verken supraventrikulære eller ventrikulære takyarytmier er mindre vanlige under graviditet.1,2 når de blir diagnostisert, er pasienter, slektninger og leger ofte bekymret for ektopiske slag og vedvarende arytmier.3,4 man bør stille spørsmål om arytmier skal behandles på samme måte som de ville være utenfor graviditet fordi alle vanlige antiarytmiske legemidler krysser moderkaken.5 farmakokinetikken til legemidler endres under graviditet, og blodnivåene må kontrolleres for å sikre maksimal effekt og unngå toksisitet.6-8 den største bekymringen for antiarytmisk legemiddelbehandling under graviditet er de potensielle bivirkningene på fosteret. I tillegg, i alle gravide kvinner med arytmi, er føtal hjertevurdering nødvendig fordi føtal takyarytmier kan forekomme alene eller kombinert med takyarytmier hos moren.9,10 av disse grunner er behandling av hjertearytmier i intensiv omsorg og akuttmedisin vanskelig under graviditet. Riktig behandling basert på en forståelse av mekanismen som forårsaket arytmen kan ikke bare være livreddende for moren, men kan også spille en viktig rolle for fosteret.11,12 formålet med denne artikkelen er å oppsummere nye strategier for gravide kvinner med supraventrikulære eller ventrikulære takyarytmier som trenger akutt behandling.
Maternale Arytmier Under Graviditet
Forekomst og Første Manifestasjon
Supraventrikulære eller ventrikulære takyarytmier kan bli hyppigere eller kan utvikles for første gang under graviditet.13 en økt forekomst av hjertearytmier er rapportert under graviditet hos pasienter med og uten identifiserbar hjertesykdom.14 nyoppstått eller økt frekvens av supraventrikulære eller ventrikulære takyarytmier er rapportert under graviditet hos pasienter med pre-eksitasjonssyndrom eller andre årsaker.15 Økt sympatisk aktivitet under graviditet er foreslått som en mekanisme for økt forekomst av arytmier.1,16 forekomsten av hjertetakyarytmier kan også være relatert til fysiologiske endringer som oppstår under graviditet, for eksempel økt hjertefrekvens, redusert perifer motstand og økt slagvolum.17 Lee et al.18 rapporterte lav risiko for første utbrudd av paroksysmal supraventrikulær takykardi (SVT) under graviditet, med en forekomst på 4%.
av 107 pasienter med en tilleggsvei-mediert takykardi, hadde syv den første starten av takykardi under graviditet. Av de 100 pasientene med atrioventrikulær (av) nodal re-entrant takykardi, hadde man den første starten av takykardi under graviditet. Ventrikulær takykardi (VT)er sjelden observert under graviditet: Nakagawa et al.8 studerte 11 gravid kvinne som opplevde nye ventrikulære arytmier under graviditeten. Utbruddet av den første episoden ble fordelt likt over de tre trimesterene. Forfatterne konkluderte med at ulike hemodynamiske og neurohumorale endringer forbundet med graviditet spiller en viktig rolle i ventrikulær arytmogenese.8 hos kvinner med kjente tilbakevendende Episoder Av SVTs hadde 14 av de 63 pasientene (22%) med takykardi i gravide og ikke-gravide perioder forverring av symptomer under graviditeten.18 Lignende observasjoner har blitt rapportert av andre.19,20
Typer Arytmi
Shotan et al14 vurderte forholdet mellom symptomer og hjertearytmier hos 110 påfølgende gravide pasienter uten tegn på hjertesykdom henvist til evaluering av hjertebank, svimmelhet og synkope (gruppe G i). Disse pasientene ble sammenlignet med 52 påfølgende gravide pasienter henvist til evaluering av symptomatisk funksjonell prekordial bilyd (gruppe G II). Sinus bradykardi (hjertefrekvens <60bpm) registrert Under Holter-overvåking (1% I G i, 2% I G II; p=NS) og sinus takykardi (hjertefrekvens >100bpm: 9% I G i, 10% I G II; p=NS) var relativt sjeldne, mens det var en høy frekvens av sinusarytmier i begge grupper (f.eks. 61% i g i, 69% i g ii; p=ns). Isolerte atriale premature slag (Apb) ble sett hos 56% Av G i og 58% AV g II-pasientene (p=NS); komplekse Apber (5% GI og 0% G II; p=NS) eller SVT (1% G i og 6% G II; p=NS) ble observert sjelden. Isolerte ventrikulære premature slag (PVCs) ble registrert hos 49% Av G i og 40% AV g II pasientene (p=NS), mens forekomsten av multifokale PVCs var høyere I g I (12%) enn HOS G II pasienter(2%; p < 0,05). VT eller ventrikulær fibrillasjon (VF) ble ikke registrert hos noen av pasientene.14
Diagnostiske Prosedyrer
før behandlingsstart er det viktig å korrekt diagnostisere typen og mekanismen til den underliggende arytmen slik at de riktige terapeutiske modaliteter kan implementeres. Den gravide pasienten med arytmier søker vanligvis legehjelp på grunn av hjertebank, ørhet, kortpustethet eller angst. Ledetråder for korrekt diagnose og behandling kommer fra funn under fysisk undersøkelse og korrekt analyse av elektrokardiogrammet (EKG).21 Å Kjenne EKG-egenskapene til de forskjellige typer smale (qrs bredde <0,12 s) eller brede (QRS bredde >0,12 s) takykardier, er det av ekstrem betydning å skaffe EKG-dokumentasjon av arytmen slik at den gravide kvinnen kan få riktig behandling.
