk eller streng bakre vegg. Han var da riktig å tro at infarkt av det som ble kalt strengt bakre veggen oppsto en vektor av nekrose som reiste fra baksiden til forsiden og som ble manifestert av EN RS I V1 Til V2, et uttrykk For q-bølgen som ble registrert i ryggen (Figur 1a). Naturligvis, hvis infarktet bare okkuperte den mediale og apikale delen av veggen som hviler på membranen, oppsto den autentiske dårligere veggen En q-bølge I II, III, VF som ble ansett som et uttrykk for en dårligere vegginfarktog derfor okkuperte infarktet den dårligere veggen og den autentisk bakre korresponderte med en inferoposterior infarkt (Q I II, III, VF + RS I V1 Til V2) (Figur 1a).
Figur 1. Det klassiske konseptet for myokardinfarktklassifisering på grunn av okklusjon av høyre kranspulsårer eller circumflexarterien (inferolateral sone) er vist her. Det basale segmentet av veggen i kontakt med membranen (dårligere vegg) ble ansett som en oppadgående kurve og denne delen av veggen ble kalt den bakre veggen. Fordi det ble antatt at bakre vegginfarkt forklarte tilstedeværelsen AV SR I V1 (en ekvivalent Med q-bølgen) ble myokardinfarkt av den inferolaterale sonen delt i grupper: dårligere (Q I II, III. OG VF), bakre (RS V1, V2) og lateral(patologisk Q i lateraler fører). Ved infarkt som involverer 2 eller 3 av disse områdene mottar det tilsvarende navnet (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Til venstre vises området som er involvert i tilfelle av det dårligere, bakre og inferoposteriorinfarkt, MED EKG-mønstre i kronisk fase. Til høyre: MED det nylig eksponerte konseptet, ER RS-patentet I V1 forklart av et lateralt myokardinfarkt, og infarkt av det inferobasale segmentet av den nedre veggen (klassisk kalt bakre veggen) genererer Ikke En q-bølge fordi Den er en sone med forsinket depolarisering. På denne måten er inferolaterale soneinfarkter delt inn i 3 grupper: dårligere (Q I II, III og VF), lateral (RS V1 og/eller patologiske q-bølger i laterale ledninger) og inferolaterale (begge mønstre).
Selv om noen forfattere7 manifesterte at den anatomopatologiske korrelasjonen som R på V1 ble lettere forklart av en lateral infarkt tan en bakre, hadde deres studier ikke ekko eller ble skjult av prestisje Perloff og tidsskriftet der han publiserte sitt papir, samt av den enorme kapasiteten som mennesker må overføre feil informasjon når vi tror det er en trosartikkel. Selv nylig har det vært bevis, i en alder av radionuklidbilder studier8 og magnetisk resonans,9, 10 at infarkt som stammer Fra En r-bølge I V1, er lateral og ikke bakre. Til tross for det har alle lærebøkene, inkludert våre, task forces og guidelines11-18 tatt for gitt at det bakre infarkt var lesjonen som genererte en høy r-bølge I V1. Det ble aldri stilt spørsmål om Perloff kunne ta feil, sannsynligvis fordi deres forskning aldri hadde blitt kastet i tvil. Alle elektrokardiografene hadde assimilert og kopiert i forskjellige former hans sagitale skiver av hjertet6 hvor lokaliseringen av bakre vegginfarkt oppsto en nekrosevektor som reiste fremover og ga Plass Til r-bølgen På V1.
på samme måte, i løpet av 1950-tallet, oppsto ideen om at et høyt lateralt infarkt oppsto endringer I I og VL (QR, QS, r med negativ T) uten en tilsynelatende modifikasjon i precordialledningene. Den Meksikanske skolen kraftig forsvarte dette konseptet høy lateral infarkt når bildet MED EN Q (QS QR) ble sett, spesielt I VL og noen ganger I jeg, og av en lav lateral infarkt når det ble sett spesielt I V5 Gjennom V6. 5,19 det faktum at jeg, VL, og V5 Gjennom V6 er høy og lav lateral fører, henholdsvis tilrettelagt denne korrelasjonen. Dette konseptet ble også forvandlet til dogmer og foreviget i de fleste kardiologi og EKG (elektrokardiogram) bøker, inkludert vår.
