«jeg har vært på disse orale antibiotika i 36 timer og min cellulitt blir ikke bedre. Legen min sendte meg inn fordi JEG TRENGER IV antibiotika.»Denne pasienten har ganske mild cellulitt, men han har feber, så jeg tror vi bør gå MED IV antibiotika.»
» det er en ganske stor cellulitt. Det er ingen måte det kommer til å bli bedre med bare orale antibiotika.»
blant både leger og pasienter er DET generelt akseptert AT IV-antibiotika er bedre enn orale. De er sterkere. De vil jobbe raskere. De vil redde dagen da orale antibiotika har mislyktes. Men gjør bakteriene som flyter rundt i det myke vevet i beinet virkelig bryr seg (eller vet) om antibiotika kom inn i systemet gjennom en vene eller via magen?
vår hengivenhet TIL IV har alltid virket litt dum for MEG. Utenom noen virkelig fremvoksende infeksjoner, når du får antibiotika til kilden noen minutter tidligere, kan det virkelig hjelpe, det virker åpenbart at orale og intravenøse antibiotika bør være ganske like. Ja, pasienten må kunne tolerere oral inntak. Og ja, den valgte agenten må absorberes effektivt fra GI-kanalen. Men de fleste pasienter kan svelge, og de fleste antibiotika vi foreskriver, absorberes godt oralt, spesielt for cellulitt.
Biotilgjengelighet
Det er mange nerdete farmakologiske ting som man kan snakke om, for eksempel tidsavhengig versus konsentrasjonsavhengig drap, vevspenetrasjon, post-antibiotisk påvirkning og ulike vertsfaktorer som kan endre effekten av antibiotika. Selv om patofysiologi og farmakologi er interessante, er de ofte misvisende i medisin, og mister betydning når vi har randomiserte forsøk for å veilede vår ledelse (som jeg vil diskutere om et øyeblikk).det kan imidlertid være verdt å ta et øyeblikk for å diskutere biotilgjengelighet, hvis bare fordi det alltid ser ut til å komme opp. Per definisjon er biotilgjengelighet andelen av et stoff som kommer inn i sirkulasjonen etter at det er introdusert i kroppen. Biotilgjengeligheten er variabel. Det avhenger av en rekke faktorer, som samtidig administrering med mat, gastrisk pH, tarmfunksjon og medikamentstabilitet i GI-kanalen.
Biotilgjengelighet Er bare prosentandelen medisinering som kommer inn i sirkulasjonen. En lav biotilgjengelighet betyr ikke nødvendigvis at medisinen vil være ineffektiv. Et stoff med en oral biotilgjengelighet på 10% kan fungere bra hvis pasienten er i stand til å tolerere en 1 gram dose oralt, men bare 1 mg trenger å nå sirkulasjonen for ønsket effekt. For eksempel har azitromycin en dårlig oral biotilgjengelighet (37%), men er effektiv oralt i en rekke forhold, inkludert lungebetennelse. (MacGregor 1997)
Når det er sagt, har første linje medisiner for cellulitt alle utmerket biotilgjengelighet. Cephalexin er 90-100% biotilgjengelig, clindamycin 90% og doksycyklin > 90% når det tas sammen med mat. (MacGregor 1997) følgende tabell Fra MacGregor (1997) oppsummerer biotilgjengeligheten av mange vanlige antibiotika.
Randomiserte Kontrollerte Studier
det beste beviset vi har kommer fra randomiserte studier som direkte sammenligner intravenøs med orale antibiotika ved cellulitt. Det er 4 av disse forsøkene, og de er verdt å gjennomgå litt mer detaljert, men det raske sammendraget er at orale antibiotika så bedre UT ENN IV-antibiotika i alle 4 forsøkene.
Aboltins CA, Hutchinson AF, Sinnappu RN. Orale versus parenterale antimikrobielle midler for behandling av cellulitt: en randomisert ikke-inferioritetsstudie. Tidsskrift for den norske legeforening. 2015; 70(2):581-6. PMID: 25336165
Metoder
- Randomisert, kontrollert, non-inferiority studie ved et enkelt senter I Australia
- Pasienter ble inkludert hvis de hadde akutt (<5 dager) cellulitt og akuttlegen trodde de trengte IV antibiotika (på grunn AV alvorlighetsgrad av sykdom eller progresjon til tross for orale antibiotika).
- Pasientene ble randomisert til enten oral behandling med cephalexin 1 gram QID eller parenteral behandling med cefazolin 2 gram BID.