Fosterarytmier Under Graviditet
Forekomst
i utero kan alle typer arytmi forekomme. De er ofte intermitterende og kan forsvinne til levering eller nyfødtperioden.22,23 fosterarytmier kan ha en betydelig risiko for morbiditet og mortalitet, spesielt når arytmier forårsaker hydrops fetalis, som er forbundet med fosterdød eller nevrologisk skade.24,25 I 2003 Var Det I Den Sveitsiske prospektive FETCH-studien en 11% forekomst av arytmier i 433 føtale ekkokardiografiske undersøkelser (www.neonat.ch). blant disse arytmier var supraventrikulære premature slag tilstede i 79%, atrieflimmer (AF) i 2%, SVT i 15% og AV-blokker i de resterende 4%. Det er rapportert at av nodal re-entrant takykardi, ektopisk atrial takykardi eller atrieflutter (aflut) er alvorlige og truende rytmeforstyrrelser hos humant foster.26 en føtal takykardi med moderat til høy hastighet med 1: 1 retrograd ledning og dårlig hjertetoleranse kan skyldes en kryssende ektopisk takykardi.27 i motsetning til arytmier med hjertefrekvens > 100bpm, kan høy grad av-blokk med vedvarende føtal bradykardi forekomme i enten normale hjerter eller de med strukturelle sykdommer.28,29 det er en dårlig prognose når høy grad av-blokk er forbundet med medfødt hjertesykdom. I noen tilfeller er føtal medfødt av-blokk forårsaket AV qt-forlengelse eller immunmedierte sykdommer.30
Diagnostiske Prosedyrer
beskrivelsen av intrauterin AFlut Av Carr og McLure i 1931 er trolig den første publiserte rapporten. Blumenthal et al. dokumenterte intrauterin arytmier ved bruk av føtal elektrokardiografi i 1968. Foreløpig er føtal ekkokardiografi den beste metoden og er fortsatt hjørnesteinen for in utero diagnose av arytmier.31 det er vist at elektrofysiologiske mekanismer for føtale supraventrikulære takyarytmier kan avklares med superior vena cava / aorta Doppler flow-opptak.32 tverrsnitts ekkokardiografi, m-modus og echo-Doppler har blitt brukt til differensiering av supraventrikulær fra ventrikulære arytmier. Konvensjonell føtal ekkokardiografi av hjertet ble oppnådd for å utelukke strukturell hjertefeil. Det er mulig å bestemme atriell hastighet ved Hjelp Av m-modus ekkokardiografi, mens ventrikulær hastighet bestemmes ved Bruk Av M-modus og / eller echo-Doppler.
