«Å Våkne om natten for å urinere er uten tvil det mest plagsomme nedre urinveis symptomet,» skrev Gopal H. Badlani, MD, i en redaksjonell for Urologi Ganger®.1 Han la videre til at nocturias innvirkning på livskvalitet og helse er dyp. I dette intervjuet snakket Badlani med Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, som diskuterte hvordan han definerer nocturia, hvordan man skiller symptomet fra overaktiv blære, og hvordan han utfører pasientarbeid for nocturia. Weiss er professor og leder av urologi VED SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, en redaksjonell konsulent For Urologi Times®, er professor og nestleder for urologi Ved Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina. Opplysning: Weiss Er konsulent/studieforsker For Ferring.
hvordan definerer du nocturia? Er det antall ganger noen våkner for å passere urin, eller er det bryet knyttet til det?
Nocturia er bare et symptom. Det betyr at noen har oppstått fra ønsket søvntid på grunn av ønsket om å passere urin. Det kan være en eller flere ganger. Når det gjelder hvor mange ganger det tar for det å være plagsomt nok til å fortjene behandling, er det opp til pasienten. Vi vet fra epidemiologiske studier at moderat til alvorlig plage virkelig begynner på 3 ganger. Det meste av litteraturen anser 2 ganger for å være betydelig. Det er pasienter for hvem nocturia ganger 1 er en hovedklage.
Hva om du står opp om natten av en annen grunn, uten lyst til å urinere, og så urinerer du? Det er i utgangspunktet et praktisk tomrom uten lyst og antecedent overhodet. Teknisk sett ville det ikke være nocturia, men fra et praktisk synspunkt vil det alltid bli fanget som en nocturic episode når man analyserer en ugyldig dagbok.
Hvis en person er plaget av å stå opp om natten for å urinere og de ser sin primære omsorg lege, hva skal gjøre at legen gjøre for pasienten?
De bør ta en historie og fysisk undersøkelse. Nocturia er et symptom som har så mange forskjellige årsaker. Spørsmål bør dekke drikkevaner – typer væsker, mengde koffein, mengde alkohol. Pasienter bør også bli spurt om generell søvnarkitektur-noen lurer mye om dagen eller har problemer med å sove om natten. Disse tingene bør fremkalles av den primære omsorg lege.
har de hypertensjon? Kan de ha nondipping hypertensjon, noe som kan forårsake natriuresis om natten og nattlig polyuria. Har de perifert ødem? En rutinemessig fysisk eksamen vil avsløre for eksempel perifert ødem, som kan skyldes tredje avstand. Selv avhengig ødem, som ikke er relatert til venøs insuffisiens, kan forårsake nattlig polyuria. Folk som står mye og folk som spiser mye natrium, kan få litt væskeakkumulering i underekstremiteter i løpet av dagen og skille ut det om natten.
Å Vurdere en pasient for perifert ødem, hjertesvikt og venøs sykdom er generell medisin. Hvis de har nyreinsuffisiens og de har problemer med utskillelse av fritt vann på bestemte tidspunkter i løpet av natten, tar de diuretika? Tar de langsiktige eller kortsiktige tiazider? Dette er alle grunnleggende interne medisinprinsipper.
det virkelige spørsmålet er, hvem er ansvarlig for å syntetisere alt dette? Er det generell medisin, eller er det urologi? Det er ikke en turf kamp; det er den som kommer til å ta en interesse i det. Jeg vil påstå at ingen av disse krever dyktighet sett av en urolog. Som urologer, vi absolutt ta hensyn til nedre urinveis symptomer (LUTS) , men nocturia er vanligvis ikke en normal nedre urinveis symptom.
fra urologens synspunkt, hva er det viktigste spørsmålet de bør stille for å skille nocturia fra overaktiv blære?
Det er veldig enkelt; du går rett til definisjonen av overaktiv blære. Kjennemerket er haster. Hvis en pasient har haster, dag eller natt, så har de overaktiv blære symptomer. Nå er det sant at hvis de har nattlig haster, er det noen bevis på at de kan ha nytte av en antimuskarin. Ellers, hvis de ikke har noe haster, er sjansene at antimuskarinics, som er så overused for nocturia, ikke vil fungere.
DET er viktig å skille MELLOM DAGTID OG nattetid LUTS. Mange pasienter blir henvist TIL LUTS / BPH OG du snakker med dem og de sier, » jeg står opp om natten .»Når du spør, hva med om dagen, sier de,» Nei, i løpet av dagen er det ikke noe problem.»Det kommer egentlig ikke TIL Å VÆRE OAB med mindre det er en sterk haster komponent.Det påhviler oss alle, inkludert primærhelsetjenesteleverandører, å undersøke underlivet og sørge for at vi ikke har å gjøre med urinretensjon. Ganske vist er det vanskelig å palpere en blære selv når den er ganske full, men du vil ikke gå glipp av de som er grovt overdistended.
