har denne pasienten metanolforgiftning?
Descripton av problemet
Metanol er en svært giftig alkohol som finnes i en rekke kommersielle produkter, inkludert frostvæske, vindusvisker væske, noen racing bil brensel, maling tynnere, og hermetisert fast brensel for å holde maten varm. Det var 10 rapporterte dødsfall fra 1958 eksponering for metanol i 2009 (Figur 1). Den estimerte minste dødelige dosen for voksne er ca 15-30 ml. Det er også rapporter om pasienter som overlever inntak større enn 400 ml uten følgetilstander.
Figur 1.
Eksponeringer og dødsfall som er vesentlig flyttbare ved ekstrakorporale teknikker.
Tegn og symptomer
Figur 2 viser de viktige funnene i metanolforgiftning. De fleste av de kliniske effektene av metanolforgiftning skyldes akkumulering av format. Før det metaboliseres, er metanols viktigste effekt å forårsake depresjon i sentralnervesystemet. Dette er av kort varighet og følges av en latent periode. Den latente perioden, som varer 14 til 18 timer, skyldes tiden det tar for alkoholdehydrogenase å metabolisere metanol til format og for format å akkumulere. Den latente perioden vil bli forlenget med etanol samtidig inntak eller med fomepizolbehandling.
figur 2.
Kliniske effekter av metanolforgiftning.
den latente perioden etterfølges av en rekke systemiske funn som format akkumuleres. Prognosen for metanolforgiftning avhenger av effekten av formatakkumuleringen, og pasienter som opplever alvorlig acidose, anfall eller koma på grunn av formiatet, har økt dødelighet sammenlignet med pasienter uten disse tegnene ved presentasjon. Metabolsk acidose kan være alvorlig og en pH < 7.0 er funnet å være den sterkeste prediktoren for dødelighet. Pasienter med pH < 7,0 har 20 ganger dødeligheten sammenlignet med pasienter med pH > 7,0.Sentralnervesystemet (CNS) effekter i dette stadiet kan inkludere hodepine, sløvhet, kramper, delirium og koma. Obduksjonsstudier av pasienter som dør av metanolforgiftning viser at sentralnervesystemet er svært utsatt for den toksiske effekten av metanol. Patologiske endringer funnet ved obduksjon inkluderte cerebralt ødem, hjerneblødning og hemorragisk nekrose ble funnet hos et flertall av pasientene. Pasienter som opplever anfall eller koma har over 10 ganger dødeligheten som pasienter uten disse symptomene. Serummetanolnivåer har svært liten prognostisk verdi for enten permanente visuelle endringer eller død.
Det meste av den langsiktige sykelighet på grunn av metanolforgiftning er relatert til toksisk effekt på netthinnen og CNS. Disse patologiske endringene har en tendens til å vedvare lenge etter giftig inntak. Okulære funn kan være fremtredende og kan omfatte fotofobi, sentralskotom, synsfeltfeil, faste elever og vanskeligheter med lystilpasning. Pupillær dysfunksjon har også vist seg å være en sterk prediktor for dødelighet.
cns-effektene kan inkludere bilateral hemorragisk nekrose av putamen med blindhet, koma eller død. Plutselig død har oppstått på grunn av cerebralt ødem etter blødning, og en rekke forfattere har foreslått at heparin brukt i dialyse kan øke denne risikoen. Pasienter som overlever kan utvikle Et Parkinsonlignende syndrom eller en polyneuropati som en sen følge av forgiftningen, og disse konsekvensene av forgiftning vil trolig fortsette på lang sikt. Andre systemiske funn kan inkludere kvalme, oppkast, diaforese og magesmerter. Magesmerter kan skyldes pankreatitt.
