Forebygging og Behandling Av Postpartumblødning

Diagnose og Behandling

diagnosen postpartumblødning begynner med anerkjennelse av overdreven blødning og metodisk undersøkelse for å bestemme årsaken (Figur 1). Den» Fire Ts » mnemonic (Tone, Traumer, Vev og Trombin) kan brukes til å oppdage spesifikke årsaker (Tabell 1).

/ div >

tone

uterin atony er den vanligste årsaken til postpartumblødning.28 fordi hemostase assosiert med placentaseparasjon avhenger av myometriell sammentrekning, behandles atony først ved bimanuell uteruskompresjon og massasje, etterfulgt av legemidler som fremmer livmor sammentrekning.

Livmor Massasje

Rask blodstrøm etter levering av morkaken bør varsle legen om å utføre en bimanuell undersøkelse av livmoren. Hvis livmoren er myk, utføres massasje ved å plassere en hånd i skjeden og skyve mot legemet, mens den andre hånden komprimerer fundus ovenfra gjennom bukveggen (Figur 2).29 det bakre aspektet av livmoren masseres med bukhånden og det fremre aspektet med vaginalhånden.

Uterotoniske Midler

Uterotoniske midler inkluderer oksytocin, ergotalkaloider og prostaglandiner. Oksytocin stimulerer det øvre segmentet av myometriumet til å trekke seg rytmisk, noe som innsnevrer spiralarterier og reduserer blodstrømmen gjennom livmoren.30 Oksytocin er en effektiv førstelinjebehandling for postpartumblødning31; 10 internasjonale enheter (IE) skal injiseres intramuskulært, eller 20 IE i 1 L saltvann kan infunderes med en hastighet på 250 mL per time. Så mye som 500 mL kan infunderes over 10 minutter uten komplikasjoner.10

Metylergonovin (Metergin) og ergometrin (ikke tilgjengelig I Usa) er ergotalkaloider som forårsaker generalisert glatt muskelkontraksjon der de øvre og nedre segmentene av livmoren trekker seg tetanisk.32 en typisk dose metylergonovin, 0,2 mg administrert intramuskulært, kan gjentas etter behov med intervaller på to til fire timer. Fordi ergotalkaloidmidler øker blodtrykket, er de kontraindisert hos kvinner med preclampsia eller hypertensjon.33 andre bivirkninger inkluderer kvalme og oppkast.33

Prostaglandiner øker livmorkontraktiliteten og forårsaker vasokonstriksjon.34 prostaglandin mest brukte er 15-metylprostaglandin F2a, eller karboprost (Hemabat). Carboprost kan administreres intramyometrialt eller intramuskulært i en dose på 0,25 mg; denne dosen kan gjentas hvert 15. minutt for en total dose på 2 mg. Carboprost har vist seg å kontrollere blødning hos opptil 87 prosent av pasientene.35 i tilfeller der det ikke er effektivt, er chorioamnionitt eller andre risikofaktorer for blødning ofte tilstede.35 Overfølsomhet er den eneste absolutte kontraindikasjonen, men carboprost bør brukes med forsiktighet hos pasienter med astma eller hypertensjon. Bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast, diare, hypertensjon, hodepine, rødme og pyreksi.34

Misoprostol Er et annet prostaglandin som øker uterintonen og reduserer postpartumblødning.36 Misoprostol er effektiv i behandlingen av postpartumblødning, men bivirkninger kan begrense bruken.28,37 Det kan administreres sublinguelt, oralt, vaginalt og rektalt. Doser varierer fra 200 til 1000 mikrogram; DOSEN ANBEFALT AV FIGO er 1000 mikrogram administrert rektalt.28,37,38 Høyere toppnivåer og større doser er forbundet med flere bivirkninger, inkludert skjelving, pyreksi og diare.28,39 selv om misoprostol er mye brukt i behandling av postpartum blødning, er det ikke godkjent AV Us Food And Drug Administration for denne indikasjonen.