Hva er din arbeidsalgoritme når du vurderer en pasient for nocturia?
som jeg nevnte tidligere, bør en historie og fysisk eksamen utføres. Du bør få en redegjørelse for medisiner, atferd, underliggende medisinske tilstander, og fysisk eksamen funn som kan forholde seg til nattlig polyuria. En urinalysis bør gjøres, som du ikke vil gå glipp av hematuri og blærekreft. PSA screening kan eller ikke kan være noe som du ønsker å gjennomføre som en del av nocturia workup. Jeg tror ikke det er sentralt.det som er sentralt og utvetydig er imidlertid en ugyldig dagbok, som inkluderer et frekvensavløpsdiagram, som tar hensyn til tid og mengde ugyldig. Du bør også inkludere subjektive opplevelser, for eksempel en trang oppfatning klasse, eller en grad av inkontinens. Nå snakker du om en dagbok, som legger til noen subjektive funn til objektiv tid og beløp på frekvensvolumdiagrammet.gullstandarden for et frekvensvolumdiagram er 24 timer-teknisk 3 hele 24 timer, fordi det er betydelig variasjon. Vil en nattlig eneste dagbok nok? Ja, hvis du har utelukket 24-timers polyuria. Uansett hvor god du er, uansett hvor mye du snakker med en pasient, selv om de er på medisiner som forårsaker polyuri, for eksempel litium, vil du ikke vite at en pasient har global polyuri før de gjør 24-timers samlingen. Det trenger ikke nødvendigvis å være et frekvensvolumdiagram. En enkel 24-timers samling for å vurdere deres 24-timers utgang ville utelukke global polyuria, som ville bli definert som 24-timers volum over 40 milliliter per kilo. La oss si i en gjennomsnittlig person, det ville være rundt 3 liter. Hvis de setter ut 3 liter, drikker de minst 3700 milliliter, noe som er mye. Hvorfor det? Er de tørste? Gjør de det fordi de tror det er bra for nyrene sine? Er de slanking? Har de et atferdsproblem, eller har de faktisk et tørstproblem?
hvilke instruksjoner gir du pasienter når du sender dem hjem for å gjøre dagboken?
jeg synes det er rimelig å fortelle pasientene at de kan drikke i henhold til tørst, og ikke mer. Tørst er sjelden unormal hos noen pasient. Hvis du forteller pasientene å begrense seg til et bestemt volum, og de er i stand til å holde fast ved det, men det volumet er utilstrekkelig til å dekke obligatoriske tap, vil de falle bak og de kan bli hypotensive. Derfor er det farlig å fortelle pasienter å ta inn en fast lav mengde væsker uten å vite om de faktisk kan konsentrere urinen.jeg vil spørre pasienter, når du tar medisinene dine, tar du en pille med et 8-unse glass vann fordi du trenger så mye for å få det ned? Kan du få den pillen ned med en slurk eller slurk vann? Hvis slimhinnene dine er tørre, drikker du et glass vann, eller våt du bare slimhinnene dine? Jeg prøver å få pasienter til å minimere inntaket. Jeg forklarer dem at den dumeste nyren er smartere enn den smarteste legen, og prøver å få dem til å innse at de ikke nødvendigvis må «skylle» kroppen for å holde nyrene i gang, at nyrene deres vil være helt fint selv med mindre inntak.en hyppig klage jeg hører fra pasienter er at de alltid er tørste om natten, enten de puster gjennom munnen eller våkner og drikker mer om natten. Hvordan adresserer du dette?
Se på medisinene de tar og se om noen av dem forårsaker xerostomi. Hvis de tar en av disse medisinene, kan de byttes ut for de som ikke forårsaker xerostomi? Hvis det bare er et tilfelle av å våkne opp og være tørst, forteller jeg pasientene å bare vaske munnen ut og kanskje ta en liten slurk, i stedet for å drikke et helt glass. Det vil gjøre en stor forskjell.
hva med overflødig urinutgang om natten? Hvordan behandler du det?
det er nattlig polyuria, som har 2 definisjoner. En er når, på en 24-timers ugyldig dagbok, blir mer enn 33% av urinvolumet gjort om natten. Den andre definisjonen er et urinvolum større enn 90 milliliter per time; det er en absolutt måling som ikke bestemmes av 24-timers utgang. Når du finner ut at de har nattlig polyuri, ser du etter en årsak. Det kan være atferdsmessig-drikker for mye væske om natten.
det kan være søvnapne. Sleep apnea forårsaker nattlig polyuri på grunn av at hypoksemi forårsaker lungearterien vasokonstriksjon, noe som medfører økt trykk i høyre hjerte. Hjertet mener det er for mye ting i karene, og det utskiller atrielt natriuretisk peptid, som er et veldig kraftig natriuretisk og det slår av antidiuretisk hormon og forårsaker enorm diurese. Det kan behandles med kontinuerlig positivt luftveistrykk.
det kan også være perifert ødem. En av de første tingene jeg gjør på kontoret når noen sier at de står opp om natten for å passere urin, er å løfte opp buksebenene og se om de har pitting ødem. Jeg spør dem: har du hevelse i bena? Begynner skoene dine å bli stramme om natten? Noen av dem vet at de har hevelse. Noen vet det ikke i det hele tatt, og så skyver du inn på deres pre tibial område, og du vil se gropen og de går, «Wow, det er fantastisk.»