Hvilke tester skal utføres?
laboratorieavvik
Fundoskopiske tegn kan inkludere hyperemi, diskødem og optisk atrofi. De okulære funnene skyldes den direkte cytotoksiske effekten av formiat på netthinnen
Aniongap
den mest fremtredende laboratorieavviken ved metanolforgiftning er en aniongapacidose. Acidosen skyldes akkumulering av formiat fra metabolismen av metanol og en økning i produksjonen av laktat (Se Figur 3). Som nevnt ovenfor antyder en alvorlig acidose (dvs. pH < 7.0) en sen presentasjon av et potensielt dødelig inntak og er den sterkeste prediktoren for dødelighet. En pasient som presenterer tidlig etter inntak eller senere etter samtidig inntak med etanol, kan ha liten eller ingen acidose som gjør diagnosen metanolforgiftning mye vanskeligere. De samme pasientene får mest nytte av alkoholdehydrogenasehemming, siden inntatt metanol fortsatt må metaboliseres for å formatere for å få sin toksiske effekt. Disse pasientene har en tendens til å ha en mye bedre prognose.
figur 3.
Metabolisme av metanol til dets giftige mellomprodukter.
Osmolar gap
Metanol produserer også et osmolært gap. Et serumnivå på 32 mg / dL øker den målte serumosmolariteten med 10 mOsm / kg, og serummetanolnivået kan estimeres ved å multiplisere osmolargapet med 3,2(Figur 4). Et høyt serummetanolnivå bør derfor føre til et gap mellom den beregnede serumosmolariteten og den målte osmolariteten ved frysepunktsdepresjon.
pasienter med metanolforgiftning kan imidlertid ha et normalt gap (< 10 mOsm / kg) hvis de presenterer sent etter inntak og metanolen er omdannet til format. Format bidrar ikke til osmolariteten i serum fordi den er balansert av natrium, som er inkludert i den beregnede osmolariteten. Av denne grunn bør osmolaritetsgapet brukes til å støtte diagnosen metanolforgiftning, men det er ikke følsomt nok til å utelukke forgiftning når det ikke er noe gap.
Figur 4.
Osmolar bidrag av ulike giftstoffer og narkotika.
hvordan skal pasienter med metanolforgiftning håndteres?
Diagnose
Estimering av serumnivåer i metanolforgiftning
som diskutert ovenfor vil alkoholene produsere et osmolært gap når de er til stede i serum i betydelige mengder. Selv om det er noen advarsler som skal noteres ved bruk, kan det osmolære gapet brukes til å estimere serumkonsentrasjonen av alkoholene. Hvis man husker at det osmolare gapet kan ha ganske lav spesifisitet og følsomhet for påvisning av alkoholforgiftning på grunn av variasjoner i det normale gapet i befolkningen generelt, kan det være nyttig som en rask måte å estimere serumnivåer av rusmiddelet. Det bør ikke brukes som eneste kriterier for å bestemme en behandlingsstrategi ved mulig forgiftning med en av alkoholene, men Det kan være nyttig når andre kliniske data støtter diagnosen Figur 4 beskriver bruken av osmolargapet for å estimere serumnivået av alkoholgiftstoffet. En økning i osmolargapet på 10 mOsm / L forventes å være forårsaket av en konsentrasjon av legemidlet som er oppført i tabellen. For eksempel, hvis metanol skulle forårsake en økning i osmolargapet på 10 mOsm / L, ville den forventede konsentrasjonen av metanol være 32 mg / dL. For å estimere konsentrasjonen av midlet oppført, multipliseres osmolargapet dividert med 10 med faktoren som er oppført i tabellen for den spesifikke alkoholen.
Det er viktig å huske at et lavt gap ikke alltid innebærer lav risiko for forgiftning. For det første vil gapet undervurdere serumnivåer hos noen mennesker som starter med lav serumosmolaritet. For det andre vil gapet falle når alkoholen metaboliseres, og i tilfelle av etylenglykol og metanol er metabolittene giftige, og derfor kan en pasient med lavt gap fortsatt ha en indikasjon på aggressiv terapi, inkludert dialyse.
akutt behandling
Støttende behandling
Støttende behandling formetanolforgiftning inkluderer luftveisbeskyttelse, sirkulasjonsstøtte, korrigering av metabolske abnormiteter og kontroll av anfall.Bikarbonat er indisert for pasienter med pH < 7.3. Bruken offolate har ikke blitt grundig studert hos mennesker, men har vist seg å øke metabolismen av formiat til karbondioksid og vann hos dyr. Det kan gis som en 50 mg intravenøs dose hver 4. time for 5doser deretter en gang daglig. Symptomatiske pasienter skal gis en dose av1 mg/kg folinsyre intravenøst.