- Orale antibiotika ble gitt i 10 dager. I den parenterale gruppen BLE IV-antibiotika gitt TIL cellulitten ikke lenger utviklet seg og pasienten var afebril, da ble de byttet over til oral terapi for resten av 10-dagers kurset.
- det primære resultatet var tid til ingen ytterligere fremgang i området cellulitt.
Resultater
- de inkluderte 47 pasienter.
- 43% hadde allerede fått antibiotika før de ble innmeldt i studien.
- det primære endepunktet (gjennomsnittlig tid til ingen videre utvikling) var 1,29 dager i den orale gruppen og 1.78 dager I IV-gruppen (gjennomsnittlig forskjell 0,49 dager; 95% KI 1,02 til -0,04 dager). Oral var ikke dårligere ENN IV, men ikke helt statistisk overlegen.
- behandlingssvikt var høyere, men ikke statistisk så i IV-gruppen (5 vs 1, p = 0,1)
- det var ingen forskjell i komplikasjoner.
- Pasienter vurderte de to behandlingene som like i bekvemmelighet, effektivitet og generell tilfredshet.
Advarsler
- en liten, enkelt senter prøve.
- den orale gruppen var noe sykere i begynnelsen (mer feber, takykardi, pasienter med høyt antall hvite blodlegemer og høy CRP), noe som kunne ha partisk resultatene til FORDEL FOR IV – behandlingsgruppen.
- forsøket ble ikke blindet og det primære utfallet er ganske subjektivt. Selv om jeg vanligvis tror dette ville være til fordel for den intravenøse gruppen, stiller enhver forsker som takler dette spørsmålet sannsynligvis dogmen om intravenøs overlegenhet.
Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral pristinamycin versus standard penicillinbehandling for behandling av erysipelas hos voksne: randomisert, non-inferiority, åpen studie. BMJ (Klinisk forskning ed.). 2002; 325(7369):864. PMID: 12386036
Metoder
- en multisenter, åpen, randomisert, non-inferiority studie på 22 franske sykehus (dermatologi avdelinger, ikke akuttmottak).
- Inkluderte voksne pasienter med erysipelas(godt avgrenset betennelse i mindre enn 5 dager med feber eller frysninger).
- Ekskluderte pasienter med mistanke om nekrotiserende infeksjoner, abscess, bitt, HIV, immunsuppressive midler, tidligere antibiotikaeksponering eller allergier mot studiemedisinene.
- Pasientene ble randomisert til enten oral pristinamycin 1 gram TRE GANGER DAGLIG i 14 dager eller iv benzylpenicillin 18 millioner enheter daglig fordelt på 6 infusjoner.
- det primære endepunktet var klinisk kurrate (afebril og utslett ble fullstendig løst) ved oppfølging ca. 1 måned senere.
Resultater
- de inkluderte 289 pasienter. Det var mye tap å følge opp (22% i den muntlige gruppen og 27% I IV-gruppen).
- for det primære endepunktet var kurraten 81% ved oral behandling og 67% MED IV i per-protokollanalysen. Intensjonen om å behandle analysen favoriserte også den orale behandlingen (herdingsrate 65% vs 53%). Disse tallene tillater konklusjonen at oral terapi er statistisk ikke-dårligere ENN IV-terapi.
- Gjennomsnittlig varighet på sykehusoppholdet var det samme for de to gruppene (11 dager!!).
- det var flere bivirkninger (mest GI) i den orale gruppen (28% vs 17%). I penicillin-gruppen var det ett tilfelle av leukopeni og ett tilfelle av erytem multiforme.
Advarsler
- igjen, denne rettssaken var ikke-blindet.studien ble stoppet tidlig fordi interimanalysen viste at oral behandling ikke var dårligere ENN IV.
- Sammenligning av to forskjellige klasser av antibiotika gjør sammenligningen mer kompleks enn bare «IV versus oral».
- pasientene er sannsynligvis annerledes enn de jeg ser, da de ble tatt inn i dermatologiske avdelinger. Men de var tydelig syke, da feber var et inklusjonskriterium, og hvis oral behandling er god nok for sykere pasienter, er det nesten helt sikkert god nok for sunnere poliklinikker.
Bernard P, Plantin P, Roger H. Roxithromycin versus penicillin ved behandling av erysipelas hos voksne: en komparativ studie. British journal of dermatology (Engelsk). 1992; 127(2):155-9. PMID: 1390144
Metoder
- en prospektiv, multisenter, randomisert studie.