TRAUMER

Kuttskader og hematomer som følge av fødselstrauma kan forårsake betydelig blodtap som kan reduseres ved hemostase og rettidig reparasjon. Suturer bør plasseres hvis direkte trykk ikke stopper blødningen. Episiotomi øker blodtap og risikoen for anal sphincter tårer,11, 12, 40 og denne prosedyren bør unngås med mindre akutt levering er nødvendig og perineum antas å være en begrensende faktor.14

Hematomer kan presentere som smerte eller som en endring i vitale tegn som er uforholdsmessig til mengden blodtap. Små hematomer kan administreres med nøye observasjon.41 Pasienter med vedvarende tegn på volumtap til tross for væskeutskifting, samt de med store eller forstørrede hematomer, krever snitt og evakuering av blodproppen.41 det involverte området skal vannes og blødningskarene ligeres. Hos pasienter med diffus oser vil en lagdelt lukning bidra til å sikre hemostase og eliminere dødrom.

Livmorinversjon

Livmorinversjon er sjelden, og forekommer hos 0,05 prosent av fødsler.10 Aktiv forvaltning av den tredje fasen av arbeidskraft kan redusere forekomsten av livmor inversjon.42 Fundal implantasjon av placenta kan føre til inversjon; rollene til fundal trykk og unødig trekkraft er usikre.10 den inverterte livmoren vises vanligvis som en blåaktig grå masse som stikker ut fra skjeden. Vasovagal effekter produsere vitale tegn endringer uforholdsmessig til mengden av blødning kan være en ekstra anelse. Morkaken ofte er fortsatt festet, og det bør stå på plass før etter reduksjon.42 Hvert forsøk bør gjøres for å erstatte livmoren raskt. Johnson-metoden for reduksjon begynner med å gripe den fremspringende fundus-Figuren 3A29) med håndflaten og fingrene rettet mot bakre fornix (Figur 3B29). Livmoren returneres til posisjon ved å løfte den opp gjennom bekkenet og inn i magen (Figur 3C29).43 når livmoren er tilbakestilt, bør uterotoniske midler gis for å fremme uterintone og for å forhindre tilbakefall. Hvis innledende forsøk på å erstatte livmoren mislykkes eller en cervikal kontraksjonsring utvikler seg, kan administrering av magnesiumsulfat, terbutalin( Brethin), nitroglyserin eller generell anestesi tillate tilstrekkelig livmoravslapping for manipulering. Hvis disse metodene mislykkes, må livmoren bli erstattet kirurgisk.42

Livmor Ruptur

selv om sjelden i en unscarred livmor, klinisk signifikant livmor ruptur oppstår i 0,6 til 0,7 prosent av vaginal fødsel etter keisersnitt hos kvinner med en lav tverrgående eller ukjent livmor arr.44-46 risikoen øker betydelig med tidligere klassiske snitt eller livmoroperasjoner, og i mindre grad med kortere intervaller mellom svangerskap eller en historie med flere keisersnitt, spesielt hos kvinner uten tidligere vaginale fødsler.44-48 Sammenlignet med spontan arbeidskraft, induksjon eller augmentation øker frekvensen av livmor ruptur, mer så hvis prostaglandiner og oxytocin brukes sekvensielt. Imidlertid er forekomsten av brudd fortsatt lav (dvs.1 til 2,4 prosent).46,48 Misoprostol bør ikke brukes til cervikal modning eller induksjon ved forsøk på vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt.48

før levering er det primære tegn på livmorutbrudd føtal bradykardi.45 Takykardi Eller sen retardasjon kan også føre til livmorbrudd, som kan vaginal blødning, abdominal ømhet, maternell takykardi, sirkulasjonskollaps eller økende abdominal omkrets.47 Symptomatisk uterusruptur krever kirurgisk reparasjon av defekten eller hysterektomi. Når det oppdages i postpartumperioden, kan en liten asymptomatisk nedre livmorsegmentfeil eller blodløs dehiscens følges forventet.47

