Introduksjon
Arteriell blodgassanalyse er gullstandarden for å evaluere syrebasebalanse, oksygenering og ventilasjon hos intensivpasienter. Arteriell punktering er imidlertid smertefull og kan føre til komplikasjoner som blødning og hematom, infeksjon, embolisering og forekomst av aneurysmer1 eller til og med kompartmentsyndrom.2 en annen klinisk kjent ulempe ved arteriell punktering er mangelen på punkteringssteder etter flere mislykkede punkteringer. Dette kan hindre påfølgende prosedyrer inkludert koronar kateterisering eller shunt kirurgi. Det er også mulig at venøst blod oppnås i stedet for arterielt blod, noe som krever repeterende punktering på et annet sted.3 på intensivavdelingen brukes arteriell punktering ikke bare for en enkelt blodtrekk, men for plassering av et arterielt kateter. Dette forenkler ytterligere blodtrekk og kontinuerlig blodtrykksovervåking. De radiale og femorale arteriene brukes ofte.
det er ingen absolutte kontraindikasjoner mot arteriell punktering. Hos pasienter med høy risiko for blødning (f.eks. under trombolyse eller disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) punktering bør kun utføres dersom informasjonen som er oppnådd er viktig og oppveier risikoen.
på grunn av de nevnte vanskeligheter i arteriell punktering, kan venøs blodgassanalyse tjene som et alternativ (unntatt evaluering av oksygenering), spesielt i beredskapsavdelingen. Vi tok derfor sikte på å vurdere avtalen mellom venøse og arterielle blodgassmålinger ved opptak til akuttmottaket, og om forskjeller mellom målinger ville påvirke klinikernes beslutninger.
Materialer og Metoder
denne retrospektive observasjonsstudien ble utført Ved Akuttavdelingen Ved Det Medisinske Universitetet I Wien,et sykehus med 2200 senger. Akuttmottaket omfatter en poliklinisk omsorg seksjon og en tilknyttet intensivavdeling. Studien ble godkjent av den Lokale Etikkutvalget Ved Det Medisinske Universitetet I Wien og gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen (syvende revisjon, 2013). Da dette var en retrospektiv studie informert pasient samtykke til å gjennomgå medisinske poster var ikke nødvendig Av Etikk Komiteen Av Medical University Of Vienna. For å sikre pasientdata konfidensialitet, data ble anonymisert, inngått en passordlåst database og lagret trygt på en lokal datamaskin På Akuttmottaket tilgjengelig for å studere medlemmer bare.
Voksne pasienter som ble intubert ved opptak og fikk en arteriell og venøs blodgassanalyse innen 15 minutter, var kvalifisert for inklusjon. På vår avdeling utføres venøs blodgassanalyse normalt umiddelbart ved opptak (fra eksisterende venøse linjer. Arteriell blodgassanalyse oppnås direkte etter etablering av en arteriell linje. Pasienter ble ekskludert dersom tidsperioden mellom venøs og arteriell prøvetaking oversteg 15 minutter.
PH, pCO2, HCO3− verdier samt baseoverskudd og laktatnivåer ble samlet fra både venøse og arterielle blodgasser. I tillegg samlet vi inn følgende informasjon: pO2, kjønn, alder, opptaksdiagnose, tid for venøs prøve, tid for arteriell prøve, respiratorinnstillinger (respiratorisk minuttvolum, tidevanns, PEEP, perifer o2-metning, FiO2), hemodynamiske parametere (hjertefrekvens, blodtrykk, temperatur), tegn på aspirasjon, rørposisjon.
PÅ vår avdeling brukes Abl800 Flex (Radiometer A/S, København, Danmark) til å analysere venøse og arterielle blodprøver. Pulsoksymetri utføres Med Philips Intellivue X2, og Etco2 måles Med Philips Intellivue MP70(Både Royal Philips, Amsterdam, Nederland).
Statistisk Analyse
vi rapporterer absolutte og relative frekvenser, gjennomsnitt og standardavvik eller median og 25-75% interkvartilt område, etter behov. De gjennomsnittlige forskjellene ble beregnet som arterielle minus venøse målinger. Avtalen mellom venøse og arterielle målinger ble sammenlignet ved Hjelp Av Metoden Bland og Altman.4 Klinisk relevante grenser for forskjellene mellom arterielle og venøse målinger ble definert som følger: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; VÆRE ± 3 mmol/ l; Laktat ± 3 mg / dl. Vi beregnet de absolutte og relative frekvensene av målinger innenfor disse grensene. Grensene ble definert ved å bruke våre laboratoriers terskler.5 Vi sammenlignet Altman-Tomtene og LOA med våre fastsatte grenser.
