Hvordan oppnå infeksiøs endokarditt profylakse

Innledning

Infeksiøs endokarditt er en sjelden tilstand; men den høye dødelighet og sykelighet, samt vanskeligheten med behandling, mandat forebyggende tiltak. Tidligere retningslinjer anbefalte antibiotikaprofylakse hos pasienter med underliggende hjertelidelser med moderat eller høy risiko for infeksiøs endokarditt som gjennomgår et bredt spekter av invasive prosedyrer som kan forårsake bakteriemi, inkludert (men ikke begrenset til) invasive tannprosedyrer .I løpet av de siste 10 til 15 årene har tilnærmingen til å anbefale antibiotikaprofylakse for invasive tannprosedyrer blitt satt i tvil, da pasienter opplever en høyere byrde av tilbakevendende bakteriemi i deres daglige tann-og bukkalaktiviteter som børsting, tanntråd og tygging enn de gjør under sporadiske tannintervensjoner. Pasienter med dårlig munnhygiene er mer utsatt for bakteriemi under daglige aktiviteter .den lave forekomsten av sykdommen gjør det nesten umulig å gjennomføre en tilstrekkelig drevet prospektiv randomisert kontrollert studie som undersøker effekten av profylaktiske antibiotika for å forebygge infeksiv endokarditt. Dataene om profylakse er hovedsakelig hentet fra studier hvor bakteriemi anses som surrogat for endokarditt. I fravær av randomiserte kontrollerte studier og andre data av høy kvalitet som favoriserer rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse, har det vært et paradigmeskifte i store samfunnsretningslinjer.the European Society Of Cardiology (ESC) og American Heart Association (Aha) retningslinjer har hver begrenset profylaktiske antibiotika til de pasientene med høyest risiko for uønskede utfall. RETNINGSLINJENE FRA NATIONAL Institute For Health And Clinical Excellence (NICE) gikk et skritt videre og rådet helt mot profylaktiske antibiotika.

høyrisikopersoner som antibiotikaprofylakse skal gis, er som følger :

• Pasienter Med proteseventiler (inkludert transkateterventiler) og pasienter som har gjennomgått ventilreparasjon der et protesemateriale brukes.
• Pasienter med tidligere infektiv endokarditt i anamnesen.
• Pasienter med cyanotiske medfødte hjertefeil.
• Pasienter i de første seks månedene etter kirurgisk eller perkutan reparasjon av medfødt hjertesykdom med protesemateriale(ubestemt ved rest shunt eller valvulær regurgitasjon).

ESC retningslinjer skiller SEG fra AHA retningslinjer som sistnevnte anbefaler profylakse hos hjertetransplanterte mottakere som utvikler hjerteventulopati.retningslinjene definerer høyrisikopersonene som de som sannsynligvis vil lide av et dårlig utfall i stedet for den kumulative risikoen for endokarditt. Nylige epidemiologiske data har vært enige om at de høyeste oddsene for å utvikle endokarditt eller dø av endokarditt om fem år var hos de med tidligere infeksiv endokarditt, proteser eller reparerte ventiler, medfødt hjertesykdom behandlet med palliativ shunt eller kanal og cyanotisk medfødt hjertesykdom. Imidlertid viste dataene også at oddsen for å utvikle eller dø av endokarditt var signifikant høy i visse mellomrisikoforhold som revmatisk ventilsykdom og medfødte ventilavvik, sammenlignbar med flere høyrisikoforhold, og enda høyere enn hos de med medfødte mangler reparert med protesemateriale, selv i de første seks månedene .Tidstrendstudier etter innføringen av disse retningslinjene og case-kohortstudier av motstridende resultater har holdt debatten i live i mer enn et tiår etter deres første introduksjon. I mellomtiden har endokarditt hos eldre og tilfeller relatert til helsetjenester økt med et skifte i forårsakende mikroorganismer til stafylokokker . De viktigste trinnene i endokarditt forebygging forbli utdanne pasienter til å opprettholde god oral og kutan hygiene, samt å følge strengt til sterile teknikker under invasive prosedyrer i helsevesenet innstillingen.