- de inkluderte pasienter over 15 år innlagt på sykehus med ikke-gangrenøs hud og bløtvev infeksjoner. Pasientene måtte ha feber og forhøyet hvitt tall.Pasienter ble ekskludert hvis de var gravide, hadde kjent allergi mot makrolider eller beta-laktamer, hadde lever-eller nyresykdom, brukte antibiotika de siste 7 dagene, hadde hudinfeksjon i hodet eller hadde en alternativ diagnose som abscess eller DVT.
- Pasientene ble randomisert til enten oral behandling med roksitromycin (150 mg TO GANGER DAGLIG) eller intravenøst med penicillin (2,5 millioner enheter 8 ganger daglig). Antibiotika ble videreført til pasienten var afebril i 10 dager.
- de oppgir ikke eksplisitt et primært utfall.
Resultater
- inkluderte 72 pasienter.
- gjennomsnittlig behandlingstid var 13 dager i begge gruppene. (IV-gruppen gikk over til oral etter et gjennomsnitt på 6 dager).
- kurraten var 84% med roksitromycin oralt og 76% MED iv penicillin (p=0,43).
- det var ingen bivirkninger med roxitromycin, men 2 utslett med penicillin.
Advarsler
- denne studien var ikke blindet.
- Sammenligning av to forskjellige klasser av antibiotika gjør sammenligningen mer kompleks enn bare «IV versus oral».
- jeg er ikke kjent med roxithmycin, så kan egentlig ikke kommentere dosen.
Jorup-R ④nströ C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. Kurset, kostnader og komplikasjoner av oral versus intravenøs penicillinbehandling av erysipelas. Infeksjon. 1984;12(6):390-4. PMID: 6394505
Metoder
- Dette er en enkelt senter, åpen, randomisert, kontrollert studie.
- Pasienter ble inkludert hvis de ble innlagt på sykehus for erysipelas(høy feber pluss en rød, indurated plakk med en distinkt kant).
- Pasienter ble ekskludert hvis de hadde en temperatur under 38,5 celsius, tidligere antibiotikabehandling, sepsis, abscess, gangren, diare, oppkast, eller var yngre enn 15 år gammel.
- Det var 4 grupper
- Oral fenoksymetyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 gram). Justert til 1.6 grams TID for patients over 90 kg
- Oral phenoxymethyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 grams) plus flucloxacillin (0.5 + 0.5 + 1 gram). Adjusted to phenoxymethyl penicillin 1.6 grams TID and flucloxacillin 1 gram TID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID. Adjusted to QID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID plus cloxacillin 2 grams TID. Both adjusted to QID
- For penicillin allergic patients, they compared clindamycin 300 mg TID orally to 600 mg TID intravenously.
- Pasienter i IV-gruppen gikk over til oral behandling etter 2 påfølgende temperaturer under 37,5 C. Behandlingen ble gitt i minst 10 dager.
- det er ikke et klart angitt primært utfall.
Resultater
- de inkluderte 73 pasienter (men 233 var kvalifiserte).Median febervarighet var 2 dager med oral behandling versus 3 dager MED IV.
- Gjennomsnittlig sykehusopphold var 5 dager med oral vs 6 dager MED IV (p<0,05).
- Median sykefravær var 13 dager med oral vs 16 MED IV.
- Tilbakefall var 11% med oral vs 16% MED IV.
- Daglig kostnad i den muntlige gruppen var $2 USD mot $ 27 USD i IV-gruppen.
Advarsler
- Igjen, dette var en unblinded rettssak.
- det er risiko for seleksjonsskjevhet på grunn av det store antallet kvalifiserte pasienter som ikke er inkludert.
- de hadde 4 grupper, men presenterte bare dataene som oral versus intravenøs av en eller annen grunn.
det er bare 4 Rcter. De er alle små, og de har alle sine feil. Det er imidlertid ikke engang et snev av intravenøs overlegenhet her. Faktisk, i hver eneste av disse forsøkene ser oral terapi bedre ut enn intravenøs terapi. En Cochrane-metaanalyse av De 2 Bernard-papirene og papiret av Jorup-Rönströ konkluderte med at oral behandling faktisk var bedre enn intravenøs behandling (RR 0,85, 95% KI 0,73 til 0,98). (Kilburn 2010) pasientene som inngår i disse studiene tendens til å være sykere enn den gjennomsnittlige akuttmottaket cellulitt pasient (med feber, systemiske symptomer, eller tidligere antibiotika svikt), noe som gjør meg ganske sikker på at ikke-underlegenhet av orale antibiotika vil ekstrapolere godt til en mer generalisert befolkning. Det ville være fint å se mer forskning, men i stedet for å prøve å bevise at oral terapi ikke er dårligere ENN IV, vurderer de ekstra kostnadene OG skadene TIL IV-terapi, tror jeg at fremtidig forskning bør vurdere oral terapi som gullstandarden, og forsøke å demonstrere at intravenøs terapi faktisk er overlegen.