Perifert ødem kan skyldes hjertesvikt. Det kan også skyldes venøs insuffisiens, noe som trolig er mer vanlig. Det kan skyldes avhengig ødem, som du vil se hos folk som står hele dagen; for eksempel folk som jobber i et varehus eller kirurger. Noen mennesker elsker bare salt, og å spise for mye natrium vil forårsake væskeretensjon i beina, som returnerer som tyngdekraften ikke lenger er faktoren til sentral sirkulasjon og resulterer i nattlig diurese.
selvfølgelig kan medisiner også spille en rolle. Å ta et vanndrivende om natten kan forårsake nattlig polyuri fordi du induserer diurese i løpet av søvntidene. Korttidsvirkende diuretika, som furosemid eller hydroklortiazid, gis først om morgenen. Hvis du samler væske i bena, og du våkner tørr og tar vanndrivende først om morgenen, kan du ikke få noe tørrere enn du skal være. Derfor er det best å ta et vanndrivende middel midt på dagen, hvis det er et kortvirkende stoff, eller om morgenen, hvis det er et langtidsvirkende stoff som klortalidon, som sannsynligvis er et bedre stoff for nocturia. Å ta feil vanndrivende og feil antihypertensive på feil tidspunkt vil tydelig forverre nocturia, som det ble funnet i en nylig studie publisert I New England Journal of Medicine.2
det virker som om det ikke er noen «quick fix» for å løse problemet.
det er det som er så frustrerende om nocturia. Det er 1 symptom, og det har lett 20 forskjellige underlag, noe som betyr at det er så lett å finne ting som resulterer i nocturia. Men på grunn av den multifaktorielle naturen gjør vi bare små trinn når vi fikser hver faktor. Spesielt jo eldre pasienten, jo mer multifaktoriell blir det og jo vanskeligere er det å behandle. I de yngre pasientene har det en tendens til å være 1 eller 2 store problemer som kan løses med 1 eller 2 store manøvrer. For eksempel, i en ung person med sleep apnea og nocturia, er det en svært høy sannsynlighet for at behandlingen vil løse det. Du finner ikke så mange pasienter som dette.
hva med en pasient som har nocturia og søvnløshet?
Det er litt vanskelig. Sovepiller fungerer bra for nocturia, men jeg bruker aldri dem. Hvorfor? De er vanedannende. Det er bare ikke den klassen av narkotika som jeg føler meg komfortabel med å bruke til å behandle søvnløshet.
har pasienten unormal søvnarkitektur? Kanskje de bare liker å være oppe om natten og lese eller se på tv eller gjøre noe stimulerende. Det kommer ikke til å fungere. Jeg forteller dem, «Du er opp ned med hensyn til livet ditt.»Selvfølgelig er det vanskelig å fikse noen som er skiftarbeider; det er omtrent 2% av befolkningen.
det første trinnet er å diagnostisere det riktig. På min dagbok, for nedre urinveis symptom score, har vi en trang perception grade for hvert tomrom. Hvis trangen oppfatning grad for de fleste av nocturic tomrom er null, betyr det at de ikke ble vekket av ønsket om å passere urin. Det er en søvnforstyrrelse, så jeg vil sende dem til noen som praktiserer søvnmedisin.når det gjelder praktiske råd, er litt trening om natten nyttig, gjør alt som trengs for å gjøre dem veldig trette om natten; for eksempel å lese en bok og deretter gå i dvale. Nå, hvis de har en langvarig søvnlatens, og hvis de har lett oppvåkning, kan det være litt over lønnstrinnet til en urolog, og det krever inngrep av en søvnspesialist. Vanligvis kommer de til å gi anxiolytika og sovepiller. Hvem som helst kan gjøre det, men jeg liker det ikke som en behandling for noen, ærlig talt.
når kommer desmopressin inn?
