American College Of Surgeons (ACS) Generell Kirurgi Koding Og Refusjon Committee (GSCRC) mottar ofte spørsmål om passende koding for «skade-kontroll laparotomi «eller» skade-kontroll kirurgi.»Skade-kontroll kirurgi innebærer vanligvis en flertrinns tilnærming og utføres med den hensikt å først unngå eller korrigere den dødelige triaden av hypotermi, acidose og koagulopati før endelig behandling av skader. Det generelle konseptet er hensiktsmessig kontroll av livstruende blødning og forurensning, vanligvis avsluttet så snart som mulig for at pasienten skal gjennomgå korreksjon av fysiologiske abnormiteter på grunn av hemorragisk sjokk eller sepsis. Påfølgende stadier av kirurgi adresse definitive ledelsen når pasienten er stabil og i stand til å gjennomgå mer langvarige prosedyrer. Opprinnelig utviklet av de militære og store traumasentre, er begrepet skade-kontroll kirurgi nå allment akseptert og kan brukes på brystet, magen, eller ekstremiteter.
i den første fasen av skadekontroll stoppes blødning, forurensning kontrolleres, og midlertidige sårlukkingsmetoder kan benyttes. Vaskulær kontroll kan omfatte ligerende blødende kar, oversewing mesenteri eller organskade, pakking av magen eller brystet, og til og med å plassere vaskulære shunter uten endelig reparasjon av blodkar. For gastrointestinal forurensning, tarmen er resected eller kuttskader oversewn. Restaurering av tarmkontinuitet (anastomose) eller modning av en stomi utføres senere. Gjenopplivingsfasen er preget av korreksjon av fysiologiske abnormiteter (metabolsk acidose, anemi, koagulopati) og volumutskifting, samt tilførsel av ventilasjon og vasopressorstøtte. Massive vev ødem og bekymring for kompartment syndrom kan nødvendiggjøre en midlertidig nedleggelse strategi.under de påfølgende fasene av skadekontroll fullfører kirurgen endelig operativ styring i den stabile pasienten, gjenoppretter gastrointestinal kontinuitet, evaluerer alle områder for levedyktighet og avgrenser eventuelle ubesvarte skader. Vaskulære shunter fjernes og langsiktige reparasjoner av vaskulære skader er konstruert. Ortopedisk, plast, hode og nakke eller andre spesialspesifikke reparasjoner utføres også i samspill med abdominal, bryst eller vaskulær kirurgi, etter behov. Med bruk av midlertidig abdominal nedleggelse teknologi, begrepet skadekontroll gjelder også for andre-look laparotomy tilnærming til iskemisk tarm, alvorlige nekrotiserende infeksjoner sett i pankreatitt, og en rekke andre forhold.på grunn av kompleksiteten og omfanget av skader som behandles med henblikk på skadekontroll, kan ingen Enkelt Gjeldende Prosedyreterminologi (CPT)* – kode tilstrekkelig beskrive alle mulige kombinasjoner og permutasjoner av prosedyrene som kan være nødvendige. Enda viktigere, fordi Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) krever at noen verdi tildelt EN CPT-kode representerer den typiske pasienten, ethvert forsøk på å komme frem til en riktig verdi for en enkelt skade laparotomi kode vil trolig devaluere kompleksiteten i arbeidet som utføres i mange tilfeller. For prosedyrer som skadekontroll kirurgi, hvor mange kombinasjoner er mulige, er det alltid best å bruke en rekke diskrete CPT-koder for både å beskrive og verdsette tjenestene som utføres i stedet for å forsøke å klumpe disse myriade av prosedyrer i en enkelt skadekontroll kirurgi CPT-kode.FOR å hjelpe Stipendiater og deres ansatte med å kode riktig for skadekontrollkirurgi, HAR ACS GSCRC nøye gjennomgått de eksisterende CPT-kodene og har fastslått at de fleste varianter av skadekontrollkirurgi kan rapporteres tilstrekkelig med eksisterende CPT-koder. Denne kolonnen forklarer hvordan du korrekt koder for skadekontrollmetoder ved hjelp av den nåværende cpt-håndboken, som kan vise seg nyttig for kirurger og deres kodende ansatte.