Bikarbonatbehandling
bikarbonatbaserte intravenøse væsker bør gis til alle pasienter med acidose på grunn av metanolforgiftning, med mindre det foreligger kontraindikasjon for volumet. Bruk av bikarbonatbaserte væsker kan hjelpe pasienter på to måter. Ofte vil pasienter presentere med en viss grad av volumdeplesjon og volumutskifting vil bidra til å opprettholde nyrefunksjonen og tillate renal clearance av metanol og format. Bikarbonat er også indisert for pasienter med pH < 7.3 for å korrigere acidosen.
korreksjonen av acidosen vil redusere forholdet mellom maursyre og format. Myresyre har sannsynligvis større toksisk effekt på mitokondriell cytokrom oksidase enn format. Derfor, i acidose, bidrar det økte forholdet mellom maursyre og folat til fallet i serumets pH ved å fremme laktatproduksjon. I forhold til formiat har maursyre også en større toksisk effekt PÅ CNS og okulært vev på grunn av dets evne til å krysse cellemembranen. Noen få studier har sett en sammenheng mellom forbedring i okulær og CNS toksisitet og korreksjon av acidose i metanolforgiftning.
Behandling
Etanol
Etanol har blitt brukt som en hemmer av alkoholdehydrogenase i metanolforgiftning i 50 år, men har ikke blitt godkjent AV FDA. Standard startdose av etanol er 0,6 g / kg etterfulgt av en konstant infusjon for å holde blodetanolnivået mellom 100 og 200 mg/dl. Gjennomsnittlig vedlikeholdsdose av etanol er 100 mg / kg / time, men er betydelig høyere for alkoholikere og må også økes mens pasienten er på dialyse. Blodetanolnivåer bør kontrolleres hver 1-2 timer til en steady state er nådd og deretter hver 2 til 4 timer (Figur 6). De potensielle negative effektene av etanol inkluderer sentralnervesystemet depresjon, hypoglykemi, respirasjonsdepresjon og aspirasjon.
figur 5.
Indikasjoner for fomepizol eller etanolbehandling i metanol eller etylenglykolforgiftning.
Figure 6.
Ethanol dosing in methanol and ethylene glycol intoxication.
Fomepizole
Fomepizole should be given at a loading dose of 15 mg/kg followed by 10 mg/kg every 12 hours for 48 hours. After 48 hours, the dose should be increased to 15 mg/kg every 12 hours. Fomepizol bør fortsette til serummetanolnivået er < 20 mg/dl, og pasienten er asymptomatisk med normal serum pH. Fomepizol fjernes med dialyse og må derfor doseres hver 4. time under dialyse (Figur 7).
Konklusjoner
figur 7.
fomepizol dosering i metanol og etylenglykol rus.
Inhibering av alkoholdehydrogenase-etanol og fomepizol
hovedmålet medbehandling av metanolforgiftning er å begrense akkumuleringen avformatformatbehandling. Dette oppnås ved å hemme alkoholdehydrogenase medenten etanol eller fomepizol. Begge har vist seg å saktemetabolisme av metanol til format. En av disse to motgiftene bør værebrukes så snart som mulig for å forhindre produksjon av format.Indikasjoner for bruk av enten etanol eller fomepizol inkluderer et serumnivå > 20 mg / dL, et høyt osmolært gap etter inntak av metanol eller ahøy indeks for mistanke om metanolforgiftning hos en kritisk syk pasient(Figur 5).
dosen av begge hemmere av alkoholdehydrogenase må økes under dialyse.Fomepizol kan være den foretrukne motgift i metanolforgiftning fordi nivåene ikke trenger å følges, det har færre bivirkninger, forårsaker ikke ytterligere sedasjon og det har et mye enklere doseringsskjema både med og uten samtidig dialyse. Til slutt, på grunn av den lave bivirkningsprofilen, kan noen pasienter behandlet med fomepizol ikke trenge observasjon i en intensivavdeling hvis de ellers er stabile uten signifikant acidose. Andre studier har funnet en økning i kostnadene ved bruk av fomepizol og anbefaler bruk av etanol når det er mulig. Med enten antidot bør behandlingen fortsette til metanolnivået er uoppdagelig, eller begge symptomer og acidose løser seg og nivået er < 20 mg/dL.