Risiko relatert til antibiotikaprofylakse

Store ulemper som førte til begrensning av rutinemessig antibiotikaprofylakse var fremvoksende antibiotikaresistens, potensielle bivirkninger og kostnadene ved behandling av en stor populasjon for å forhindre et enkelt tilfelle av endokarditt. Profylaktiske antibiotika var assosiert med en økning i antibiotikaresistens, spesielt når det ble administrert gjentatte ganger. Ingen fatale reaksjoner relatert til 3 gram amoksicillin resepter ble rapportert i England mellom 2004 og 2014; det var 22,62 ikke-fatale reaksjoner/millioner resepter. Seks hundre (600) mg clindamycin forårsaket 13 fatale og 149 ikke-fatale reaksjoner/millioner resepter, hovedsakelig relatert til superinfeksjoner med clostridium difficile .En fersk case-crossover studie har vist at en rekke invasive prosedyrer forut for endokarditt, og antallet som trengs for å behandle var 476 for å hindre en enkelt endokarditt tilfelle hvis profylakse var 100% effektiv. Dette tallet var lavere i noen høyere risikointervensjoner .

Kostnadseffektivitet av antibiotikaprofylakse

selv om kostnadene ved å administrere en enkelt dose profylaktisk antibiotika til en enkelt person ikke er høy, kan det kumulative antall resepter i samfunnet føre til en høy økonomisk byrde. En studie fra USA rapporterte at antibiotikaprofylakse før tannbehandling i en pasientpopulasjon som antas å være i fare for fjerntliggende infeksjoner, kan koste opptil $ 145 millioner per år . I en kostnadseffektivitetsstudie etter NICE-retningslinjene ble antibiotikaprofylakse for pasienter med middels eller høy risiko for endokarditt sammenlignet med ingen antibiotika beregnet til å spare £2,47 per pasient med amoksicillin og £3,65 med klindamycin. I høyrisikogruppen er besparelsene nesten £40 per pasient. Dette vil føre til en kumulativ besparelse på mellom 5,5-8,2 millioner kroner med gevinster på 2 687 kvalitetsjusterte leveår årlig . Anbefalingen for administrering av profylaktiske antibiotika til en høyrisikopopulasjon virker rimelig.

antibiotikaregimer for infeksiøs endokardittprofylakse

Invasive tannbehandlinger

antibiotikaprofylakse anbefales for invasive tannbehandlinger som involverer manipulering av gingivalvev eller periapisk region eller perforering av slimhinnen når det utføres på høyrisikopersoner . Australske retningslinjer har gitt en liste over tannprosedyrer som sannsynligvis vil forårsake en høy forekomst av bakteriemi som alltid krever profylakse. Disse områdene følger :

• Tannutvinning.
• Periodontal kirurgi, subgingival skalering og rot planlegging.
• Replantation av avulsed tenner.
• andre kirurgiske prosedyrer som implantatplassering eller apikoektomi.

Prosedyrer som forårsaker en moderat forekomst av bakteriemi kan vurderes som profylakse dersom flere prosedyrer utføres, i tilfeller der prosedyren er forlenget, eller i forbindelse med periodontal sykdom.

antibiotikaprofylakse anbefales ikke for prosedyrer med lav mulighet for bakteriemi som:

• lokalanestetiske injeksjoner.
• Dental Røntgenstråler.
• Behandling av overfladiske karies.
• Plassering Og justering Av Ortodontiske apparater.
• Etter shedding av melketenner.
• Etter leppe eller oral traumer.