CPT-koder for å unngå eller bruke
en undersøkende laparotomi, enten for traumer eller en medisinsk tilstand, kan rapporteres ved BRUK AV CPT-kode 49000(utforskende laparotomi, utforskende celiotomi med eller uten biopsi (separat prosedyre). Begrepet «separat prosedyre» refererer til en komplett prosedyre som står alene. DERFOR REFERERER CPT-kode 49000 til en komplett prosedyre som står alene og normalt ikke faktureres med andre prosedyrekoder. SÅLEDES beskriver cpt-kode 49000 en laparotomi hvor ingenting repareres, fjernes eller rekonstrueres, for eksempel en negativ laparotomi. Dette scenariet vil være usannsynlig i møte med en skadekontrollsituasjon der andre CPT-koder vanligvis vil være påkrevd, for eksempel tarmreparasjon eller splenektomi.
Vanligvis under en traumaparotomi utføres flere omfattende abdominale prosedyrer. Kirurgen bør først velge en serie AV CPT-koder som hensiktsmessig rapporterer de spesifikke reparasjoner, excisions, anastomoser, eller drenering prosedyrer utført. Fra disse prosedyrene velges en som representerer den primære eller mest store kirurgiske prosedyren, og rapporteres først, med de ekstra prosedyrene som utføres, rapportert med de riktige CPT-koder og modifikatorer (typisk modifikator 51 er vedlagt).
Midlertidig lukking av abdomen, store ekstremitetssår
i mange tilfeller av skadekontrollkirurgi kan pasientens tilstand kreve at lukking av hud, subkutant vev, muskel eller fascia forsinkes, noe som resulterer i at magesåret forblir åpent og bukinnholdet beskyttet ved bruk av en av forskjellige mekaniske teknikker for å opprettholde sterilitet, fuktighet og varme i bukhulen.Midlertidig lukking brukes vanligvis under den første operasjonen, men kan også brukes under påfølgende gjenoppdagelser av magen hvis abdominal fascia og hudlukking ikke kan oppnås. For store forurensede ekstremitetssår kan denne midlertidige lukkingsteknikken også brukes. Selv om DET ikke finnes en SPESIFIKK CPT-kode for å beskrive en spesifikk midlertidig lukketeknikk, kan noen koder brukes hvis en sårbandasje med negativt trykk brukes som en del av den midlertidige sårlukkingsteknikken. Bruk FOR eksempel CPT 97606 (negativt trykk sårbehandling (f. eks. vakuumassistert dreneringsinnsamling), inkludert lokal applikasjon( er), sårvurdering og instruksjon(er) for kontinuerlig pleie, per økt; totalt sår(er) overflateareal større enn 50 kvadratcentimeter, for bruk av denne typen enhet som hjelpemiddel for å lukke store sår i magen, stammen eller ekstremiteter.
Gjenåpning av en nylig laparotomi
som tidligere diskutert innebærer skadekontrollkirurgi en oppfølgingsfase hvor magen blir utforsket og definitive prosedyrer kan utføres, for eksempel tarmanastomose, pakking fjernet, og så videre. Endelig abdominal fascial lukning vil trolig være en del av den endelige prosedyren i et skadekontrollscenario. For re-leting som innebærer gjenåpning, fullstendig utforsking og vanning av magen, der ingen andre store prosedyrer (for eksempel tarmanastomose eller reseksjoner) utføres, rapporterer CPT-kode 49002 (gjenåpning av nylig laparotomi. CPT-kode 49002 beskriver en prosedyre som kan brukes i tilfeller av traumer, sepsis eller iskemisk tarmkirurgi for å undersøke fremdriften av helbredelse, kontrollere integriteten til en anastomose, oppdage ubesvarte skader eller ytterligere iskemi og irrigere magen. I tilfelle skade-kontroll kirurgi, re-leting faller innenfor 90-dagers global periode av den første prosedyren. Derfor er det viktig å tilføye modifikator 58 (iscenesatt eller relatert prosedyre av samme lege) hvis re-undersøkelser av magen utføres av samme kirurg (eller en kirurg i samme faktureringsgruppe) for å fange opp den riktige verdien av denne prosedyren. Husk at hvis en mer omfattende abdominal prosedyre kreves i samme operative økt som re-utforskning av laparotomi, som CPT-kode 44120 (enterektomi, reseksjon av tynntarm; enkelt reseksjon og anastomose), så re-undersøkelse av laparotomi (49002) bør ikke brukes, da det anses iboende i den mer omfattende prosedyren og ikke er separat rapporterbar.