Det er et veldig godt spørsmål. Hvis du er et pharma-selskap, er desmopressin i utgangspunktet behandling for alle med nocturia. Men realiteten er, desmopressin er for noen som har nocturia i fravær av en underliggende medisinsk tilstand som bidrar til det. Alle disse forholdene som vi snakket om—hjertesvikt, sleep apnea, noe som forårsaker perifert ødem, visse medisiner-alle disse bør tas opp først. Vi gjorde en studie som fant at minimum antall pasienter som har det vi kaller nattlig polyuri syndrom, som er den ideelle pasienten til å motta desmopressin, er et sted mellom 17% og 40%, avhengig av om du inkluderer hypertensjon i tallene og hvilken definisjon av nattlig polyuri bruk.3
Hvorfor er penetrasjonen av dette stoffet så lavt? Er urologer redd for å bruke den hos voksne?
jeg tror det er mindre frykt enn forpliktelsen om at man må bruke mye tid på den pasienten. Du må vite deres baseline natrium. Hvis de er over 65 år, som så mange av pasientene våre er, anbefales det at du får et serumnatrium innen den første uken etter at medisinen er startet eller en doseøkning, og deretter følger opp natrium etterpå. Jeg tror det er en bekymring, spesielt hos urologer, at de ikke nødvendigvis har båndbredden eller kontorets evne til å følge pasientene så nært med hensyn til deres natrium.
Er det noen nye innovasjoner i den forbindelse som kan redusere det problemet?
Det er forskning som pågår med nye kjemikalier som er antidiuretika. De godkjente versjonene av desmopressin, som ville være den oralt dispergerbare tabletten (ODT, Nocdurna) og sprayen (Noctiva), er sannsynligvis omtrent det samme når det gjelder netto total biotilgjengelighet, og forekomsten av hyponatremi er faktisk ganske lav. Hvis du velger pasientene dine nøye, trenger du ikke å bekymre deg nesten like mye om hyponatremi.
hvem er de pasientene du ikke trenger å bekymre deg for? For det første pasienter som har normal baseline serumnatrium og normal nyrefunksjon. Hvis du har normal nyrefunksjon, vil du bli hardt presset til å akkumulere desmopressin i den grad at det vil føre til hyponatremi. Sex er en annen faktor. Kvinner er mer følsomme for desmopressin enn menn, og derfor er det en kjønnsforskjell når det gjelder dosering, i hvert fall For Nocdurna. Det er ingen kjønnsforskjell i dosering Med Noctiva. Det er akkurat slik studiene ble gjort. Kvinner ble funnet å være mer følsomme for desmopressin smelte enn menn. Vi vet at kvinner, i hvert fall i laboratoriestudier ved hjelp av en murine modell, er om 2.7 ganger mer følsomme for desmopressin enn menn. Det er følt å være på grunn Av Det faktum At V2 reseptorer synes å være kodet På X-kromosomet, slik at det er dette fenomenet X flukt at kvinner er mer motstandsdyktig mot. Kvinner kan faktisk komme unna med en mye lavere dose på 25 mikrogram, sammenlignet med den anbefalte dosen for menn, som er 50 mikrogram.
Er det noe annet du vil legge til?for meg akkurat nå er det mest spennende området i nocturia-forskning sammenhengen mellom nocturia som symptom og kardiovaskulær sykdom. Det kan vise seg at nocturia faktisk er et symptom på hypertensjon. Vi har en tendens til å tenke på hypertensjon som den «stille morderen», men det kan være at mange individer har nocturia på grunn av» trykk-natriuresis», som igjen skyldes svikt i blodtrykket til å dyppe normalt om natten. Denne nondipping hypertensjonen er et spennende fenomen som vi har kjent om i lang tid, men har egentlig ikke studert så bra.
også av interesse for meg er det vi fant når det gjelder respondere på nocturia blant de som ikke har nattlig polyuria: Hos disse pasientene ble deres nocturia ikke bedre fordi deres små blærer ble større. Som du vet fra mange års praksis, er det nesten umulig å gi medisiner som øker volumet per tomrom. Vi har gode medisiner for haster, men ikke for lave ugyldige volumer. Så det viser seg at pasienter som forbedrer nocturia som ikke har nattlig polyuri, ble bedre fordi deres nattlige urinvolum gikk ned til tross for at det var normalt til å begynne med. De pasientene som reagerte klart, hadde for det meste atferdsendring som forårsaket at deres normale nattlige urinutgang gikk ned ytterligere, men fører meg også til å konkludere med at disse pasientene godt kan behandles med en antidiuretisk, som for tiden er indisert for nattlig polyuri. Følgelig kan det være at desmopressin kan angis for små blærer. Dette er noe som definitivt fortjener ytterligere vurdering fra et forskningsperspektiv.
1. Badlani GH. Data shift tenkning på nocturia årsaker, behandling. Urologi Ganger® 20. November 2018. Tilgjengelig 12.August 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. En klynge-randomisert studie av blodtrykksreduksjon i svarte frisørsalonger. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Cj, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalens av nattlig polyuri syndrom hos menn. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi:https://doi.org/10.1002/nau.24403