Hemodialyse
Metanol som resten av alkoholene, (f. eks. etylalkohol, etylenglykol og isopropylalkohol) har alle legemiddelegenskaper som muliggjør rask fjerning med hemodialyse. De har alle lav molekylvekt, er hydrofile, har liten Vd og raskt likevekt med det intravaskulære rommet. Legemiddelegenskapene til disse forbindelsene er oppført i Figur 8. Etanol toksisitet vanligvis ikke krever hemodialyse fordi de fleste pasienter vil komme seg med støttetiltak alene.
figur 8.
Egenskaper for legemidler og toksiner som kan fjernes med ekstrakorporeal terapi.
Estimering av dialysetid
som alle alkoholene har metanol en liten Vd og rask likevekt med det vaskulære rommet.
eliminering av alle alkoholene vil følge formelen for første ordens kinetikk:
C1/C0 = e-kt/V
hvis vi bestemmer en endelig konsentrasjon C1 som vi vil oppnå, kan vi løse for tiden som kreves for dialyse for å oppnå denne endelige konsentrasjonen:
t (min) = – ln (C1 / C0) x Vd(L)/k (l/min)
Som et eksempel, hvis en 100 kg mann har et metanolinntak med et nivå på 80 mg/dl, og vi ønsker å utføre dialyse med en membran Som Kan Levere En K = 0,3 l/Min til hans nivå er mindre enn 20 mg/dl, så
t = – ln ( 20/80) 60 l / 0.3 L / min = 277 min = 4 timer 37 min
det er viktig å merke seg at denne estimeringen ikke tar hensyn til endogen clearance av alkoholen og derfor vil overvurdere tiden som trengs hvis pasienten har signifikant renal clearance.
Indikasjoner
Hemodialyse vil fjerne både metanol og maursyre effektivt og vil bidra til å korrigere acidosen sett i metanolforgiftning. Det bør vurderes hos enhver pasient med alvorlig acidose eller andre refraktære metabolske forstyrrelser, høye formiat nivåer, anfall, synsforandringer, funduskopiske abnormiteter eller mentale statusendringer (Figur 9). Den tradisjonelle indikasjonen for dialyse var et metanolnivå > 50 mg / dL. Men med tilgjengeligheten av fomepizol, en mindre giftig motgift sammenlignet med etanol, og siden serummetanolnivået ikke har vært knyttet til permanente visuelle endringer eller død, har noen forfattere hevdet at et høyt metanolnivå alene ikke lenger er en indikasjon på dialyse dersom ingen annen indikasjon på dialyse er tilstede. Tilbakeholdelse av dialyse hos pasienter med høyt metanolnivå bør kun vurderes dersom alle følgende betingelser er oppfylt:
Figur 9.
Indikasjoner for dialyse hos pasienter med etylenglykolforgiftning.
Hemodialyse kan hindre vedlikehold av tilstrekkelige etanolnivåer og en rekke forfattere har beskrevet bruken av etanolberigede dialysatløsninger. Hemodialyse bør fortsette til serummetanolnivået er uoppdagelig eller pasienten har en normal serum-pH og et nivå < 20 mg/dL. Hvis en rask metode for å bestemme metanolnivået ikke er tilgjengelig, kan det osmolære gapet brukes som et surrogatnivå, og i så fall bør dialyse utføres til gapet faller til normalt.
i tilfeller med svært høye metanolnivåer behandlet med høyeffektiv dialyse, kan det være en liten rebound (< 20 mg / dL). Av denne grunn bør alkoholdehydrogenasehemmeren fortsette i noen timer etter avslutning av dialyse, og metanolnivået bør kontrolleres på nytt. Se estimere dialysetid for alkoholforgiftning ovenfor for et eksempel på hvordan du omtrentlig nødvendig dialysetid.
