Diskusjon
så vidt vi vet denne studien er den første analysen av overlevelse i kortikobasal degenerasjon. Videre representerer serien av 14 patologisk etablerte corticobasal degenerasjon tilfeller den største kohorten rapportert til dags dato. Våre kliniske data bekrefter at ensidig parkinsonisme som ikke reagerer på levodopa og ekstremitetsideomotorisk apraksi er de kliniske kjennetegnene på kortikobasal degenerasjon. Et mindretall av kortikobasal degenerasjon pasienter kan presentere med tidlig demens eller aldri presentere kortikale funksjoner. Dårlig overlevelse hos våre pasienter med kortikobasal degenerasjon ble spådd av tidlig tilstedeværelse av alvorlige eller bilaterale parkinsonfunksjoner eller frontallappsyndrom. Våre pasienter med kortikobasal degenerasjon vanligvis presentert i det syvende tiåret og aldri før fylte 45. Den vanligste første manifestasjonen var lemklumskap, rapportert av halvparten av pasientene ved første besøk. Andre innledende symptomer inkluderte gangforstyrrelse (36%) med fall (21%); unilateral smertefull parestesi (29%); frontallapp demens symptomer (demens forbundet med disinhibition) (21%); og dysartri (14%). Lignende presentasjoner ble tidligere beskrevet Av Rinne et al i en stor serie delvis patologisk bekreftede tilfeller (tabell 3).1
ved første nevrologiske besøk, i gjennomsnitt 3,0 år etter symptomdebut, inkluderte de vanligste funksjonene ensidig eller asymmetrisk bradykinesi i ekstremitetene eller stivhet (78%) samt ideomotorisk apraksi (64%). Imidlertid ble bare fem (36%) pasienter diagnostisert med kortikobasal degenerasjon. De resterende pasientene ble ikke diagnostisert eller antatt å ha andre nevrodegenerative lidelser eller symptomatiske parkinsonsyndrom. Den dårlige diagnostiske nøyaktigheten kan delvis være relatert til nevrologenes begrensede bevissthet om det kliniske området forbundet med kortikobasal degenerasjon. Imidlertid var andre karakteristiske trekk ved kortikobasal degenerasjon som fremmed lem syndrom, fokal myoklonus eller dystoni bare tilstede hos noen få pasienter. I tillegg ble levodopa-behandling ikke gitt i de fleste tilfeller, og de fleste nevrologer anså at levodopa-behandling ikke var nyttig. Men da parkinsonisme forbundet med kortikobasal degenerasjon vanligvis ikke reagerer på levodopa, kan 1 antiparkinsonbehandling i noen tilfeller lette en tidligere diagnose. Utbruddet av motoriske symptomer hos de fleste pasientene var i høyre ekstremiteter. Interessant nok utviklet de pasientene med utbruddet av høyre motoriske symptomer afasi eller ideomotorisk apraksi, mens en av de to pasientene med utbruddet av motoriske symptomer til venstre utviklet venstre sidet visuell forsømmelse. Disse to høyrehendte pasientene utviklet også konstruktiv apraksi, men sannsynligvis på grunn av bilateral involvering viste også ideomotorisk apraksi. I fravær av vaskulære hendelser bør presentasjonen av både ideomotorisk apraksi og venstre visuell eller sensorisk forsømmelse øke mistanken om kortikobasal degenerasjon. Det er mulig at diagnostisk nøyaktighet kan øke hvis nevrologer søker etter fokale kognitive funksjoner som forsømmelse, avasi eller ideomotorisk apraksi, og det fremmede håndfenomenet7 når de undersøker pasienter med asymmetrisk parkinsonisme som ikke reagerer på levodopa. Dessuten, selv om to tredjedeler av pasientene til slutt utviklet ideomotorisk apraksi, er dette tallet trolig en undervurdering som nevrologer ikke alltid ser etter denne funksjonen.
Tre pasienter opplevde hukommelsesproblemer ved sykdomsutbruddet; andre tegn på kortikal demens som afasi (n = 2), ideomotorisk apraksi (n=2) eller frontallappadferd (n=2) var til stede ved første nevrologiske besøk. Som tidligere antydet,bør 8 kortikobasal degenerasjon vurderes i differensialdiagnosen av demens (og språkforstyrrelser), spesielt når de ledsages av frontal lobe symptomatologi, tidlig taleendringer eller parkinsonisme.
Flere andre funksjoner nevnt ved første besøk fortjener kommentar. En hvile tremor ble funnet hos 29% av pasientene. Hos en pasient ble forbigående pillerullende tremor til stede i ro beskrevet av nevrologen, noe som tyder på at hvilerystelse (ikke relatert til overlagret myoklonus) kan være tilstede hos et mindretall av pasienter med kortikobasal degenerasjon. Differensiering Fra Parkinsons sykdom kan være vanskelig i denne situasjonen.