blodgassene ble overlevert til to uavhengige beredskapsleger. De fikk også en kort oppsummering av situasjonen og selve respirator innstillingen. Vi brukte et standardisert spørreskjema (Tabell 1) for å avgjøre om bruken av blodgassene ville ha ført til en annen tolkning av situasjonen (annen diagnostisk bane) eller en endring i behandlingen (f.eks. justering av åndedrettsvern). Respiratorjusteringer inkluderte tiltak for å øke eller redusere tidevannsvolum, respirasjonsfrekvens eller FiO2. En lege ble gitt arteriell blodgass, den andre den venøse blodgassen. Vi vekslet venøse og arterielle blodgasser mellom de to legene. Vi bestemte oss for å telle de arterielle blodgassvarene som «riktige» og sammenligne dem med de venøse blodgassvarene. For hvert spørsmål beregnet vi spesifisitet, følsomhet, negativ prediktiv verdi og positiv prediktiv verdi for å vurdere hvor like eller forskjellige tolkningene av venøse blodgasser var i forhold til arterielle blodgasser (Tabell 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered «Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 til 31. desember 2014. Den vanligste diagnosen var hjertestans (n=22; 44%), etterfulgt av respirasjonssvikt (n = 6; 12%) og hjerteinfarkt (n=6; 12%) (Tabell 3).
 |
Tabell 3 Baseline Karakteristikker av Studiekohorten |
venøs ph var i gjennomsnitt 0,02312 (sd 0,03661729) lavere enn arteriell ph (figur 1); venøs pco2 var i gjennomsnitt 3,612 mmhg (sd 6.000921263) høyere enn arteriell PCO2 (Figur 2); venøs HCO3 – var i gjennomsnitt 0,338 mmol/l (SD 1,332950112) lavere enn arteriell hco3-; venøs BE var i gjennomsnitt 0,154 (SD 1,81098978) høyere ENN arteriell BE og venøs laktat var i gjennomsnitt 0,124 (SD 1,10391304) høyere enn arteriell laktat (Tabell 4, figur 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Kvadrater representerer individuelle målinger.Forkortelser: LOA, grenser for avtale; art, arteriell; ven, venøs. |
den høyeste frekvensen av resultater innenfor de forhåndsdefinerte grensene ble observert for laktat (96% innenfor grensene; LOA -2,28 til 2,03 mg/dl) den laveste for pCO2 (52% innenfor grensene; LOA -15 til 8,1 mmHg)(figur 3).Ett hundre prosent av pasientene med metabolsk alkalose kunne detekteres og ble korrekt diagnostisert ved bruk av venøs blodgass. Diagnosen av metabolsk acidose viste høy følsomhet (80.64%), spesifisitet (89,47%) og positiv prediktiv verdi (92,59%). Svarene på laktatacidose på GRUNN AV AKI viste en spesifisitet og positiv prediktiv verdi på 100%. Svarene på» respirasjonsjustering » viste høy sensitivitet (91,89%), men lav spesifisitet (38,46%) (Tabell 2).
Vi fant bare noen få statistiske outliers i Våre Bland-Altman Tomter. En pasient hadde høye forskjeller I HCO3 – (4,6 mmol / l), pCO2 (15,3 mmHg) OG BE (6,7 mmol / l). I en annen pasient så vi disse forskjellene i pH (0,126 enheter), BE (6,8 mmol / l) og laktat (3,4 mmol / l).
Diskusjon
i denne studien, inkludert intuberte voksne innlagt På Akuttmottaket, tok vi sikte på å vurdere avtalen mellom venøse og arterielle blodgassresultater og om bruk av venøs i stedet for arterielle blodgasser ville føre til en annen tolkning av pasientens forhold (annen diagnostisk bane) eller en endring i behandlingen (f.eks. justering av åndedrettsvern). Da akutt behandling av kritisk syke pasienter i ED ofte er basert på arterielle blodgassresultater, var vi spesielt interessert i om akutte behandlingsstrategier ville endre seg når vi bare stolte på venøse blodgassverdier.
Vi fant en stort sett god avtale mellom venøse og arterielle blodgassresultater, som er i samsvar med tidligere data (REF). Sekstiseks prosent av pH-målingene var innenfor de fastsatte grensene. I litteraturen ble lignende LOA akseptert som tyder på at venøs pH er en god surrogatparameter.6-8 En tidligere studie gjort Av Kelly et al viste LOA av -0.11 til 0,04 enheter, lik VÅR LOA (-0,05 enheter til 0,09 enheter).9 Sammenligning av studieresultatene våre med andre fant vi grenser satt av Rang et al ved hjelp av en undersøkelse.10 Åttito prosent av våre målinger kunne bli funnet innenfor disse grensene. Den venøse pH kan brukes som en surrogatparameter for arteriell pH. Det skal imidlertid bemerkes at det ikke foreligger klare data for klinisk relevante grenser.