Kliniske scenarier
Sak 1: en 40 år gammel skuddsårspasient blir tatt til operasjonen for en planlagt gjenåpning av en nylig laparotomi for å undersøke fremdriften av helbredelse.
kirurgen fullfører en abdominal undersøkelse; tynntarmen undersøkes, og avslører at anastomoseområdet er helt intakt uten tegn på lekkasje eller vaskulær kompromiss. Kirurgen irrigerer magen og bruker deretter vakuumassistert sårdrenering før såret lukkes igjen. Rapporterbare prosedyrer inkluderer:
- 49002-58, Gjenåpning av nylig laparotomi
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk (f. eks. oppsamling av vakuumassistert drenering), inkludert lokal applikasjon(er), sårvurdering og instruksjon(er) for pågående behandling, per økt; totalt såroverflate større enn 50 kvadratcentimeter
på sykehus dag tre, etter gjenopplivning i intensivavdelingen (ICU), gjennomgår pasienten ny undersøkelse av laparotomi, debridering/reseksjon av de tidligere stiftede endene av tarmen og anastomose i tynntarmen, igjen med midlertidig abdominal lukning. På den femte dagen fullfører kirurgen en abdominal utforskning for å bekrefte anastomotisk integritet, irrigerer magen, og bruker en vakuumassistert sårdrenering som en del av progresjonen til fascial og hudlukking når timingen er hensiktsmessig. De rapporterbare prosedyrene inkluderer:
Dag 1:
- 44120-52, Enterektomi, reseksjon av tynntarm; enkelt reseksjon og anastomose
- 35221, Reparasjon blodkar, direkte; intraabdominal
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk (f.eks. oppsamling av vakuumassistert drenering), inkludert topisk påføring(er), sårvurdering og instruksjon(er) for pågående behandling, per økt; total såroverflate større enn 50 kvadratcentimeter
Merk at modifikator 52(reduserte tjenester, påføres enterektomikoden fordi reseksjon, men ikke anastomose) ble utført.
Dag 3:
- 44120-58, Enterektomi, reseksjon av tynntarm; enkelt reseksjon og anastomose
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk (f. eks. oppsamling av vakuumassistert drenering), inkludert topisk påføring(er), sårvurdering og instruksjon(er) for pågående behandling, per økt; total såroverflate større enn 50 kvadratcentimeter
dag 5:
- 49002-58, Gjenåpning av nylig laparotomi
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk(f. eks., oppsamling av vakuumassistert drenering), inkludert lokal applikasjon (er), sårvurdering og Instruksjon(er) for kontinuerlig pleie, per økt; totalt sår (er) overflateareal større enn 50 kvadratcentimeter
det er viktig å merke seg at på et tidspunkt er bukfascien lukket, og bare etterlater et overfladisk abdominal sår. Når prosedyren innebærer bare et negativt trykk sårbehandling enhet endring og «aktiv sårbehandling», men fascia i bukhulen forblir lukket, eller granulasjonsvevet i bukveggen ikke er angitt for å få tilgang til magen, er den aktuelle koden for å rapportere 97606 pluss eventuelle gjeldende sår debridement koder (CPT 11042-11047). DU bør ikke rapportere CPT 49002 hvis bukhulen ikke er angitt.
Tilfelle 3: en 32 år gammel skuddssårpasient gjennomgår en innledende laparotomi for reparasjon av mage og lever, med debridering av leveren og pakking, pluss plassering av negativ trykkbandasje for midlertidig lukning.
neste dag blir pasienten undersøkt og leverpakningen fjernes uten andre skader funnet, men magen kan fortsatt ikke lukkes. I løpet av de neste tre dagene styres pasienten aggressivt i ICU, inkludert diurese, og på dag seks kan pasienten returneres til operasjonen for sluttinspeksjon, utvasking, debridering og lukking av bukfascien.
Dag 1:
- 47361, Behandling av leverblødning; undersøkelse av leversår, omfattende debridering, koagulering og/eller sutur, med eller uten pakking av lever
- 43840-51, Gastrorrhaphy, sutur av perforert duodenal-eller magesår, sår eller skade
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk (f. eks. vakuumassistert dreneringsinnsamling), inkludert lokal applikasjon(er), sårvurdering og instruksjon(er) for kontinuerlig pleie, per økt; total såroverflate større enn 50 kvadratcentimeter
dag 2:
- 47362-58, behandling av leverblødning; re-undersøkelse av hepatisk sår for fjerning av pakning. Merk at det er en spesifikk kode for re-leting etter leversår, og 49002 er ikke hensiktsmessig her.)