Akutt Terapi Av Supraventrikulære Arytmier Hos Gravide
Smal-qrs-kompleks Takykardi
Smal-QRS-kompleks takykardi er en hjerterytme med en hastighet raskere enn 100bpm og EN QRS-varighet på mindre enn 0,12 s. 21 pasienten med smal-QRS-kompleks takykardi søker vanligvis legehjelp på grunn av hjertebank, lyshet, kortpustethet eller angst. Hos mange pasienter med smal-qrs–kompleks takykardi er takykardihastigheten svært høy (180-240BPM); derfor, etter takykardi, kommer pasienten snart etterpå i en intensivavdeling for diagnose og behandling. Den endelige diagnosen av smal-qrs-kompleks takykardi kan gjøres hos de fleste pasienter basert på 12-led EKG OG kliniske kriterier. Akutt behandling bør initieres basert på den underliggende mekanismen. Ved vanlig smal-QRS-kompleks takykardi (qrs bredde <0,12 s) bør vagale manøvrer initieres for å avslutte arytmen eller for å modifisere av-ledning.21,33 hvis dette mislykkes, adenosin eller kalsiumkanalblokkere (verapamil) er legemidler av førstevalg (Se Figur 1). Spesifikke antiarytmika bør unngås når det er mulig under disse tilstandene, fordi alle vanlige antiarytmika krysser placenta og kan forårsake alvorlige bivirkninger for fosteret.
fordelen med adenosin 9-18 mg intravenøst (IV) som bolus i forhold til intravenøse kalsiumantagonister eller betablokkere er relatert til dens hurtighet og kort halveringstid.34 i tillegg indikerer den nåværende rapporterte kliniske erfaringen hos mennesker med adenosin under graviditet ingen teratogenisitet eller andre bivirkninger for fosteret, og DEN er like effektiv for å avslutte SVT (effektrater >90%) hos gravide kvinner som hos pasienter som ikke er gravide. Langtidsvirkende midler (iv kalsiumkanalblokkere eller kardioselektive betablokkere) er av begrenset verdi på grunn av en mulig økning av hypotensive og / eller bradykardieffekter.10 hos pasienter med av nodal re-entrant takykardi ER IV kalsiumkanalblokkere akseptable legemidler. Den største erfaringen har påløpt med verapamil 10 mg IV over tre minutter, 5 mg IV hos kvinner med tidligere betablokkerbehandling og / eller hypotensjon (RRsyst <100mmHg).
Kliniske studier av verapamil hos gravide kvinner har ikke vist bivirkninger på verken pasient eller foster. I. v. administrering av verapamil medfører imidlertid en risiko for fremskynding av maternal hypotensjon og sekundær hypoperfusjon. I tillegg er verapamil i stand til å forårsake føtal bradykardi, HØY grad av-blokk og hypotensjon. Graviditet er også relatert til økt frekvens av arytmier hos tidligere asymptomatiske pasienter med Wolff-Parkinson – White syndrom.35 derfor er ajmaline 50-100MG IV OVER fem minutter et alternativt antiarytmisk legemiddel i nødstilfeller, spesielt hos pasienter med tilbehørsveier; dette har blitt brukt i mange år hos ikke-gravide pasienter med sirkusbevegelse takykardi.36 det foreligger ikke tilstrekkelige data vedrørende teratogenisitet eller andre bivirkninger på fosteret når ajmaline brukes. Derfor bør ajmalin unngås i løpet av første trimester og brukes kun når andre terapeutiske alternativer ikke er tilstede eller til og med mislykket. Hvis vagale manøvrer og / eller uspesifikke eller spesifikke legemidler er ineffektive ved avslutning AV SVT, tolereres likestrøm (DC) kardioversjon (10–50J) godt og effektivt ved avslutning av arytmen.4 hos svært få gravide pasienter med ellers uhelbredelig takykardi, enten med legemidler eller med likestrømsenergi, er en ‘rednings’ radiofrekvensablasjon indisert og mulig, med gode resultater og ingen alvorlige bivirkninger for den gravide kvinnen eller fosteret.37
Atrieflimmer og Atrieflutter
enhver arytmi kan forekomme hos den gravide kvinnen, og frekvensen og symptomatisk alvorlighetsgrad av arytmier kan økes under graviditet. SELV OM AF og AFlut er svært hyppige arytmier hos voksne ikke-gravide pasienter, ER AF og AFlut uvanlige i fravær av strukturell hjertesykdom.5 det Er Klart at hemodynamiske, hormonelle, autonome og emosjonelle endringer knyttet til graviditet kan bidra. Ved hemodynamisk forlegenhet forårsaket AV AF / AFlut med rask ventrikulær respons, er elektrisk DC-kardioversjon vanligvis vellykket med 50–100j.38 Kardioversjon skal alltid utføres i synkronisert modus. I AF/AFlut med godt tolerert hemodynamikk har kinidin den lengste sikkerhetshistorien hos gravide kvinner for kjemisk kardioversjon; andre klasse ia / Ic antiarytmi-legemidler er imidlertid også trygge for kortvarig bruk.10
Hastighetsreduserende legemidler (betablokkere) bør administreres før kinidin startes på grunn av sin vagolytiske effekt på av-noden. Hastighetskontroll AV AF er mulig ved bruk av digoksin, betablokkere og / eller verapamil. I. v. administrering av verapamil medfører imidlertid en risiko for fremskynding av maternal hypotensjon og sekundær hypoperfusjon, som forårsaker føtal bradykardi, høy grad AV av-blokk og hypotensjon.