det profylaktiske antibiotika skal være effektivt mot viridans gruppe streptokokker. Retningslinjene anbefaler 2 gram amoksicillin gitt oralt som en enkeltdose 30-60 minutter før prosedyren som det valgte stoffet for infeksiv endokardittprofylakse. Amoxicillin har vist seg å være effektiv for å redusere bakteriemi relatert til tannbehandling . Amoxicillin er et semisyntetisk aminopenicillin, som kan inaktiveres av beta-laktamaser. Den har bakteriedrepende aktivitet mot streptokokker og enterokokker. Den når toppkonsentrasjoner innen en til to timer etter oral administrasjon, den har en kort halveringstid på 1,5 timer, men terapeutiske nivåer opprettholdes i nesten seks timer. Den har høy oral biotilgjengelighet. Den vanlige pediatriske dosen er 50 mg / kg, med maksimalt opptil 2 gr. Hvis pasienten ikke klarer å ta orale medisiner, anses parenteral administrering av 2 gr amoxicillin eller ampicillin som et alternativ.

Oral eller parenteral administrering av cephalexin 2 gr for voksne eller 50 mg / kg for barn, eller parenteral administrering av cefazolin eller ceftriaxon 1 gr i. m. / iv. for voksne eller 50 mg/kg i.m./iv for barn er andre alternativer. Cephalexin kan erstattes av en annen første-eller andregenerasjons oral cefalosporin med tilsvarende dosering.

hos pasienter som er overfølsomme for penicillin, er retningslinjene enige om at det alternative stoffet er clindamycin 600 mg (15-20 mg / kg opp til 600 mg for barn). Det kan administreres oralt eller intravenøst 30-60 minutter før prosedyren. Clindamycin er en bakteriostatisk proteinsyntesehemmer. Maksimal serumkonsentrasjon oppnås innen 45 til 60 minutter etter oral administrering. Clindamycin er effektiv mot streptokokker og meticillinfølsomme stafylokokker. Noen studier har imidlertid stilt spørsmålstegn ved styrken av clindamycin profylakse . MENS ESC retningslinjer anbefaler utelukkende clindamycin i penicillin-allergiske pasienter, AHA og Australske retningslinjer gir en rekke alternativer i denne gruppen av pasienter. Aha-retningslinjene anbefaler makrolider, 500 mg azitromycin eller klaritromycin (15 mg/kg for barn). De Australske retningslinjene anbefaler glykopeptider, MEN ESC-retningslinjene anbefaler ikke glykopeptider og fluorokinoloner på grunn av mangel på bevis på deres effekt. Cefalosporiner bør avstå fra bruk hos pasienter som har opplevd anafylaksi, angioødem eller urtikaria relatert til penicilliner.

det er viktig å administrere profylakse før prosedyren slik at minimal hemmende konsentrasjon av legemidlene vil være tilstede fra begynnelsen av prosedyren. Hvis pasienten ikke kan motta et profylaktisk antibiotikum før prosedyren, kan det administreres opptil to timer etter prosedyren, men forsinkelse i behandlingen kan føre til økt bakteriemi. Hvis pasienten trenger flere inngrep, bør profylakse gjentas med hver. Det anbefales å fullføre nødvendige tiltak i en eller to økter hvis det er mulig. Gitt at påfølgende eksponeringer til samme antibiotika øker resistensfrekvensen, kan helsepersonell velge å velge forskjellige antibiotika for påfølgende økter. Disse kan være de andre linjers alternative terapiene nevnt i retningslinjene eller administrere pasienten en kombinasjon av beta-laktamasehemmer som amoksicillin-klavulanat eller sulbactam-ampicillin . Hvis pasienten allerede er på antibiotikabehandling med penicilliner, kan operasjonen forsinkes til etter opphør av antibiotika og restaurering av oral flora. Hvis dette ikke er mulig, kan en alternativ gruppe antibiotika foretrekkes.