- 97606, Sårbehandling Med Negativt trykk (f. eks. oppsamling av vakuumassistert drenering), inkludert topisk påføring(er), sårvurdering og instruksjon(er) for kontinuerlig pleie, per økt; total såroverflate større enn 50 kvadratcentimeter
Dag 6:
- 49002-58, Gjenåpning av nylig laparotomi
Endelig lukking av abdomen
for å rapportere den forsinkede endelige lukking av den åpne abdomen, vil tilstanden til abdomen, bukveggen og bløtvevet rundt den åpne defekten bidra til å bestemme den beste kombinasjonen AV CPT-koder som skal rapporteres. Mange abdominal sår trenger noen form for debridement før, eller på tidspunktet for, definitive nedleggelse. CPT koder 11042-11047 er debridement koder arrangert av dybde og størrelse på debridement.
for noen pasienter med en nylig åpen mage, kan fascial kanter, subkutant vev og hud alle mobiliseres og deretter lukkes primært. I dette tilfellet fungerer bukveggen som en enhet som kan re-approximated til seg selv, og det er ikke en fascial defekt, i seg selv. Hvor denne typen lukning kan oppnås, rapporter CPT-kode 49900 (sutur, sekundær, av bukvegg for evisceration eller dehiscence).
hvis hele bukveggen ikke kan lukkes primært, kan dekning av et åpent abdominal sår oppnås med autograft hud, vevkulturert hud eller hudsubstitutttransplantater. Hvis området som skal podes krever snitt eller excisional prosedyrer for å forberede området for å akseptere en pode, bruke skin preparation CPT koder 15002-15005 til riktig rapportere disse tjenestene. Autografter rapporteres MED CPT-koder 15100-15111. Vev kultivert hud grafts er rapportert MED CPT koder 15150-15152. Hudsubstitutttransplantater, uavhengig av type (for eksempel ikke-autolog hud, ikke-menneskelige hudsubstitutter eller biologiske), rapporteres MED CPT-koder 15271-15274. De riktige kodene for grafting velges basert på plassering (kroppsområde) av transplantatet og størrelsen på defekten, og det er derfor viktig å inkludere disse detaljene i den operative rapporten.
i noen tilfeller hvor en viss tid har gått mellom den første operasjonen og endelig lukking av magen, kan det oppstå et stort gap mellom de motsatte fasciale kantene i bukveggen. Under disse omstendighetene skaper den resulterende fasciale defekten en potensiell brokk. Hvis denne fascialdefekten primært kan lukkes, rapporter CPT-kode 49560 (repair initial incisional or ventral brokk; reducible) som vil inkludere enhver isolasjon og disseksjon av fascia eller en brokk sac, reduksjon av intraperitoneal innhold, fascial reparasjon og bløtvev lukning. I tillegg, hvis fascia ikke kan lett eller trygt tilnærmet og mesh er nødvendig for å bistå med lukking, er implantasjon av mesh eller annen protese beskrevet ved bruk AV en add-on cpt kode 49568 (implantasjon av mesh eller annen protese for åpen incisional eller ventral brokk reparasjon eller mesh for lukking av debridement for nekrotiserende bløtvev infeksjon. ) Denne tilleggskoden gjelder for alle typer mesh eller annen protese-enten syntetisk, biologisk eller på annen måte.Andre pasienter med kompliserte forhold kan ha mistet en del av bukveggen eller ha kontrakturer i bukemuskulaturen over tid, slik at mer komplekse prosedyrer er nødvendig for å lukke dette fasciale gapet riktig. Komponent separasjon, også kjent som «separasjon av deler drift,» for å oppnå lukking av store fascial defekter eller ventral brokk blir stadig mer vanlig i disse kompliserte tilfeller. Muskelklaffkoden 15734 (muskel, myokutan eller fasciokutan klaff; trunk) er den riktige koden for å rapportere; det rapporteres to ganger for å representere mobiliseringen av muskel-fascial klaff på begge sider og betales ved 150 prosent av en ensidig separasjon. For en mer detaljert forklaring på koding komponent separasjon, gå til www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf for ytterligere informasjon om fakturering av kritiske omsorgstjenester for alvorlig syke eller skadede pasienter, se juni Bulletin-kolonnen, «Effektivt bruk Av e/M-koder for traumepleie» (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
kodingen for skadekontrollkirurgi innebærer mange potensielle cpt-koder, modifikatorer og samtidige kodingsregler. Hvis du har flere kodingsspørsmål, kontakt ACS Coding Hotline på 800-227-7911 mellom 7: 00 am og 4:00 Pm Mountain time, unntatt helligdager, eller gå til www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Redaktørens notat
Nøyaktig koding er leverandørens ansvar. Dette sammendraget er bare ment som en ressurs for å bistå i faktureringsprosessen.