Atrial Premature Beats
APBs hos gravid kvinne med strukturelt normale hjerter er godartede.10 APBs kan bli hyppigere under graviditet, eller de kan utvikle seg for første gang; mange pasienter er bekymret for det.13 pasientopplæring og beroligelse er det første nivået av intervensjon av denne godartede tilstanden. Forverrende faktorer, som kjemiske stimulanser, bør identifiseres og elimineres. Drogbehandling er ikke nødvendig hos de aller fleste gravide kvinner. Hos pasienter som fortsatt er svært symptomatiske, bør behandling med selektive β-adrenerge reseptorblokkere vurderes. De få randomiserte studiene av deres bruk i svangerskapet har gitt motstridende resultater angående deres effektivitet og sikkerhet. Betablokkere krysser lett placenta og kan i store doser forårsake relativ føtal bradykardi. Det foretrukne legemidlet for Behandling av Apb er et β1-selektivt middel (metoprolol). Derimot er β2-blokkere forbundet i noen tilfeller med redusert utero-placental perfusjon og/eller føtal vekstretardasjon, og bør ikke gis.39
Akutt Behandling Av Ventrikulære Arytmier I Den Gravide Kvinnen
en av de viktigste problemene i intensiv omsorg, akuttmedisin og hjerterytmologi er gravide pasienter med tilbakevendende VT, ventrikulær fladder (VFlut) eller VF. Behandling av hjertestans på grunn av livstruende ventrikulære takyarytmier er avgjørende for å forhindre plutselig hjertedød hos mor og foster. Imidlertid krever behandling av den underliggende arytmen en korrekt diagnose. Dette er mulig hos de fleste pasienter som bruker ET 12-led overflate EKG.
Bred-qrs-kompleks Takykardi
fordi et stoff gitt for behandling AV SVT kan være skadelig for en pasient MED VT, er differensialdiagnosen av en bred qrs takykardi kritisk. Bred-qrs-komplekse takykardier (qrs varighet > 0.12s) utgjør ofte et vanskelig diagnostisk og terapeutisk problem.21 Feil gjøres fordi akuttpersonell feilaktig anser VT usannsynlig hvis pasienten er ung og hemodynamisk stabil, og de er ofte uvitende OM EKG-funnene som raskt og nøyaktig skiller VT i mer enn 90% av tilfellene. For å få riktig diagnose er et 12-led EKG ideelt. Diagnostiske ledetråder for differensiering AV VT fra SVT er funn i bly V1 og V6; i tillegg favoriserer EN QRS på 0,14 s eller mer en diagnose AV VT. Det finnes flere mulige mekanismer for bred-qrs-kompleks takykardi.