ikke-dentale, ikke-kardiale invasive prosedyrer

ESC-retningslinjer anbefaler rutinemessig profylakse mot infeksiøs endokarditt under respiratoriske, gastrointestinale, urogenitale, dermatologiske eller muskuloskeletale prosedyrer, med mindre det utføres på et infisert eller kolonisert sted. Disse prosedyrene kan omfatte snitt eller drenering av lokale abscesser eller prosedyrer utført gjennom infisert hud. Hvis patogenet er kjent, bør det behandles tilsvarende. Hvis patogenet ikke er kjent, bør den empiriske profylaksen dekke de vanligste patogenene på det stedet. Beslutningen om å administrere profylakse mot infeksjoner på operasjonsstedet bør tas uavhengig av relevante retningslinjer.

for åndedrettsprosedyrer som involverer infisert vev, kan anti-stafylokokk penicilliner eller første-eller andre generasjons cefalosporiner som oral cephalexin 2 gr (50 mg / kg for barn opptil maksimalt 2 gr) eller i. v. cefazolin 1 gr, administreres 30-60 minutter før prosedyren. Clindamycin kan være et alternativt stoff mot stafylokokker.

Gastrointestinale og genitourinære prosedyrer har høyere risiko for enterokokker og andre gram-negative baciller. Imidlertid forårsaker gram-negative baciller sjelden endokarditt. Asymptomatisk kolonisering av urin bør behandles før kirurgi. Hvis prosedyrene er akutte eller involverer infisert vev, bør antibiotika av valg være effektivt mot enterokokker. Amoxicillin og ampicillin er de valgte stoffene; vancomycin kan administreres til penicillin-overfølsomme pasienter.

hvis infeksjon involverer hud eller subkutant vev, kan staphylococcus aureus (meticillinsensitiv eller meticillinresistent), beta-hemolytiske streptokokker eller koagulasenegative stafylokokker være patogener. Vancomycin 15 mg / kg (1-1, 5 gr) gitt som en langsom infusjon av 1 time før prosedyren er det valgte stoffet for forebygging av meticillinresistent s. aureus eller patogen s. epidermidis .

profylakse mot Hjerteimplanterbare enheter

den voksende populasjonen som er kandidater for hjerteimplanterbare enheter, har ført til en økning i hjerteimplanterbare enheter.

Enhetsrelatert infeksiøs endokarditt (som involverer bly og / eller trikuspidalklaff) er en del av spekteret av hjerteimplanterbare enhetsinfeksjoner og kan forekomme hos pasienter uten andre hjerteavvik. Staphylococci, både s. aureus og koagulase-negative stafylokokker, er de mest utbredte mikroorganismer involvert. Priser på meticillinresistens kan variere mellom institusjoner. I en stor randomisert placebokontrollert studie reduserte en enkeltdose cefazolin 1 gr i.v. umiddelbart før prosedyren som profylakse signifikant enhetsrelaterte infeksjoner . Cefazolin 1 gr i. v. innen 60 minutter av enheten implantasjon virker rimelig som stoffet av valget der meticillin resistens ikke er utbredt. Vancomycin gitt som en langsom infusjon (1gr/time) kan foretrekkes i institusjoner hvor meticillinresistens kan være et problem, eller pasienten er kjent for å være kolonisert med meticillinresistente stafylokokker. Vancomycin kan også administreres i tilfelle penicillin overfølsomhet. Britiske retningslinjer for diagnostisering, forebygging og behandling av intrakardiell enhetsinfeksjon foretrekker glykopeptider over cefalosporiner som førstelinjeantibiotika.

Tabell 1. Sammendrag av antibiotikabruk i endokardittprofylakse.

Tilpasset med tillatelse fra .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* Vancomycin skal gis som en langsom infusjonsdose på 1 gr/time. Start infusjonen 60-90 minutter før prosedyren.

Konklusjoner

Infeksiøs endokarditt er sjelden, men har en høy dødelighet. Retningslinjer har ikke vært helt enige om antibiotikaprofylakse ved forebygging av endokarditt. Kontroverser om profylaktisk antibiotikabruk for forebygging har ikke opphørt det siste tiåret. Å gi profylakse til personer med høy risiko for uønskede utfall som gjennomgår høyrisikoprosedyrer, virker effektivt og kostnadseffektivt.