Orale antibiotika under andre forhold
selv om dataene på intravenøs versus oral antibiotika er relativt knappe for cellulitt, HAR IV og oral ruter blitt sammenlignet i en rekke andre smittsomme sykdommer. Ved pediatrisk lungebetennelse har orale antibiotika vist seg å være ekvivalent MED IV i 4 store multisenter Rct. (Addo-Yobo 2004; Atkinson 2007; Hazir 2008; Agweyu 2015) det er også 4 Rcter som viser at oral terapi er like effektiv SOM IV hos voksne med lungebetennelse, men i 2 av disse forsøkene ble DE første par dagene av behandlingen gitt IV i begge grupper. (Vogel 1991; Siegel 1996; Castro-Guardiola 2001; Oosterheert 2006) En RCT viste tilsvarende behandlingssvikt, men mindre toksisitet ved bruk av oral terapi for å behandle endokarditt sammenlignet med intravenøs behandling. (Heldman 1996) Det Er Også Cochrane-vurderinger som konkluderer med at orale antibiotika er like gode SOM IV I febril nøytropeni, kronisk osteomyelitt og pediatrisk pyelonefrit. (Conterno 2013; Vidal 2013; Strohmeier 2014)
disse forsøkene er bare toppen av isfjellet. Det er mange andre studier, over et bredt spekter av smittsomme sykdommer, og alle ser ut til å komme til samme konklusjon: orale antibiotika er like gode som intravenøse. I alle mine søk (selv om søket mitt på ingen måte er systematisk) har jeg ennå ikke funnet en prøve HVOR IV-antibiotika faktisk var bedre enn oral.
Harms
det er skader forbundet MED IV antibiotika. Selv bare EN enkelt dose AV IV antibiotika i akuttmottaket har vært assosiert med en betydelig økning i antibiotikarelatert diare. (Haran 2014) videre kan intravenøs terapi resultere i flebitt, trombose, ekstravasasjonsskade, lokalisert infeksjon og bakteriemi. (Li 2015) den totale risikoen for bakteriemi er lav med perifer IV-tilgang, men den øker med behandlingens lengde, og vi kan forvente mellom 0,2 og 2 tilfeller for hver 1000 intravenøse kateterdager. (Maki 2006, Edgeworth 2009). For å lette poliklinisk intravenøs terapi, velger leger ofte medisiner som doseres en gang daglig, som er unødvendig bredt spekter. Videre, selv når det gjøres som poliklinisk, er intravenøs terapi betydelig dyrere enn oral terapi. (Li 2015)
Sammendrag
Når jeg setter alt sammen, tror Jeg det er ganske klart at orale antibiotika skal brukes til de aller fleste cellulittpasienter. Selv pasienter som allerede har vært på oral antibiotika synes å fare stor når randomisert til cefalexin. (Aboltins 2015) faktisk synes oral antibiotika å være det riktige valget for nesten alle smittsomme sykdommer som har blitt studert. Det er fornuftig, med tanke på at bakterien som lever i vevet ditt, forblir uvitende om antibiotikumets inngangsport.
Klart er det tider når intravenøs behandling er nødvendig. Hvis pasienten ikke kan svelge. Hvis den nødvendige dosen ikke kan tolereres oralt. Hvis oral antibiotika ikke kan absorberes, enten på grunn av antibiotikaens kjemiske struktur, eller på grunn av tarmproblemer, som ofte forekommer hos kritisk syke. Eller i fremvoksende scenarier, når det raskt oppnås topp antibiotiske nivåer, kan det hende at det er viktig. Imidlertid representerer disse et mindretall av kliniske scenarier, spesielt når man diskuterer cellulitt.
Det er på tide at vi fjerner den magiske tenkningen som omgir IV-antibiotika.
Nyere innlegg på oral vs IV antibiotika: Orale antibiotika tilsvarer IV (igjen) – OVIVA-studien (Li 2019)
Relatert spørsmål: trenger du antibiotika i det hele tatt i hundebitt?
Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M. Oral amoxicillin versus injiserbar penicillin for alvorlig lungebetennelse hos barn i alderen 3 til 59 måneder: en randomisert multisenter ekvivalensstudie. Lancet (London, England). ; 364(9440):1141-8. PMID: 15451221
Agweyu A, Gathara D, Oliwa J. Oral amoxicillin versus benzyl penicillin for alvorlig lungebetennelse blant kenyanske barn: en pragmatisk randomisert kontrollert noninferiority studie. Kliniske smittsomme sykdommer: en offisiell publikasjon Av Infectious Diseases Society Of America. 2015; 60(8):1216-24. PMID: 25550349
Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A. Sammenligning av oral amoksicillin og intravenøs benzyl penicillin for lokalt ervervet pneumoni hos barn (PIVOT-studie): en pragmatisk randomisert kontrollert ekvivalensstudie med flere sentre. Thorax. 2007; 62(12):1102-6. PMID: 17567657
Edgeworth J. Intravaskulære kateterinfeksjoner. Journal of hospital infeksjon. 2009; 73(4):323-30. PMID: 19699555
Castro-Guardiola A, Viejo-Rodrí Al, Soler-Simon S. Effekt Og sikkerhet av oral og tidlig byttebehandling for lokalt oppkjøpt pneumoni: en randomisert kontrollert studie. American journal of medicine (engelsk). 2001; 111(5):367-74. PMID: 11583639
Conterno LO, Turchi MD. Antibiotika for behandling av kronisk osteomyelitt hos voksne. Cochrane database over systematiske oversikter. 2013; PMID: pubmed
Haran JP, Hayward G, Skinner S. Faktorer som påvirker utviklingen av antibiotisk assosiert diare hos ED-pasienter utskrevet hjem: risiko FOR administrering AV IV-antibiotika. American journal of emergency medicine (engelsk). 2014; 32(10):1195-9. PMID: 25149599
Hazir T, Fox LM, Nisar YB. Ambulatorisk kortkurs høydose oral amoksicillin til behandling av alvorlig pneumoni hos barn: en randomisert ekvivalensstudie. Lancet (London, England). 2008; 371(9606):49-56. PMID: 18177775
Heldman AW, Hartert TV, Ray SC. Oral antibiotikabehandling av høyresidig stafylokokkendokarditt hos injeksjonsbrukere: prospektiv randomisert sammenligning med parenteral behandling. American journal of medicine (engelsk). 1996; 101(1):68-76. PMID: pubmed
Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Tiltak for cellulitt og erysipelas. Cochrane database over systematiske oversikter. 2010; PMID: 20556757
Li HK, Agweyu A, engelsk M, Bejon P. en ikke-støttet preferanse for intravenøse antibiotika. PLoS medisin. 2015; 12 (5): e1001825. PMID: 25992781
MacGregor RR, Graziani AL. Oral administrering av antibiotika: et rasjonelt alternativ til parenteral rute. Kliniske smittsomme sykdommer: en offisiell publikasjon Av Infectious Diseases Society Of America. 1997; 24(3):457-67. PMID: 9114201
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. Risikoen for blodbaneinfeksjon hos voksne med forskjellige intravaskulære enheter: en systematisk oversikt over 200 publiserte prospektive studier. Mayo Clinic proceedings (engelsk). 2006; 81(9):1159-71. PMID: 16970212
Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM. Effekt av tidlig bytte fra intravenøs til oral antibiotika i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse: multisenter randomisert studie. BMJ (Klinisk forskning ed.). 2006; 333(7580):1193. PMID: 17090560
Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. En prospektiv randomisert studie av pasient iv. antibiotika for lokalt oppkjøpt lungebetennelse. Den optimale varigheten av behandlingen. Bryst. 1996; 110(4):965-71. PMID: 8874253
Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotika for akutt pyelonefrit hos barn. Cochrane database over systematiske oversikter. 2014; PMID: 25066627
Vidal L, Ben Dor I, Paul M. Oral versus intravenøs antibiotikabehandling for febril nøytropeni hos kreftpasienter. Cochrane database over systematiske oversikter. 2013; PMID: 24105485
Vogel F, Lode H. bruk av oral temafloxacin sammenlignet med et parenteralt cefalosporin hos pasienter med lungebetennelse på sykehus. Tidsskrift for den norske legeforening. 1991; 28 Suppl C: 81-6. PMID: 1664833