selv om vedvarende (varighet> 30s) VT er sjelden hos gravide kvinner, er DET noen rapporter OM AT VT (når det oppstår) stammer fra pasienten med et normalt hjerte hovedsakelig fra høyre ventrikulær utløpskanal.21 Idiopatisk venstre VT forekommer også hos gravide pasienter med strukturelt normale hjerter. I motsetning til gravide pasienter med normal venstre ventrikulær funksjon, er det en dårlig prognose når VT er forbundet med strukturell hjertesykdom.10 for akutt behandling er differensiering av VT – enten hemodynamisk ustabil eller stabil – avgjørende. Hvis VT på noe tidspunkt blir ustabilt eller det er tegn på fosterskade, SKAL likestrøms motsjokk (50–100j) leveres umiddelbart (Se Figur 1). Hvis ET DC–sjokk på 50-100j ikke lykkes, er høyere energi obligatorisk (100-360J); dette medfører ingen risiko for mor eller barn. Konservativ behandling er indisert hos alle pasienter med vedvarende VT og stabil hemodynamikk (Se Figur 2). Akutt behandling bør starte MED IV prokainamid eller med ajmaline 50-100MG IV over fem minutter. Prokainamid ser ut til å være like trygt, tolereres godt og har ingen assosiert teratotoksisitet, mens den potensielle risikoen for ajmalin under graviditet er uklar og administrasjonen bør begrenses til nødsituasjoner.10
et annet potensielt antiarytmisk legemiddel er lidokain, som ikke er kjent for å være teratogent. Selv om flere studier har vist noen bivirkninger (økt myometriell tone, redusert blodgjennomstrømning i placenta, føtal bradykardi), er bruken i de tidlige stadiene av graviditeten ikke forbundet med en signifikant økning i forekomsten av fosterskader.4 KLASSE III antiarytmiske midler (sotalol, amiodaron) er svært effektive legemidler hos pasienter med ventrikulære takyarytmier. Under graviditet er begge legemidlene av begrenset verdi: sotalol ser ut til å være relativt trygt, selv om det er 3-5% risiko for å utvikle polymorf eller torsade de pointes takykardi (Se Figur 3). I tillegg må sotalols adrenerge egenskaper vurderes. Amiodaron er kjent for sine mange og alvorlige bivirkninger for både mor og foster, inkludert hypothyroidisme, vekstretardasjon og tidlig levering.40,41 det er begrenset erfaring med amiodaron under graviditet, og behandling med dette legemidlet bør reserveres for livstruende forhold.42 Magnesium Er et annet stoff med antiarytmiske egenskaper, spesielt hos pasienter med torsade de pointes takykardi på GRUNN av qt-forlengelse. Det har lenge vært kjent at magnesiumsulfat 1-2G IV levert over ett til to minutter i nødstilfeller er effektivt for behandling og undertrykkelse av livstruende ventrikulære takyarytmier. Selv om dette stoffet er forbundet med få bivirkninger, har maternal hypotermi og føtal bradyarytmier blitt observert.43 i noen tilfeller er verapamil effektiv hos gravide kvinner med høyre / venstre ventrikulær utstrømning takykardi.44
Ventrikulær Fibrillasjon og Ventrikulær Fladder
Livstruende VF eller VFlut kan forekomme i alle stadier av graviditet og er forbundet med høy risiko for plutselig hjertedød. HOS pasienter MED VF eller VFlut ER DC defibrillering den valgte behandlingsmetoden (100-360J). Rask kardiopulmonal gjenopplivning og tidlig defibrillering VED ENTEN DC-motsjokk eller en automatisert ekstern defibrillator øker sannsynligheten for vellykket gjenopplivning fra VF betydelig.45 for langtidsbehandling er implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) en utmerket tilnærming til å avslutte ventrikulære takyarytmier og for å forhindre plutselig død. DET er få rapporter om ICD-behandling under graviditet, og disse studiene viser tydelig at ICD-implantasjon ikke påvirket graviditet, fødsel eller fosterets helse negativt.46
Ventrikulære Premature Slag
Ventrikulære premature slag (VPBs) hos gravide kvinner med strukturelt normale hjerter er godartet og terapi er vanligvis ikke nødvendig.10 pasientopplæring og beroligelse er det første nivået av intervensjon for denne godartede tilstanden. Forverrende faktorer, som kjemiske stimulanser, bør identifiseres og elimineres. Hos pasienter som fortsatt er svært symptomatiske etter at alle trinn er tatt, er behandling med selektive β-adrenerge reseptorblokkere indisert. De få randomiserte studiene av deres bruk i svangerskapet har gitt motstridende resultater angående deres effektivitet og sikkerhet. Betablokkere krysser lett placenta og kan i store doser forårsake relativ føtal bradykardi. Foretrukne legemidler for Behandling Av VPBs er β 1-selektive midler som metoprolol. Derimot er β2-blokkere forbundet i noen tilfeller med redusert utero-placental perfusjon og / eller føtal vekstretardasjon, og bør ikke velges for behandling Av VPBs.39 det er ingen indikasjon for behandling med klasse III antiarytmika på grunn av deres bivirkninger og tilhørende risiko for proarytmi.14
Akutt Behandling av Fosterarytmier
Behandling av fosterarytmier er svært vanskelig og krever samarbeid mellom ulike konsulenter (obstetrik, kardiologi, neonatologi). Problemet med føtal takyarytmier er risikoen for hydrops fetalis og påfølgende død.47 Svt er de vanligste føtale takykardiene, mens andre arytmier observeres sjeldnere. En analyse av 11 studier rapportert fra 1991 til 2002 viste en føtal SVT som underliggende arytmi hos 73,2% og AFlut hos 26,2%.48 insidensen av hydrops fetalis var lik hos de med AFlut eller SVT (38,6 versus 40,5%; p=NS). Intrauterin død var 8,0% hos Foster AFlut og 8,9% hos FOSTER SVT (p=NS).