1. Pasienten får fomepizol.
2. Pasienten er klinisk stabil, våken og våken.
3. Pasienten har normal nyrefunksjon.
4. Serumbikarbonat-og aniongapet er normalt.
5. Det er ingen tegn på endeorganskade som visuelle eller fundiskopiske endringer.
Pasienter med høyt metanolnivå som ikke behandles med dialyse, bør overvåkes nøye for utvikling av acidose eller synendringer som vil indikere behovet for akutt dialyse.
Detaljer om dialyse resept
Clearance konstanter med høy effektivitet membraner har vært så høy som 250 ml / min for både formiat og metanol. Dosen av både etanol og fomepizol må økes under hemodialyse.
Komplikasjoner
Det er et par viktige mulige komplikasjoner av hemodialyse i metanolforgiftning. Den mest drastiske komplikasjonen er hjerneblødning. Denne risikoen kan skyldes kombinasjonen av bilateral cerebral iskemi av basalgangliene som kan oppstå ved formiat toksisitet og bruk av heparin under dialyse. Det er ikke klart om unngåelse av heparin under dialyse vil redusere risikoen for hjerneblødning, men forsiktighet er berettiget ved bruk av heparin ved metanolforgiftning.
Hypofosfatemi Er en ganske vanlig komplikasjon av langvarig hemodialyse for metanolforgiftning. Fosfat kan gis perifert eller et fosfatberiget dialysat kan brukes. Som nevnt ovenfor kan hemodialyse føre til utilstrekkelig alkoholdehydrogenaseinhibitornivå dersom dosen av motgift ikke økes under behandlingen.
hva er bevisene?
Abramson, S, Singh, AK. «Behandling av alkoholforgiftning: etylenglykol, metanol og isopropanol». . vol. 9. 2000. s.695-701.
Kraut, JA, Kurtz, I. «Giftige alkoholinntak: kliniske egenskaper, diagnose og ledelse». . vol. 3. 2008. s. 208-225.
Lynd, Ld, Richardson, KJ, Purssell, RA, Abu-Laban, Rb, Brubacher, JR, Lepik, KJ, Sivilotti, ML. «En evaluering av osmolgapet som en screeningstest for giftig alkoholforgiftning». . vol. 8. 2008. sp. 5
Hunderi, OH, Hovda, KE, Jacobsen, D. «bruk av osmolalgapet for å veilede start og varighet av dialyse ved metanolforgiftning». . vol. 40. 2006. s. 70-74.
Singh, A, Samson, R, Girdha, A. «Portrett av en metanol-beruset hjerne». . vol. 124. 2011. s. 125-127.
Barceloux, Dg, Bond, GR, Krenzelok, EP, Cooper, H, Vale, JA. «American Academy Of Clinical Toxicology Ad Hoc-Komiteen For Behandlingsretningslinjer For Metanol, P: American Academy Of Clinical Toxicology praksis retningslinjer for behandling av metanol forgiftning». . vol. 40. 2002. s.415-446.
Brent, J. «Fomepizol for etylenglykol og metanolforgiftning». Tidsskrift For Rettsvitenskap. vol. 360 . 2009. s. 2216-2223.
Bronstein, Ac, Spyker, Da, Cantilena, Lr, Grønn, J, Rumack, BH, Hørt, SE. «2009 Årsrapport Fra American Association Of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS)». Clin Toxicol (Phila). vol. 45. 2009. s.815-917. Paasma, R, Hovda, Ke, Hassanian-Moghaddam, H, Brahmi, N, Afshari, R, Sandvik, L, Jacobsen, D. «Risikofaktorer knyttet til dårlig utfall etter metanolforgiftning og forholdet mellom utfall og motgift–en multisenterstudie». Klinisk Toksikologi: Det Offisielle Tidsskriftet Til American Academy of Clinical Toxicology & European Association Of Poisons Centres& Kliniske Toksikologer. vol. 50. 2012. s.823-31. En nyere gjennomgang av tilfeller med alvorlig metanolforgiftning som undersøkte risikofaktorene for dårlig utfall. Det støttes tidligere studier at en lav serum pH forblir markøren med den sterkeste korrelasjonen med sykelighet og dødelighet.