Endelig har navnet anteroseptalt infarkt for de tilfellene Med En q-bølge Fra V1 Til V4 blitt utspurt i lang tid.20,21 q-bølger I V1 Til V2 vises bare når de midtre og nedre delene av septum6 påvirkes og forskjellige bildeteknikker, som starter med ekkokardiografi20 og magnetisk resonans, 22, 23 har vist at I Tilfelle Av En Q-bølge ytterligere tan V2 er den berørte sonen tydelig apikal, med mer eller mindre kjærlighet av fremre, septal og dårligere vegger i henhold til lengden av den fremre nedadgående arterien. På grunn av dette er det mest passende navnet etter vår mening apikal / anterior.24
Demonstrasjon At Ofte Den Bakre Veggen Ikke Eksisterer, Og At R-Bølgen I V1 Skylder Seg Til Et Lateralt Infarkt og Qs-Morfologien I VL Skyldes Et Medial-Anterior Infarkt
vi har hatt tvil om den anatomopatologiske korrelasjonen i elektrokardiografi i årevis, 1-3 fundamentalt av 2 grunner: a) fordi plasseringen av de prekordiale elektrodene har endret seg litt over tid, og I SAMME pasient kan morfologien TIL EKG endres ved å flytte de prekordiale ledningene som Gjør q-bølgen til å vises og forsvinne; tilstedeværelsen Av Q I V5, og som følge av dette kan vi ikke lenger utføre diagnosen av et lateralt infarkt. Vi kan derfor slå et lateralt infarkt inn i en fremre til vår smak, og vicecersa; og b) fordi vi ikke kunne se klart, da vi verifiserte med anatomiatlaset,25 at hele basaldelen av veggen tydeligvis hvilte på membranen, kalt diafragmatisk eller dårligere, ble rettet oppover på en sann måte og autentisk ble bakre.
vi vet om påliteligheten av magnetisk resonans imaging (MRI) med gadolinium kontrast (MRI-G) for å identifisere og lokalisere tilstedeværelsen av et infarkt, 26, 27 vi bestemte oss, sammen Med Bildeenheten Av Hospital De Sant Pau, for å studere EKG-MR korrelasjon I tilfeller Av q bølge infarkt. Vi viste umiddelbart i en sagital skanning av hjertet at i mer enn to tredjedeler av tilfellene eksisterte ikke den bakre veggen, fordi den basale delen av den dårligere veggen bare var en fortsettelse av veggen i samme retning. Det var i samsvar med diagrammene observert i de fleste anatomibøker.25 vi korrelerte da tilfellene som teoretisk tilsvarte et dårligere infarkt utelukkende, fordi de hadde et opptak av gadolinium i segment 4 som ifølge Ekspertutvalget Fra American Heart Association (AHA), 28 korresponderte med det som tidligere var kjent som den eksklusive bakre veggen, og vi kunne bevise at I V1, i motsetning til det som var forventet, var det en rS morfologi i stedet FOR RS. Bildene I MR, i de horisontale skanningene, ga oss løsningen fordi det tillot oss å bevise at hjertet ikke lå i en eksklusiv posteroianterior forstand (Figur 2a), etter det som er sagt av anatomister som studerer hjertet ut av thoraxen, Form Av Saint Valentine,29, men presenterte en rS-morfologi i stedet for EN RS-en. Det var i en skrå posteroanterior og høyre-venstre retning (Figur 2B y C). Derfor, i tilfelle av et infarkt av den tidligere navngitte bakre veggen, nå og i HENHOLD til aha-konsensusen, inferobasal segment av den dårligere veggen, ledet nekrosevektoren mot V3, og viste ingen økning I r-bølgen I V1 fordi den ble maskert I RS-morfologien fordi den normalt eksisterer I V3(Figur 2B og 3). I kontrast viser lateral infarkt en vektor av nekrose som forklarer den høye r-bølgen I V1(Figur 2C og 4).
Figur 2. A: den bakre veggen (inferobasal) i sin feilaktig vurderte plassering. Med denne lokaliseringen er infarktvektoren i det dårligere infarkt (segmenter 4 og 10 i tynne individer) rettet Mot V1 Til V2 og forklarer RS-patentet i nevnte ledninger. B og C: ekte anatomisk lokalisering av den nedre veggen (inferobasal) og lateral infarkt. Infarktvektoren av inferobasale og mediale segmenter i tynne individer er rettet Mot V3 Til V4 og ikke Mot V1, og kan bidra TIL RS-patentet som ses i slike ledninger. Tvert imot er infarktvektoren til sideveggen rettet Mot V1 og forklarer RS-patentet i denne avledningen.
figur 3. Et eksempel på et dårligere hjerteinfarkt med kompromitterende segmenter 4 og 10 (A og D), og en rS-morfologi I V1. Det er ingen kompromiss av sidevegg (e) eller septal veggen.
Figur 4. Et eksempel på et lateralt myokardinfarkt med RS-morfologi I V1, men uten q i V5 til V6. De magnetiske resonansbildene (A-F) viser et kompromiss av sideveggen (A-D og F) uten et kompromiss av den dårligere veggen (E). Sagitalseksjonen (E) viser en dårligere vegg som ikke er kompromittert. Lateral kompromiss er tydelig i alle andre seksjoner.
i tillegg må det anerkjennes at i løpet av flere tiår har vi gjort en anatomisk så vel som elektrofysiologisk feil. Durrer et al30 viste at sonene som korresponderte med den tidligere kalt bakre veggen, nå inferobasal eller segment 4, depolariseres etter en forsinkelse, etter 40 ms, og derfor ikke kan oppstå En Q-bølge Q (eller En r-bølge som et speilbilde I V1 Til V2) fordi QRS-komplekset allerede har begynt å registrere seg. I alle fall vil en modifikasjon AV ANDRE halvdel AV qrs-komplekset bli registrert med en forvrengning i den31 og/eller en reduksjon i spenningen. VI har funnet UT AT RS-morfologien I V1 er svært spesifikk i et lateralt infarkt (100%), men ikke veldig følsomt, fordi det er velkjent at laterale infakter forekommer med et nesten normalt EKG eller med qr eller en liten r i I, VL og V5 Til V6 (Figur 4).