Maternal Behandling
behandling av fosterarytmier er mulig enten ved å behandle moren eller ved å behandle fosteret direkte. Antiarytmika som har blitt brukt til å behandle fosterarytmier inkluderer digoksin, betablokkere, verapamil, prokainamid og kinidin. I tilfeller av føtal ventrikulær takyarytmier har antiarytmiske midler i klasse i og KLASSE III blitt fremmet.6,13 Nylig, Ander et al. rapportert en 25 år gammel gravid kvinne med vedvarende føtal takykardi (rate 267bpm) og påfølgende hydrops fetalis.47
kvinnen ble behandlet med flekainid og digoksin og takykardi konvertert til sinusrytme. Noen dager senere var det ingen tegn til hjertesvikt hos fosteret. I en annen publikasjon, Khosithseth et al. beskrevet tre tilfeller med hydrops fetalis på grunn av supraventrikulære takyarytmier vellykket behandlet med amiodaron og digoksin eller kombinasjonen av digoksin, prokainamid og propranolol.40
Direkte Føtal Terapi
hvis maternal behandling ikke undertrykker eller reduserer graden av føtal takyarytmier i tilstrekkelig grad, er direkte legemiddeladministrasjon til fosteret obligatorisk. Det er brukt direkte fosterbehandlingsregimer som består av intraperitoneal OG / ELLER umbilical IV-administrasjon av ulike legemidler. I tillegg tillater umbilical drug administration ikke bare direkte behandling, men også medisinsk overvåking. Hansmann et al. beskrevet 60 tilfeller med fosterarytmier: 26 tilfeller (43%) med hydrops fetalis og 34 tilfeller uten (57%). Når takyarytmier var refraktære for transplacental behandling, ble fosterbehandling utført med direkte umbilical drug administration.49 av de 60 tilfellene var 54 SVT og seks Var AFlut. I løpet av de ni årene av studien hadde ulike legemiddelregimer blitt brukt. Tjue fostre (77%) med takyarytmier og hydrops fetalis overlevde og alle 34 ikke-hydropiske fostre overlevde. Direkte fosterbehandling er derfor svært effektiv VED SVT og AFlut og vil føre til fosteroverlevelse. Amiodaron synes å være det valgte stoffet for direkte terapi; det finnes imidlertid også andre effektive stoffer (digoksin, betablokkere, flekainid, adenosin).50,51 Til tross for de mange bivirkningene av amiodaron, er flertallet av barn i perinatal perioden helt normale til tross for intrauterin terapi med amiodaron for takyarytmier.
Kliniske Implikasjoner
under graviditet observeres en økt forekomst av mors hjertearytmier, alt fra klinisk irrelevante isolerte Apber eller Vpber til svt og VT eller VF. Hos alle gravide pasienter med takyarytmier er evaluering av underliggende etiologi og graden av venstre ventrikulær funksjon/dysfunksjon avgjørende. Korrekt behandling av arytmier i intensivpasienten bør være basert på forståelse av årsakssammenheng. Hos gravide kvinner med maternelle og/eller føtale arytmier bør terapeutiske strategier baseres på tverrfaglig samarbeid (obstetrikk, kardiologi, neonatologi). Generelt er akutt terapi av arytmier under graviditet lik den hos den ikke-gravide pasienten. Det bør imidlertid tas spesielle hensyn til potensielle teratogene og hemodynamiske bivirkninger på fosteret. Med dette i tankene kan en vellykket graviditet, for både mor og foster, vanligvis være resultatet.