Nittito prosent AV HCO3-målingene var innenfor de fastsatte grensene. Kelly et al viste en gjennomsnittlig forskjell på -1,2 mmol / l og LOA mellom -5,12 og 2,73 mmol / l.11 til sammenligning fant vi bedre enighet mellom venøs og arteriell bikarbonat (gjennomsnittlig forskjell 0,338 mmol / l, LOA -2,27 til 2,9 mmol / l).
Nittitre prosent av pasientene med hyperkapni ble korrekt identifisert. Venøs pCO2 kan derfor brukes til å screene for hyperkapni og trendovervåking, men kan ikke erstatte arteriell pCO2 fullt ut. Denne observasjonen gjenspeiler tidligere data.12,13
Nittito prosent AV be-målingene var innenfor de fastsatte grensene. I litteraturen kunne vi finne lignende middelverdier Og smalere LOA flere tidligere studier konkluderte med at venøs BE kan brukes som surrogatparameter, men data er motstridende.8,14 – 16 våre resultater tyder på at venøs BE kan brukes som en surrogatparameter for arteriell BE på grunn av AT VÅR LOA er smal nok til grensene vi satte, selv om de var bredere enn de fleste verdier vi fant i litteraturen.
vi fant utmerket avtale mellom venøse og arterielle laktatnivåer, sammenlignbare med tidligere litteratur.17 en studie fra 2016 fant en større forskjell mellom arteriell og venøs laktat hvis verdien er over 4 mmol / l. vi kunne ikke finne noe konkret bevis for dette i vår studie.18 Hynes et al fant en gjennomsnittlig forskjell på 0,16 MED LOA på 1,10 til 1,40. VÅR LOA var bredere enn i denne studien.19 Dette kan skyldes de ulike pasientpopulasjonene som ble analysert i denne studien. Mot vår første antagelse var perifere venøse laktatnivåer ikke alltid høyere enn arterielle nivåer. Trettifire prosent av pasientene våre hadde høyere arterielle målinger. Mulige forklaringer er spekulative, alt fra forskjeller i punkteringsstedet og tidspunktet for blodprøvetaking til den hemodynamiske situasjonen.vår spørreskjemaanalyse viste at de fleste spørsmålene ble riktig besvart ved hjelp av venøs blodgass. Ett hundre prosent av pasientene med metabolsk alkalose ble korrekt diagnostisert. 91% av pasientene som trengte respiratorisk justering ville ha fått det med venøs blodgass på hånden. Respiratoren ville imidlertid ha blitt justert for 62% av pasientene som ikke trenger det.
vi tilskrev disse endringene til de kjente forskjellene i pO2 og pCO2 mellom venøs og arteriell blodgass.De fleste syrebaseforstyrrelsene kan diagnostiseres korrekt med venøs blodgass, noe som gjør det til et godt verktøy for tidlig tolkning og terapeutiske tiltak før arterielinjen er tilstede. Når det gjelder respiratorjustering, vil vi anbefale å bruke arteriell blodgass da konklusjonene fra venøs blodgass førte til feil endringer i behandlingen.
for å forklare våre statistiske avvikere forsøkte vi å finne likheter mellom de aktuelle sakene. De fleste av dem kan forklares med alvorlighetsgraden av saken (sepsis, lange gjenopplivingstider, metabolsk dysfunksjon) mens for andre kunne vi ikke finne noen åpenbar forklaring.De fleste studier funnet i litteraturen undersøker forskjellen mellom arterielle og venøse blodgasser fokusert på spesifikke sykdommer eller tilstander, inkludert KOLS, hyperkapni eller dyspnø eller bare på en verdi. I motsetning analyserte vi alle påfølgende pasienter som ble intubert i arkivert og innlagt Til Beredskapsavdelingen uavhengig av den underliggende sykdommen. Vår studiekohort kan dermed bedre gjenspeile pasientpopulasjonen som oppstår i daglig klinisk praksis ved En Beredskapsavdeling.
Begrensninger
studien er hovedsakelig begrenset av sin lille utvalgsstørrelse. Mangelen på klart definerte klinisk akseptable grenser i litteraturen begrenser tolkbarheten av våre resultater ytterligere. En generell definisjon av akseptable grenser vil være nyttig for videre studier og klinisk praksis. Videre inkluderte vårt kollektiv hovedsakelig mannlige pasienter over 50 år. Vi kunne bare finne få ekstremer i pasientens vitale tegn (BP, SpO2, RF). MEN DE vi kunne finne var veldig forskjellige (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22) som indikerer at vårt kollektiv bestod av for det meste stabile, men også noen kritisk syke pasienter. Denne undergruppen av intuberte pasienter kunne undersøkes mer grundig i en større kollektiv.
Konklusjon
PH, bikarbonat, BE og laktat fra venøst blod kan brukes som surrogater for arterielle målinger. Venøs pCO2 kan brukes til screening av hyperkapni og trending. De fleste syre-base lidelser kan være riktig diagnostisert med venøs blod gass. Vi vil likevel anbefale å bruke en arteriell blodgass for riktig åndedrettsvernjustering.