VEV

Klassiske tegn på placentaseparasjon inkluderer en liten sprut av blod med forlengelse av navlestrengen og en liten økning i livmoren i bekkenet. Placental levering kan oppnås ved Bruk Av Brandt-Andrews manøver, som innebærer å bruke fast trekkraft på navlestrengen med en hånd mens den andre gjelder suprapubisk mottrykk (Figur 429).49 gjennomsnittlig tid fra fødsel til utstøting av placenta er åtte til ni minutter.4 Lengre intervaller er forbundet med økt risiko for postpartumblødning, med priser dobling etter 10 minutter.4 Beholdt placenta (dvs. svikt i morkaken å levere innen 30 minutter etter fødselen) oppstår i mindre enn 3 prosent av vaginal leveranser.50 ett administrasjonsalternativ er å injisere navlestrengen med 20 mL av en løsning på 0,9 prosent saltvann og 20 enheter oksytocin. Dette reduserer behovet for manuell fjerning av morkaken sammenlignet med injeksjon av saltvann alene.51 alternativt kan leger gå direkte til manuell fjerning av morkaken ved hjelp av egnet analgesi. Hvis vevsplanet mellom livmorveggen og placenta ikke kan utvikles gjennom stump disseksjon med kanten av hanskehånden, bør invasiv placenta vurderes.

Invasiv placenta kan være livstruende.50 forekomsten har økt fra 0,003 prosent til 0,04 prosent av leveransene siden 1950 – tallet; denne økningen er sannsynligvis et resultat av økningen i keisersnittet.49 Klassifisering er basert på dybden av invasjonen og kan lett bli husket gjennom alliteration: placenta accreta fester seg til myometrium, placenta increta invaderer myometrium, og placenta percreta penetrerer myometrium til eller utenfor serosa.10 Risikofaktorer inkluderer avansert mors alder, høy paritet, tidligere invasiv placenta eller keisersnitt, og placenta previa (spesielt i kombinasjon med tidligere keisersnitt, økende til 67 prosent med fire eller flere).49 den vanligste behandlingen for invasiv placenta er hysterektomi.49 imidlertid er konservativ behandling (dvs.å la morkaken være på plass eller gi ukentlig oralt metotreksat52 til ⊠ humant koriongonadotropinnivå er 0) noen ganger vellykket.53 Kvinner som behandles for beholdt placenta må observeres for sen sekvele, inkludert infeksjon og sen postpartumblødning.52,53

TROMBIN

Koagulasjonsforstyrrelser, en sjelden årsak til blødning etter fødsel, er usannsynlig å reagere på tiltakene beskrevet ovenfor.10 de fleste koagulopatier identifiseres før levering, noe som muliggjør forhåndsplanlegging for å forhindre postpartumblødning. Disse forstyrrelsene inkluderer idiopatisk trombocytopenisk purpura, trombotisk trombocytopenisk purpura, von Willebrands sykdom og hemofili. Pasienter kan også utvikle HELLP (hemolyse, forhøyede leverenzymnivåer og lave blodplatenivåer) syndrom eller disseminert intravaskulær koagulasjon. Risikofaktorer for disseminert intravaskulær koagulasjon inkluderer alvorlig preeklampsi, fostervann emboli, sepsis, morkakeløsning, og langvarig oppbevaring av fosterets død.54,55 Abruption er forbundet med kokainbruk og hypertensive lidelser.54 Overdreven blødning kan tømme koagulasjonsfaktorer og føre til forbruk, noe som fremmer ytterligere blødning. Koagulasjonsdefekter bør mistenkes hos pasienter som ikke har respondert på de vanlige tiltakene for å behandle blødning etter fødsel, og hos de som ikke danner blodpropper eller oser fra punkteringssteder.

Evaluering bør omfatte blodplatetall og måling av protrombintid, partiell tromboplastintid, fibrinogennivå og fibrinsplittede produkter (dvs.d-dimer). Ledelsen består av å behandle den underliggende sykdomsprosessen, støtte intravaskulært volum, serielt evaluere koagulasjonsstatus og erstatte passende blodkomponenter. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56