Vi var også i stand til å påvise 22, 23 at i tilfelle et infarkt sekundært til okklusjonen av den første diagonale arterien, ble det ofte produsert en lavspenning QS i VL med en og annen «qr» i I, men uten en patologisk Q I V6, som ikke skyldtes et høyt lateralt infarkt som VAR EKG-dogmet som hadde blitt etablert i flere tiår, men til et medial fremre infarkt (Figur 5). Det forklares fordi den høye laterale sonen er vannet av circumflexarterien, og derfor kan okklusjonen av diagonalen ikke produsere nekrose. På den annen side kan det basale laterale infarkt, som oppstår ved infarkt av den tidligere nevnte bakre veggen, ikke oppstå En Q-bølge på grunn av forsinket depolarisering.
figur 5. Lokalisering og typer infarkt (MI) i henhold til elektrokardiografiske patenter (EKG). RC indikerer høyre koronar; CX, circumflex; AD, anterior synkende; MR, magnetisk resonans imaging.
Endelig viste Vi også At q-bølgeinfarkter i precordial fører utover V2, men uten å etablere den begrensende avledningen, men uten En Q-bølge i I og VL, korresponderte med et apikalt infarkt med en klar anterior hengivenhet (apikal-anterior) (Figur 5).
Hvordan Den Nye Q-Bølgeklassifiseringen Oppsto
På grunn av vår STUDIE AV EKG-MR-g-korrelasjonen som viser en høy avtale (88%),23 en ny q-bølgeinfarktklassifisering er nådd og illustrert i Figur 5.
de 4 EKG-patentene Til Et q-bølgeinfarkt som vi har definert i den fremre sonen og 3 i den inferolaterale sonen, har korrelert godt med nekroseområdene som detektert AV MR-G(Figur 5).Alle disse studiene har fungert som en refleksjon til en gruppe eksperter navngitt Av International Society Of Holter og non-Invasiv Elektrokardiografi (ISHNE), som etter flere møter har utarbeidet et dokument som plukker opp alle disse ideene med bidrag fra sine forskjellige medlemmer, og har nylig blitt publisert som En Spesiell Rapport i Omløp.25 samtidig har En komite kalt Av International Society For Computerized Elektrokardiologi publisert32 i sine anbefalinger for tolkning AV EKG at den foretrekker å vente før disse endringene i terminologi til det er nytt bevis som ikke var tilgjengelig da rapporten ble publisert. De er klar over det faktum at bildebehandlingsteknikker har vist en nødvendighet for denne endringen.22,23 Likevel, Journal Of Elektrokardiologi, det offisielle organet I International Society For Computerized Elektrokardiologi Og International Society Of Elektrokardiologi, har publisert disse nye konseptene og terminologien på forsiden, med en artikkel og en tegneserie der politiet gir jage til en gruppe forsvarere av begrepet posterior infarkt.33,34
vi tror at all denne klargjøringsprosessen tillater oss å reflektere over følgende:
1. Behovet for samarbeid, i dette tilfellet den bedre korrelasjonen mellom elektrokardiografer og magnetiske resonanseksperter.
2. Ikke tro på urokkelige og livsvarige dogmer. Det er mulig at denne nye virkeligheten som nå virker klar og tydelig, er vist å være ufullkommen i fremtiden.
3. Man må reise til kilden og konsultere artikler eller bøker som har oppstått dogmene. Artikkelen Av Perloff6 er i denne forstand veldig demonstrativ: a) antall tilfeller oppnådd fra anatomopatologisk studie er svært lav, bare 4; b) Perloff selv tviler på lokalisering av den såkalte bakre veggen når han sier: «denne dorsale delen av venstre ventrikel representerer et område som sannsynligvis er orientert bakover i levende emne»; og c) inntrykket gitt av figuren der plasseringen av bakre infarkt kan ses, er at hjertet er i en helt posteroanterior orientering. Vi har gjennomgått den vitenskapelige litteraturen, og alle diagrammene som refererer til dette emnet er variasjoner av Perloffs’ original der sagitalplanet er helt posteroanterior og ikke skråt, som i virkeligheten.
KONKLUSJONER
Vi tror at læren er nok til å nå følgende konklusjoner: a) at r-bølgen I V1 ikke stammer fra et bakre vegginfarkt, som generelt ikke eksisterer, men i sideveggen; b) at det mange forfattere kjenner som det laterale høye infarkt (Q I VL og av og til I), skyldes infarkt av medial fremre vegg; og c) at navnet apikal infarkt (apikal-anterior) er mye bedre enn det av anteroseptalinfarkt for infarkt MED QS I V1 Til V4.VI vil gjerne takke Bildeenheten Til Hospital De Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta og Pujadas) for deres entusiastiske og nyttige hjelp under hele denne prosessen.