Aksiale symptomer, som postural ustabilitet med eller uten fall og dysartri, forekom hos 29%-45% av pasientene ved første besøk. Disse symptomene, sammen med vertikal gaze parese og frontal lobe frigivelse tegn, kan føre til en feilaktig diagnose av progressiv supranukleær parese.9 parkinsonismens grove asymmetri og tilstedeværelsen av ideomotorisk apraksi bør imidlertid være forsiktig mot slik feildiagnose, selv om et mindretall av pasienter med progressiv supranukleær parese kan utvikle mild ideomotorisk apraksi.10 de fleste pasienter med vertikal gaze parese hadde også like alvorlig horisontal gaze parese, i motsetning til den uforholdsmessige involveringen av vertikal gaze i progressiv supranukleær parese .
ved siste besøk hadde grovt asymmetrisk bradykinesi og stivhet, gangforstyrrelse og dysartri progrediert uavlatelig og var tilstede hos de fleste eller alle pasienter. Derimot var kortikale tegn som apraksi eller frontal lobe frigjøringsskilt fraværende hos opptil 40% av pasientene. Videre var tilsynelatende karakteristiske trekk som asymmetrisk fast dystoni, fremmed lemsyndrom eller myoklonus også fraværende hos mange av våre pasienter.
gjennomsnittlig sykdomsvarighet (7,9 år) var noe lengre enn i en nylig rapportert serie.1 Lignende overlevelsesperioder er rapportert for andre atypiske parkinson-syndromer som multippel systematrofi og progressiv supranukleær parese.11-14 blant kliniske trekk som var tilstede ved første besøk, var det bare parkinsonske tegn og frontallappfunksjoner som spådde en kortere overlevelse, i motsetning til dysfagi eller gangforstyrrelser. Disse funksjonene var relatert til varighet av symptomer før det første besøket, og om de representerer en mer aggressiv form av sykdommen manifestert som tidlig bilateral involvering eller er en statistisk artefakt, trenger videre etterforskning. Andre overlevelsesstudier av multippel systematrofi eller progressiv supranukleær parese indikerer også at progressiv parkinsonisme som ikke reagerer på levodopa, bestemmer overlevelse ved disse relaterte lidelsene.1314 De fleste av våre pasienter med kortikobasal degenerasjon døde av lungebetennelse som følge av dysfagi og immobilitet. Faktisk var dysfagi ved siste besøk en prediktor for kortere overlevelse. Men i motsetning til det som er foreslått i progressiv supranukleær parese, var tidlig dysfagi ikke en prediktor for kortere overlevelse.14 faktisk kan denne mangelen på prediktiv kraft være relatert til en differensielt senere utbrudd av dysfagi i kortikobasal degenerasjon.Diagnostisk nøyaktighet forblir dårlig blant primære nevrologer, mindre enn halvparten av pasientene ble diagnostisert før døden. Selv retrospektiv blindet evaluering av kliniske egenskaper hos 10 av disse 14 pasientene av bevegelsesforstyrrelser spesialister avslørt dårlig følsomhet.4 denne lave følsomheten kan delvis forklares ved fravær av et særegent underskudd i noen tilfeller. Tidligere rapporter1 understreket den faste dystoniske jerky og apraksisk arm som sterkt tyder på kortikobasal degenerasjon. Når disse symptomene er funnet spesifisitet er 100%.4 den foreliggende kasuserien antyder imidlertid at mindre alvorlige presentasjoner som ensidig bradykinesi i ekstremitetene med mild ideomotorisk apraksi og uten overlagret dystoni eller myoklonus bør gi en vesentlig indikator på mistanke, ikke bare ved tidlig sykdom, men også ved fremskredne stadier av kortikobasal degenerasjon. Den ekstra tilstedeværelsen av fokal kognitiv involvering bør øke muligheten for kortikobasal degenerasjon.Ytterligere laboratorieundersøkelser som kan støtte diagnosen kortikobasal degenerasjon, men som ikke ble systematisk evaluert i vår studie, inkluderer: distinkt asymmetri av sulci i parietalregionen PÅ CT eller MRI1516; asymmetri av kortikal og subkortisk fluorodeoksyglukose eller oksygenmetabolisme PÅ PET17-20; perfusjonsasymmetri av parietal kortikale regioner PÅ HMPAO SPECT21; redusert basalganglia IBZM opptak PÅ SPECT22; redusert horisontal saccade latens på oculography23; kort latens refleks myoklonus; fravær av bakre gjennomsnittlige kortikale potensialer før handlingen myoklonus; eller unormal magnetisk stimulering av motor cortex.2425kliniske studier kan omfatte lidelser som kan simulere trekk ved kortikobasal degenerasjon som Alzheimers sykdom, progressiv supranukleær parese, Pick ‘ s sykdom, hemiatrofi-parkinsonisme og flere systematrofi av striatonigral degenerasjonstype.4 disse sykdommene kan dele kliniske trekk med kortikobasal degenerasjon, noe som gjør dem uutslettelige i livet fra kortikobasal degenerasjon bekreftet ved postmortem undersøkelse. Dermed er postmortem undersøkelse fortsatt den ultimate diagnostiske gullstandarden. På den annen side kan studier bekreftet ved postmortemundersøkelse inkludere flere atypiske tilfeller. Den ideelle studien, som dessverre er vanskelig å implementere for tiden, vil inkludere postmortem bekreftet prospektivt fulgt opp samfunnssaker av kortikobasal degenerasjon.